施工单位施工安全资料用表

1、 附录C表 ?天津市建设工程施工平安资料管理规程? 施工单位施工平安资料用表 津建安-施-1 人员登记表 工程名称: 施工单位分包/租赁单位： 编号： 序号 姓名 性别 身份证号 岗位/工种 证件编号 发证机关 有效日期 年审情况 填表人： 年 月 日 津建安-施-2 证书复印件登记表 序号 所属单位 工程部名称 岗位/工种 序号 所属单位 工程部名称 岗位/工种 填表人： 年 月 日 津建安-施-3 平安技术交底表 施工企业： 编号： 工程名称 工 种 施工部位 交底时间 交底内容： 被交底人： 交底人： 平安员： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 津建安-施-4 平安生产责任制考核表 施

2、工企业： 工程名称： 被考核人 性别 年龄 职称 职务 职责范围 责任制考核内容 应得分 责任制考核情况 实得分 考核结果 考核人签字： 考核单位盖章： 考核日期： 年 月 日 津建安-施-5 平安员工作日志 年 月 日 工程名称 单位工程 施工单位 工程部位 天气情况 安 全 检 查 记 录 1.检查情况： 2.提出书面整改通知情况开具隐患通知单号： 3、其它 平安员： 津建安-施-6 负责人带班记录表 施工单位： 工程名称： 编号： 日 期 时间 姓名 职务 施工部位 平安生产情况 发现问题及处置情况 注：施工单位负责人带班检查、工程负责人带班生产以及在重大风险点位施工时填写此表。 津建安

3、-施-7 平安检查记录表 编号： 工程名程 检查时间 部位 施工单位 检查负责人 检查人员 检查情况： 检查负责人： 年 月 日 整改要求： 整改负责人： 年 月 日 复查意见： 检查负责人： 年 月 日 津建安-施-8 施工作业班前平安隐患排查表 编号： 工程名称 施工单位 标段名称 专业名称 序号 部位名称 排查情况 处置情况 排查人员签字： 年 月 日 时 分 说明：专业名称填写平安防护、临时用电、脚手架、模板支撑体系；部位名称分别为：平安防护填写栋号及楼层号，临时用电填写闸箱编号，脚手架填写栋号前檐、后檐、xx山墙；模板支撑体系填写栋号及楼层编号。 津建安-施-9 工程平安生产自评汇总

4、表 工程名称： 自评时间 年月 月自评得分 项 目 名 称 及 分 值 平安管理 文明施工 脚手架 基坑工程 模板支架 高处作业 施工用电 物料提升机与施工升降机 塔式起重机与起重吊装 施工机具 总分值100分 总分值10分 总分值15分 总分值10分 总分值10分 总分值10分 总分值10分 总分值10分 总分值10分 总分值10分 总分值5分 合计 工程平安生产标准化自评得分 合计/自评次数 工程经理签字 总监理工程师签字 工程平安生产标准化自评成员签字： 津建安-施-10 隐患整改通知单 编号： 工程名称 受检单位 检查日期 工程部位 检查单位部门 检查形式 检查负责人 参加检查人员 隐

5、患内容： 整改负责人签字： 年 月 日 整改负责人： 检查负责人： 年 月 日 年 月 日 津建安-施-11 隐患整改反应表 工程名称 施工单位 存在问题项数 施工部位 整改负责人 完成时间 整改措施及结果： 整改负责人： 年 月 日 复 查 意 见 复 查 人： 年 月 日 津建安-施-12 培训教育记录表1 施工单位： 编号： 培训部门 工程负责人 教育类别 培训日期/课时 / 培训地点 主讲人 受教育单位 受教育人数 培训内容： 填表人： 年 月 日 津建安-施-12 培训教育记录表2 施工单位： 编号： 工程部名称 受教育单位部门 培训教育内容 教育日期 序号 姓 名 性别 身份证号

6、岗位/工种 考核结果 培训人员签名 津建安-施-13 三级平安教育汇总表 施工单位： 编号： 工程部名称 受教育单位部门 序号 姓 名 性别 年龄 岗位/工种 培训教育记录表2表号 公司 工程 班组 津建安-施-14 平安例会记录 施工单位： 工程名称： 编号： 会议时间 会议地点 会议内容 参加人数 会议范围 主 持 人 会 议 记 录 参会人员签字： 记录人：××× 注：参会人员较多，可附签到表。 津建安-施-15 平安生产费用台账 工程名称: 施工单位分包/租赁单位： 编号： 序号 费用名称 数量 金额元 日期 备注 合 计 津建安-施-16 应急预案演练记

7、录表 编号： 预案名称 演练地点 组织部门 总指挥 演练时间 参加部门及人员 配合单位 演练类别 实际演练 桌面演练 提问讨论演练 其他 演练设备及器材 演练内容及过程描述： 演练过程中特殊情况处理： 演练记录图片资料： 记录人： 负责人： 年 月 日 津建安-施-17 应急预案演练评价表 编号： 预案名称 演练地点 组织部门 总指挥 演练时间 评价地点 评价日期 参评人员 演 练 效 果 评 价 人员到位情况 物资设备到位情况 协调组织情况 实战效果评价 预案适宜性、充分性评价 存在问题： 改良措施： 批准意见： 批准单位：盖章 批准人： 年 月 日 津建安施-18 文明施工检查记录表 编号

8、： 工程名称 施工单位 检查人 检查时间 序号 工程 检查内容 检查结果 备注 1 场区划分 施工区、办公区、生活区分开设置，并保持平安距离 施工区材料堆放、加工区划清楚确 2 围挡及大门 围挡材料巩固、整洁、美观，高度符合要求； 出入口大门符合规定，设置警卫室， 有企业名称或标识，按要求设置五图一牌 设置车辆清洗设施 3 材料堆放 现场清洁，码放整齐，分区标示； 砂石、渣土、垃圾等进行苫盖，砂石等流散材料砌隔挡墙 4 施工道和场地 施工现场道路畅通，有循环道； 场地平整无积水，设置排水设施； 各类罩棚设施及库房整齐划一； 各加工区未挂警标志 各加工区警示标志齐全、清晰。 5 办公区、生活区

9、办公区、生活区地面硬化或硬铺装； 场外生活区封闭，物业化管理。 宿舍搭设符合标准要求，通风良好，设施齐全，卫生整洁； 厕所搭设符合规定，定时清洗，清洁干净 淋浴室搭设符合规定 制定应急预案，配备急救人员， 有急救设施，设置保健医疗箱。 公共饮水设施卫生清洁，有消毒设施 有治安防范措施 6 食堂 食堂有餐饮效劳许可证，炊事人员有健康证、着工作服； 食堂搭设符合要求，卫生干净，无蚊虫害； 生熟分开，餐具器皿清洗消毒 7 社区效劳 夜间施工办理施工许可审批手续； 现场严禁燃烧各类废弃物； 应采取防粉尘、防噪音、防光污染措施 建立施工不扰民措施 8 其他 检查负责人： 年 月 日 津建安-施-19 群

10、众来访登记表 编号: 访人姓名 性别 民族 来访日期 工作单位 联系 邮政编码 来访人数 随访人姓名 反映问题和诉求 办理结果 接访人： 接访时间： 年 月 日 津建安-施-20 超过一定规模的危险性较大分局部项工程清单 建设单位公章： 编号： 工程名称 施工总承包单位 总建筑面积 坐落地点 建筑类型 开、竣工日期 危险性较大的分局部项工程 序号 危险性较大的分局部项工程 作业时段 施工工艺 工程经理签字： 总承包单位技术负责人签字： 总承包单位法定代表人签字并盖公章： 填表人： 注：本表由施工单位填写，报建设单位、监理单位各一份，建设单位加盖公章报监督部门存档备案。 津建安-施-21 重大风

11、险点位自检表 编号： 工程名称 重大风险点位 施工单位 监理单位 序号 检查工程 检查情况 结论 1 专项施工方案编制、审批、专家论证情况； 2 检测、监测情况； 3 施工监理交底情况 4 应急预案和救援物资储藏情况 5 平安防护和平安警示标志情况及重大风险部位公示牌情况 6 周边环境现状评估及保护情况 7 施工机械使用前验收情况 8 视频监控情况 9 领导带班、工程管理人员和劳动力组织等情况 10 其他情况 备注： 施工单位技术负责人签字： 年 月 日 注：本表由施工单位填报，作为施工单位申请施工验收复检表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。 津建安-施-22 重大风险点位复检申请

12、表 编号： 工程名称 重大风险点位 监理单位 根据?天津市建设工程重大风险点位施工条件验收方法?规定，我单位已完成了 施工前条件验收自检工作，检查合格，方案于 年 月 日实施，请予组织复检。 该重大风险点位施工条件验收的具体内容详见?重大风险点位自检表?。 施工单位： 技术负责人签字： 申请日期： 注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。 津建安-施-23 易燃易爆危险品及消防器材、设备登记表 施工单位： 工程名称： 编号： 序号 物品名称 数量 存放地点 入库时间 出库时间 备注 填表人： 日期： 年 月 日 津建安施-24 产品验收表 编号： 生产经销单位 产品类别

13、经销负责人 产品型号 证书及编号 进场时间 进货数量 实物状况及使用部位： 验收结论： 备注： 验收负责人： 年 月 日 津建安-施-25 动火作业申请表 施工单位： 工程名称： 编号： 作业班组 作业人 监护人 动火时间 灭火器材数量 作业部位及简图 作业性质 防护措施 监护人： 年 月 日 审批意见 工程负责人： 消防平安负责人： 年 月 日 津建安施-26 动火作业监护任务书 填表单位盖章： 编号： 工地名称 作业内容 作业时间 施工单位 监护人 由你负责 施工作业全过程的平安监护，发现隐患及时纠正，出现重大隐患应采取紧急措施并立即报告。 委派人： 年 月 日 监护人： 年 月 日 注：

14、动火作业填写为?动火作业监护任务书? 津建安-施-27 扣件式钢管脚手架验收表 编号： 工程名称 施工单位 架体用途 架体全高 验收日期 架体总长度 架体荷载 分段验收高度 施工负责人 验收人员 序号 验收工程 验收内容及要求 验收结果 1 搭拆相关技术资料 专项施工方案应经审核审批，超过一定规模的有专家论证； 专项施工方案中的设计、详图、平安措施应与实际相符； 架体搭拆平安技术交底应符合方案及实际要求。 2 立杆根底 立杆根底应按方案及设计要求进行平整、夯实； 立杆根底外侧应采取有效排水措施； 立杆底部底座、垫板应符合标准要求； 立杆底端扫地杆的设置应符合标准要求。 3 架体拉结 架体与建筑

15、结构拉结形式应与方案要求相符； 架体应从第一步纵向水平杆处开始设置连墙件； 架体高度24m以上时，必须使用刚性连墙件。 4 杆件间距与剪刀撑 立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距应符合设计和标准要求； 纵向剪刀撑、横向剪刀撑的设置应符合标准要求； 剪刀撑杆件的接长、剪刀撑斜杆与架体杆件的固定应符合标准要求。 5 脚手板与防护栏杆 脚手板材质、规格应符合标准要求，铺板应严密、牢靠； 架体外侧应采用密目式平安网封闭，网间连接应严密； 作业层应按标准要求设置防护栏杆； 作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板。 6 横向水平杆设置 横向水平杆应设置在纵向水平杆与立杆相交的主节点处，两端应与纵向水平杆

16、固定； 作业层应按铺设脚手板的需要增加设置横向水平杆； 单排脚手架横向水平杆插入墙内不应小于180mm。 7 杆件连接 纵向水平杆杆件宜采用对接，假设采用搭接，其搭接长度不应小于1m，且固定应符合标准要求； 立杆除顶层顶步外，不得采用搭接； 杆件对接扣件应交错布置，并符合标准要求； 扣件紧固力矩不应小于40N·m，且不应大于65N·m。 8 层间防护 作业层脚手板下应采用平安平网兜底，以下每隔10m应采用平安平网封闭；作业层里排架体与建筑物之间应采用脚手板或平安平网封闭。 9 构配件 材质 钢管直径、壁厚、材质应符合标准要求； 钢管弯曲、变形、锈蚀应在标准允许范围内； 扣件

17、应进行复试且技术性能符合标准要求。 10 通道 供作业人员上下的通道宽度、坡度应符标准要求； 转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合标准要求。 11 其他 其他需要验收的内容 验收签字 验收结论 搭设负责人： 使用负责人： 工程平安负责人： 工程负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 津建安-施-28 门式钢管脚手架验收表 编号： 工程名称 施工单位 架体用途 架体全高 验收日期 架体总长度 架体荷载 分段验收高度 施工负责人 验收人员 序号 验收工程 验收内容及要求 验收结果 1 架体搭拆相关技术资料 专项施工方案应经过审核审批； 专项施工方案中的设计、

18、详图、平安措施应与实际相符； 架体搭拆平安技术交底应符合方案及实际要求。 2 立杆根底 立杆根底应按方案及设计要求进行平整、夯实； 立杆根底外侧应采取有效排水措施； 立杆底部底座、垫板应符合标准要求； 立杆底端扫地杆的设置应符合标准要求。 3 架体稳定 架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符； 架体剪刀撑斜杆与地面夹角应在45°60°之间，应采用旋转扣件与立杆固定，剪刀撑设置应符合标准要求； 门架立杆的垂直偏差应符合标准要求； 交叉支撑的设置应符合标准要求。 4 杆件锁臂 架体杆件、锁臂应按标准要求进行组装； 应按标准要求设置纵向水平加固杆； 架体使用的扣件规格应与连接杆件

19、相匹配。 5 脚手板 脚手板材质、规格应符合标准要求； 脚手板应铺设严密、平整、牢固； 挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。 6 架体防护 作业层应按标准要求设置防护栏杆； 作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板； 架体外侧应采用密目式平安网进行封闭，网间连接应严密； 架体作业层脚手板下应采用平安平网兜底，以下每隔10m应采用平安平网封闭。 7 构配件 材质 门架不应有严重的弯曲、锈蚀和开焊； 门架及构配件的规格、型号、材质应符合标准要求。 8 荷载 架体上的施工荷载应符合设计和标准要求； 施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。 9 通道 供作业人员上下的

20、通道宽度、坡度应符标准要求； 转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合标准要求。 10 其他 验收签字 验收结论 搭设负责人： 使用负责人： 工程平安负责人： 工程负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 津建安-施-29 碗扣式钢管脚手架验收表 编号： 工程名称 施工单位 架体用途 架体全高 验收日期 架体总长度 架体荷载 分段验收高度 施工负责人 验收人员 序号 验收工程 验收内容及要求 验收结果 1 架体搭拆 相关技术 资料 专项施工方案应经过审核审批； 专项施工方案中的设计、详图、平安措施应与实际相符； 架体搭拆平安技术交底应符合方案及实际要求。 2

21、立杆根底 立杆根底应按方案及设计要求进行平整、夯实； 立杆根底外侧应采取有效排水措施； 立杆底部底座、垫板应符合标准要求； 立杆底端扫地杆的设置应符合标准要求。 3 架体稳定 架体与建筑结构拉结应符合标准要求，并应从架体底层第一步纵向水平杆处开始设置连墙件，当该处设置有困难时应采取其它可靠措施固定； 架体拉结点应牢固可靠； 连墙件应采用刚性杆件； 架体竖向应沿高度方向连续设置专用斜杆或八字撑； 专用斜杆两端应固定在纵横向水平杆的碗扣节点处； 专用斜杆或八字型斜撑的设置角度应符合标准要求。 4 杆件锁件 架体立杆间距、水平杆步距应符合设计和标准要求； 应按专项施工方案设计的步距在立杆连接碗扣节点

22、处设置纵、横向水平杆； 当架体搭设高度超过24 m时，顶部24m以下的连墙件层应设置水平斜杆，并应符合标准要求； 架体组装及碗扣紧固应符合标准要求。 5 脚手板 脚手板材质、规格应符合标准要求； 脚手板应铺设严密、平整、牢固； 挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。 6 架体防护 架体外侧应采用密目式平安网进行封闭，网间连接应严密； 作业层应按标准要求设置防护栏杆； 作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板； 作业层脚手板下应采用平安平网兜底，以下每隔10m应采用平安平网封闭。 7 构配件 材质 架体构配件的规格、型号、材质应符合标准要求； 钢管不应有严重的弯曲、

23、变形、锈蚀。 8 荷载 架体上的施工荷载应符合设计和标准要求； 施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。 9 通道 供作业人员上下的通道宽度、坡度应符标准要求； 转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合标准要求。 10 其他 其他需要验收的内容 验收签字 验收结论 搭设负责人： 使用负责人： 工程平安负责人： 工程负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 津建安-施-30 承插型盘扣式钢管脚手架验收表 编号： 工程名称 施工单位 架体用途 架体全高 验收日期 架体总长度 架体荷载 分段验收高度 施工负责人 验收人员 序号 验收工程 验收内容及要求 验收结果

24、1 相关技术 资料 专项施工方案应经过审核审批； 专项施工方案中的设计、详图、平安措施应与实际相符； 架体搭拆平安技术交底应符合方案及实际要求。 2 立杆根底 立杆根底应按方案及设计要求进行平整、夯实； 立杆根底外侧应采取有效排水措施； 立杆底部底座、垫板应符合标准要求； 立杆底端扫地杆的设置应符合标准要求。 3 架体稳定 架体与建筑结构拉结应符合标准要求，并应从架体底层第一步水平杆处开始设置连墙件，当该处设置有困难时应采取其它可靠措施固定； 架体拉结点应牢固可靠；连墙件应采用刚性杆件； 架体竖向斜杆、剪刀撑的设置应符合标准要求； 竖向斜杆的两端应固定在纵、横向水平杆与立杆汇交的盘扣节点处；

25、斜杆及剪刀撑应沿脚手架高度连续设置，角度应符合标准要求。 4 杆件设置 架体立杆间距、水平杆步距应符合设计和标准要求； 应按专项施工方案设计的步距在立杆连接插盘处设置纵、横向水平杆； 当双排脚手架的水平杆层未设挂扣式钢脚手板时，应按标准要求设置水平斜杆。 5 脚手板 脚手板材质、规格应符合标准要求； 脚手板应铺设严密、平整、牢固； 挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。 6 架体防护 架体外侧应采用密目式平安网进行封闭，网间连接应严密； 作业层应按标准要求设置防护栏杆； 作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板； 作业层脚手板下应采用平安平网兜底，以下每隔10m应

26、采用平安平网封闭。 7 杆件连接 水平杆扣接头与立杆连接盘的插销应击紧至所需插入深度的标志刻度；牢固紧密。 立杆的接长位置应符合标准要求； 剪刀撑的接长应符合标准要求。 8 构配件 架体构配件的规格、型号、材质应符合标准要求； 钢管不应有严重的弯曲、变形、锈蚀。 9 通道 供作业人员上下的通道宽度、坡度应符标准要求； 转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合标准要求。 10 其他 验收签字 验收结论 搭设负责人： 使用负责人： 工程平安负责人： 工程负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 津建安-施-31 满堂脚手架验收表 编号： 工程名称 施工单位 架体用

27、途 架体全高 验收日期 架体总长度 架体荷载 分段验收高度 施工负责人 验收人员 序号 验收工程 验收内容及要求 验收结果 1 架体搭拆 相关技术 资料 专项施工方案应经过审核审批； 专项施工方案中的设计、详图、平安措施应与实际相符； 架体搭拆平安技术交底应符合方案及实际要求。 2 立杆根底 立杆根底应按方案及设计要求进行平整、夯实； 立杆根底外侧应采取有效排水措施； 立杆底部底座、垫板应符合标准要求； 立杆底端扫地杆的设置应符合标准要求。 3 架体稳定 架体四周与中部应按标准要求设置竖向剪刀撑或专用斜杆； 架体应按标准要求设置水平剪刀撑或水平斜杆； 当架体高宽比大于标准规定时，应按标准要求与

28、建筑结构拉结或采取增加架体宽度、设置钢丝绳张拉固定等稳定措施。 4 杆件锁件 架体立杆件间距，水平杆步距应符合设计和标准要求； 杆件的接长应符合标准要求； 架体搭设应牢固，杆件节点应按标准要求进行紧固。 5 脚手板 作业层脚手板应满铺，铺稳、铺牢； 脚手板的材质、规格应符合标准要求； 挂扣式钢脚手板的挂扣应完全挂扣在水平杆上，挂钩处应处于锁住状态。 6 架体防护 作业层应按标准要求设置防护栏杆； 作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板； 作业层脚手板下应采用平安平网兜底，以下每隔10m应采用平安平网封闭。 7 构配件 材质 架体构配件的规格、型号、材质应符合标准要求； 杆件的弯曲、变形和

29、锈蚀应在标准允许范围内。 8 荷载 架体上的施工荷载应符合设计和标准要求； 施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。 9 通道 供作业人员上下的通道宽度、坡度应符标准要求； 转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合标准要求。 10 其他 其他需要验收的内容 验收签字 验收结论 搭设负责人： 使用负责人： 工程平安负责人： 工程负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 津建安-施-32 悬挑式脚手架验收表 编号： 工程名称 施工单位 架体用途 架体全高 验收日期 架体总长度 架体荷载 分段验收高度 施工负责人 验收人员 序号 验收工程 验收内容及要求 验收结果

30、 1 架体搭拆 相关技术 资料 专项施工方案应经过审核审批，架体高度20m及以上； 专项施工方案中的设计、详图、平安措施应与实际相符； 架体搭拆平安技术交底应符合方案及实际要求。 2 悬挑钢梁 钢梁截面尺寸应经设计计算确定，且截面型式应符合设计和标准要求； 钢梁锚固端长度不应小于悬挑长度的1.25倍； 钢梁锚固处结构强度、锚固措施应符合设计和标准要求； 钢梁外端应设置钢丝绳或钢拉杆与上层建筑结构拉结； 钢梁间距应按悬挑架体立杆纵距设置。 3 架体稳定 立杆底部应与钢梁连接柱固定； 承插式立杆接长应采用螺栓或销钉固定； 纵横向扫地杆的设置应符合标准要求； 剪刀撑应沿悬挑架体高度连续设置，角度应为

31、45°60°； 架体应按规定设置横向斜撑； 架体应采用刚性连墙件与建筑结构拉结，设置的位置、数量应符合设计和标准要求。 4 脚手板 脚手板材质、规格应符合标准要求； 脚手板铺设应严密、牢固，探出横向水平杆长度不应大于150mm。 5 荷载 架体上施工荷载应均匀，并不应超过设计和标准要求。 6 杆件间距 立杆纵、横向间距、纵向水平杆步距应符合设计和标准要求； 作业层应按脚手板铺设的需要增加横向水平杆。 7 架体防护 作业层应按标准要求设置防护栏杆； 作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板； 架体外侧应采用密目式平安网封闭，网间连接应严密。 8 层间防护 架体作业层脚手板

32、下应采用平安平网兜底，以下每隔10m应采用平安平网封闭； 作业层里排架体与建筑物之间应采用脚手板或平安平网封闭； 架体底层沿建筑结构边缘在悬挑钢梁与悬挑钢梁之间应采取措施封闭； 架体底层应进行封闭。 9 构配件 材质 型钢、钢管、构配件规格材质应符合标准要求； 型钢、钢管弯曲、变形、锈蚀应在标准允许范围内。 10 其他 其他需要验收的内容 验收签字 验收结论 搭设负责人： 使用负责人： 工程平安负责人： 工程负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 津建安-施-33 悬挑式物料钢平台验收表 编号： 工程名称 施工单位 平台用途 验收日期 平台尺寸 平台全高 平台荷载 施工负责人

33、 验收人员 序号 验收工程 验收内容及要求 验收结果 1 平台搭拆 相关技术 资料 专项施工方案应经过审核审批； 专项施工方案中的设计、详图、平安措施应与实际相符； 悬挑式物料钢平台搭拆平安技术交底应符合方案及实际要求。 2 平台组装 悬挑式物料钢平台应按专项施工方案和标准要求进行组装，各构件连接焊接、作业面铺板应牢固可靠。 悬挑式物料钢平台的下部支撑系统或上部拉结点，应设置在建筑结构上； 斜拉杆或钢丝绳应按标准要求在平台两侧各设置前后两道。 3 防护设施 悬挑式物料钢平台两侧应设置防护栏杆； 防护栏杆的构造、强度、高度应符合标准要求； 钢平台台面、钢平台与建筑结构间铺板应严密、牢固。 4 平

34、安标识 应在平台明显处设置荷载限定标牌； 荷载限定标牌上的数值应与方案设计相符，严禁超载使用。 5 材质 悬挑式物料钢平台所使用的构配件材质应符合标准要求。 6 其他 其他需要验收的内容 验收签字 验收结论 搭设负责人： 使用负责人： 工程平安负责人： 工程负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 津建安-施-34 基坑施工平安巡查表 年 月 日 工程名称 施工负责人 总包单位 检查人员 施工单位 施工部位 序号 检查内容 检查情况 备注 1 坑边堆放荷载是否小于设计规定值 2 监测单位是否按照方案实施监测 3 是否向操作班组和作业人员进行平安技术交底 4 临边防护是否符合规定

35、 5 施工临时用电是否符合规定 6 基坑平安通道是否符合要求， 7 施工机械设备是否验收合格 8 基坑变形是否小于设计规定 9 基坑是否有渗水、沉降 10 降水排水是否有效 其他 整改内容及要求： 检查人： 年 月 日 复查意见 工程技术负责人： 工程平安负责人： 年 月 日 年 月 日 津建安-施-35 基坑支护撤除平安验收表 工程名称： 编号： 施工单位 施工负责人 撤除部位 方案撤除时间 验收工程 验收情况 验收结果 平安防护 坑边荷载 施工机械 施工用电 监护措施 平安技术交底 应急措施 其他 验收结论： 分包单位负责人： 工程平安负责人： 工程负责人： 工程技术负责人： 年 月 日

36、年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：本表是基坑支护撤除前平安验收表，施工单位填写，分包单位，监理单位、施工单位各存一份。 津建安-施-36 基坑支护撤除报审表 编号： 施工单位 工程名称 撤除部位 撤除时间 施工 企业 意见 监理单位 我单位经过检查， 对 部位的基坑支护撤除施工条件已经验收合格，方案于 年 月 日实施撤除，请此申请。 附件： 施工单位技术负责人盖章： 年 月 日 工程 监理 公司 意见 总监理工程师盖章： 年 月 日 备注 注：本表一式两份，工程监理单位、施工单位各一份。 津建安-施-37 模板支架验收记录表 编号： 工程名称 验收范围： 支架类型 支架高度 m 验收工程

37、 专项方案要求 实际检查情况 符合性 支架根底 支架稳定采取的措施 杆件连接对接、搭接 立杆间距 梁底 纵距m 横距m 底板 纵距m 横距m 水平拉杆 扫地杆缺失情况 封顶杆缺失情况 中部缺失情况 步 距m 剪刀撑设置 竖向 纵向间距m 横向间距m 水平向 扫地杆处 封顶杆处 中向部位 斜杆与立杆的扣接 支托 伸出钢管长度200mm 与楞梁楔紧情况 外连 抱柱 连墙、连梁 施工荷载 扣件碗扣拧紧检查 扣件碗扣设置部位 规定抽检率% 应合格% 实检数个 合格数个 合格率% 符合性 扫地杆与封顶杆部位 100% 100% 其 余 部 位 30% 95% 施工 单位 验收 意见 结论： 搭设单位负责

38、人： 工程技术负责人： 工程平安负责人： 工程负责人： 年 月 日 监理 单位 验收 意见 结论： 监理工程师： 总监理工程师： 年 月 日 津建安施-38 监控任务书 填表单位盖章： 编号： 工地名称 作业内容 作业时间 施工单位 监控人 由你负责 施工作业全过程的平安监控，发现隐患及时纠正，出现重大隐患应采取紧急措施并立即报告。 委派人： 年 月 日 监控人： 年 月 日 津建安-施-39 平安网支挂验收表 编号： 工程名称 施工单位 架体高度 支挂部位 支挂形式 验收日期 工程经理 验收人员 序号 验收工程 验收内容及要求 验收结果 1 平安网 封闭 状况 脚手架四周应用符合规定的密目平

39、安网进行全封闭； 平安网应与架体绑扎牢固，扎绳材质应符合要求。 2 水平网 脚手架内侧与建筑物间距的空隙应下设水平网封闭； 水平网内缘与建筑物固定牢固符合标准要求。 架体施工层以下每隔10m设一道层间平网绑扎牢靠。 3 立网 立网应支挂在外排脚手架立杆内侧； 立网应张紧扎牢，不得有变形、松脱、破损现象。 4 证书 各类平安网应有合格证和检验报告。 5 其他 验收签字 验收结论： 搭设负责人： 使用负责人： 工程平安负责人： 工程负责人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 津建安-施-40 洞口及临边防护验收表 编号： 工程名称 施工单位 结构类型 栋号层数 验收层数 验收日期 工程经理 参加验收人 序号 验收 工程 验收内容及要求 验收结果 1 平安帽、平安带、平安网 进入施工现场的人员必须正确佩戴使用平安帽； 高处作业人员应按规定系挂平安带； 平安帽、平安带、平安网的质量应符合标准要求。 2 临边 防护 作业面边沿应设置连续的临边防护设施； 临边防护设施的构造、强度应符合标准要求； 临边防护设施宜定型化、工具式，杆件的规格及连接固定方式应符合标准要求。 3 洞口 防护 在建工程的预留洞口、楼梯口、电梯井口等孔洞应采取防护措施； 防护措施、设施应符合标准要求； 防