药理冠心病PPT学习教案

1、会计学1冠状动脉粥样硬化性心脏(CHD)病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，也称缺血性心脏病。第1页/共25页第2页/共25页 现有的研究一致认为冠心病的形成是多种危险因素共同作用的结果。已报道的冠心病危险因素有200多种，其中包括我们熟悉的高血压、高血脂症、吸烟、肥胖、糖尿病、体力活动缺乏、高龄、男性等传统危险因素。但近年来，临床及基础研究发现，仍有相当数量的冠心病患者并不具有这些危险因素，而与致病基因、炎症、促凝因素、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症、低胆红素血症等高度相关。 万文辉,葛才荣.冠心

2、病的新危险因素研究进展J.中国实用医刊，2009 , 36 (18):58-60第3页/共25页无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死缺血性心肌病缺血性心肌病4123 世界卫生组织基于冠心病的临床表现，将世界卫生组织基于冠心病的临床表现，将其分为以下五种类型：其分为以下五种类型：猝死猝死5第4页/共25页冠心病最新研究进展冠心病最新研究进展1、无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血(SMI) SMI是在指心肌灌注功能暂时性改变，缺乏胸痛症状，一般临床检查和常规心电图难以发现。因易诱发急性心肌梗死和猝死而引起临床重视，有相当高的比例的冠心病患者可发生无症状性心肌缺血,，临床资料表

3、明，SMI在冠心病中，尤其是老年冠心病中发生率相当高。在冠心病冠心病患者中，SMI占84，明显高于有症状性心肌缺血(16)。无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 周燕,杨彩芬.91例老年冠心病无症状性心肌缺血分析J.中国临床实用医学 ,2010,4(2):203-204第5页/共25页2、心绞痛心绞痛 心绞痛是指由于冠状动脉粥样硬化狭窄导致冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血与缺氧所引起的以心前区疼痛为主要临床表现的一组综合征。临床上常将心绞痛分为稳定型劳累性心绞痛、恶化性劳累性心绞痛和自发型变异型心绞痛三种类型。 第6页/共25页3、心肌梗死心肌梗死（MI） MI是指急性、持续性缺血、缺氧（冠状动脉功

4、能不全）所引起的大范围的心肌坏死。MI发病的部位和范围通常95%心梗发生在左心室，特别是左前降支占50%如左心室前壁、心尖部及室间隔前2/3，约占全部心肌梗死50%。 杨宏宇.急性心肌梗死60例临床分析J.吉林医学,2010,31(14):1994. 根据心肌梗死的范围可将MI分为三类：薄层梗死，厚层梗死以及全层梗死。第7页/共25页 （1）薄层梗死是指心内膜下心肌梗死，厚度不及心肌厚度的一半。 （2）厚层梗死是指厚度超过心肌厚度的一半，但未达心肌全层。 （3）全层梗死是指厚度累及心肌全层。薄层梗死薄层梗死厚层梗死厚层梗死全层梗死全层梗死第8页/共25页 IcM是为冠状动脉粥样硬化病变使心肌血

5、供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或反复发生局部的坏死和愈合，以致纤维组织增生所致。亦称为心肌硬化或心肌纤维化。其临床特点是心脏逐渐扩大，发生心律失常和心力衰竭。晚期出现严重心律失常，心脏显著扩大和射血分数明显降低，严重影响人体健康。心肌纤维化4、缺血性心肌病缺血性心肌病(IcM) 陈凤爽.缺血性心肌病临床药物治疗进展J.中国中医急症,2009,18(7):1146-1147第9页/共25页 猝死型冠心病指平时没有心脏病史或仅有轻微心脏病症状的人，病情基本稳定，无明显外因、非创伤亦非自伤，由于心电衰竭或机械性衰竭使心脏失去了有效收缩而突然死亡。目前认为，该病患者心脏骤停的发生是在动脉粥样

6、硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或微循环栓塞，导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊，引起暂时的严重心律失常（特别是心室颤动）所致。 临床表现为胸痛、呼吸困难，尸检中发现冠状动脉血栓形成的机会较高；猝死前数天或数周内乏力、软弱；特异性心脏症状持续性心绞痛心律失常、心衰等；心脏骤停。5、猝死型冠心病猝死型冠心病猝死型冠心病第10页/共25页 药物治疗药物治疗 介入治疗介入治疗 手术治疗手术治疗 抗生素治疗抗生素治疗 其他治疗其他治疗 冠心病冠心病 的治疗的治疗 中医治疗中医治疗冠心病的治疗冠心病的治疗第11页/共25页硝酸酯类硝酸酯类-受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张血管紧张素转换

7、酶素转换酶抑制剂抑制剂治疗冠心病的五种常用药物治疗冠心病的五种常用药物血管紧血管紧张素张素受受体拮抗体拮抗剂剂一、药物治疗一、药物治疗抗栓抗栓（凝）（凝）类类第12页/共25页1 1、硝酸酯类药、硝酸酯类药物物 常用药物：硝酸甘油、二硝酸异山梨醇酯、单硝酸异山梨醇酯 药理作用：小剂量扩张静脉系统减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量。中等剂量扩张传输动脉、冠状动脉，缓解冠状动脉痉挛，增加血流量和侧支循环。大剂量扩张阻力小动脉，降低血压，减轻心脏后负荷。抗血小板作用。抑制血管平滑肌的增生与肥厚，延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室重构。 肖文星,石如海.硝酸酯类药物治疗冠心病的研究进展J.中国全科医学,20

8、07,10(10):821-822第13页/共25页2 2、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂分类：I类是选择性作用于L型钙通道的药物，其又细分为三个亚类；II类是作用于T、N、P型钙通道的药物；III类是非选择性通道调节剂。 钙通道阻滞剂的常用药有：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、氨氯地平等药理作用：舒张血管平滑肌使外周阻力下降，扩张冠状动脉，并改善侧枝循环，抗动脉硬化、抑制血管平滑肌细胞增生；具有负性肌力、负性频率和负性传导作用，对缺血心肌有保护及抗心肌肥厚作用；还有舒张非血管平滑肌、抑制血小板聚集作用。市场应用情况第14页/共25页3 3、-受体阻滞剂受体阻滞剂 常用药物：普奈洛尔、

9、氧烯洛尔、烯丙洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔 药理作用：（1）抗高血压作用 （2）抗心肌缺血作用（3）阻断肾小球旁细胞受体，抑制肾素释放和血管紧张素、醛固酮的产生（4）改善心脏功能和增加左心室射血分数（5）抗心律失常作用 此外，阻滞剂还能抑制肾七腺素能通路介导的心肌细胞凋亡，抑制血小板聚集，减少对粥样硬化斑块的机械应激，防止斑块破裂，改变心肌基因表达等作用 中华医学会心血管病学分会.肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识J.中华心血管病杂志,2009,37(3):195-210第15页/共25页4 4、血管紧张素、血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂临床特点： （1）高亲和力 （2）高选择

10、性 （3）高特异性 （4）无激动剂活性 （5）低不良反应药理作用： （1）抗高血压药 （2）抗心衰 （3）肾保护 （4）利尿排钠 （5）排尿酸 （6）抗心肌肥厚常用药物：氯沙坦、奥美沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、 厄贝沙坦第16页/共25页5 5、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂常用药物：卡托普利、依那普利 、西拉普利 、奎那普利、雷米普利、苯那普利。药理作用：抑制循环中肾素血管紧张素醛固酮系统；抑制组织中的肾素血管紧张素醛固酮系统；减少神经末梢去甲肾上腺素的释放；减少内皮细胞形成内皮素；增加缓激肽和扩血管性前列腺素的形成；醛固酮分泌减少和/或肾血流量增加，以减少钠潴留。临床应用：1

11、、治疗高血压：双系统降压和靶器官保护 2、治疗充血性心力衰竭 3、治疗心肌梗塞 4、治疗糖尿病肾病和其他原因肾病 5、逆转左室肥厚 6、抗心肌缺血，治疗心绞痛。第17页/共25页6 6、抗栓（凝）药物、抗栓（凝）药物 （1）抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷（波立维）、阿昔单抗、前列环素、前列腺素E1等，主要用于稳定型和不稳定型心绞痛，可以抑制血小板聚集，避免血栓形成而堵塞血管。阿司匹林为首选药物 （2）抗凝药物主要有肝素和低分子肝素、水蛭素、华法林等，主要用于不稳定型心绞痛和急性心肌梗死。另外，溶血栓药（链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂等），可溶解冠脉闭塞处已形成的血栓，用于急性心肌梗

12、死发作时的及时治疗。第18页/共25页7 7、抗血小板药物、抗血小板药物 抗血小板治疗是冠心病预防与治疗的关键，所有急性或慢性缺血性心脏病患者，无论是否有症状，只要没有禁忌证，就应常规每天服用抗血小板药物，积极降脂治疗并达到相应标准。常用药物：阿司匹林、氯吡格雷、而且替罗非8 8、降脂药物、降脂药物 有报道称，对于急性冠脉综合征患者，阿托伐他汀与抗氧化剂丙丁酚联合应用能更有效的降低氧化低密度脂蛋白以及低密度脂蛋白胆固醇的水平，能显著降低高敏C反应蛋白、纤维蛋白原、白介素6等炎症因子的水平，可能通过降脂、抗炎、抗氧化的作用机制对稳定斑块有一定的作用。常用药物：阿托伐他汀、辛伐他丁。李清.冠心病药

13、物治疗研究进展J.中国医药创新,2009,6(21):191-192第19页/共25页二、手术治疗二、手术治疗冠状动脉搭桥手术冠状动脉搭桥手术 冠状动脉搭桥手术是取病人本身的血管（或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液饶过狭窄的部分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能 适用人群：冠状动脉严重狭窄、病变血管较多、伴有心功能不全、伴有糖尿病的患者、冠心病心肌梗死后并发症患者、对抗血小板药物过敏的患者第20页/共25页 经皮冠状动脉介入 又名球囊动脉成形术。在世界已经应用有30年历史 手术方法是伸一条小管，沿动脉通往心脏，在冠状动脉内植入支架

14、，开通闭塞的血管，改善其收窄的情况。三、介入治疗三、介入治疗 冠心病急诊介入治疗主要是针对急性心梗、不稳定型心绞痛等急性冠脉综合征而采取的急诊开通血管治疗，一般的冠心病患者行冠脉造影时发现其狭窄程度75%或有不稳定斑块给予以支架植入治疗。其目的是最大程度保护心脏功能四，挽救濒死的心肌，从而达到改善患者预后的目的。急诊介入治疗冠心病已在高层次综合性医院广泛应用。苏平.经皮冠状动脉介入治疗冠心病研究进展J.医学信息,2010,4:1020-1021第21页/共25页四、中药治疗冠心病四、中药治疗冠心病 冠心病属于中医学的胸痹、胸痛、真心痛、厥心痛等范畴，早在内经时代就有类似记载。病机主要为心脉不通

15、，心脉不通是由于瘀血、痰浊气滞，而瘀、痰、气滞的产生，是长期以来脏腑功能失调的结果。故本病以瘀血、痰浊、气滞为标，以脏腑虚损为本，因虚而致实、本虚而标实。 现有的药理、临床研究表明中药在治疗冠心病方面有着具大的潜力和明显的优势，目前，中药的治疗方向有：（1）活血化瘀中药治疗冠心病，针对冠心病的研究大都集中在于虚、瘀、痰三方面。（2）清热解毒中药治疗冠心病。（3）祛风中药治疗冠心病（4）活血通络中药治疗冠心病 李 英， 郭小青， 秦雪梅，等.中药治疗冠心病研究J.山西医科大学学报,2007,38（1）：67-69第22页/共25页五、五、抗生素治疗抗生素治疗 大量的临床病理和流行病学研究结果显示，感染与冠心病的发生发展有关，包括细菌(幽门螺旋杆菌、流感噬血杆菌、链球菌等)、病原体(肺炎衣原体、支原体)和病毒(巨细胞病毒