人民医院医疗质控检查结果小结

1、人民医院医疗质控检查结果小结本年度检查结果，门诊处方、门诊病历、在架及归档病历检查质量较去年稍 有好转，在抗菌药物临床合理应用、医疗“三合理”工作以及临床路径的推广方 面，本年度取得较大的进步。但是在医疗纠纷投诉及赔偿方面，较去年明显增多。 现将本年度检查结果小结如下：1、20年度全院总体终末质量评定：全院治愈好转率94.8,病死率0.2,病房抢救成功率85.7,门诊与出院诊断 符合率94.7,入院与出院诊断符合率99.8,住院三日确诊率100,院内感染率 0.2,病床周转次数5.1次/月，出院病人平均住院日8.6天,以上各指标均达标； 病床使用率120.2超标运作。2、住院诊疗工作质量评定：

2、三级查房中主任医师查房次数不够，住院医师查房部分不够2次/日；危重病人仍有上级医师查房次数不够现象；住院病历及病程记录不能及时完成，出院病历 延迟归档现象仍未完全解决；部分病历在格式和内容上仍有明显缺陷；交接班仍有 漏填现象；部分病例诊断记录仍不规范；治疗、抢救、手术与输血质量基本达标。3、住院病历终末质量评定：本年度我院为提高自身病历质量，在院内检查的同时也将病历多次送至外院检查。结合院内外检查，现评定如下：住院在架病历评定203年6月份开始，医院加强了对我院住院在架病历质量管理。20年度共出院超3万人次，我们抽查了约4000余份病历，存在问题：病历书写及时性较差， 上级医生审签不及时，病历

3、内涵质量下降，违规用药（特别是抗生素）严重等等。 各科室主任与各位医师应对此项工作给予足够的重视。年度考核累计扣款元，主要 以诫勉谈话为主。住院病历终末质量评定本年度共抽查住院病历5230份。根据江苏省病历书写规范的要求进行检 查。检查结果：甲级病案率（90.53）,查到96份丙级病历。现存在的主要缺陷 是：缺术前上级医师查房记录；缺病程记录；缺阶段小结；缺输血同意书及输血同 意书一般项目填写不全（主要是同意书中各项辅助检查不填）；病案首页填写不 全；缺出院诊断或修正诊断；缺新入院患者连续三天病程记录；缺术前上级医师或 手术医师查房记录；缺上级医生签字；缺辅助检查；字迹潦草、不能通读；非患者

4、本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书；应讨论的病例术前讨论记录中无术中 注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求；以及诊断 不确切、依据不充分，上级医生查房无对危重、疑难病人的病情分析Ap和进步诊疗意见及审签等病历内涵问题。已将检查结果详情向科室和医生本人反馈，对 部分病历及时到病案室予以修正或补充了缺项，根据医院有关规定予以经济处罚达 元。各科室丙级病历统计：科室外科 内 科 内 科 i c u 儿 科 五 官传 染科 外科 老年 科骨 科内 科 月中瘤 科妇 产科 例数181641311167672144、门、急诊诊疗工作质量评定门、急诊医生资历基本达标；治疗操作规

5、范；侯诊时间030分；医疗证明有专人管理；有突发重大灾害事故应急处理组织与预案；急救物品完好；能做到合理 检查、合理用药；24小时应诊，执行首诊负责制、专科会诊制度及传染病管理制 度，绿色通道畅通；门、急诊诊断与出院诊断符合率 >90;院前急救3分钟内能出 车；危重病人化验检查能及时出结果报告。但门、急诊病历和处方书写合格率尚达 不到95.5、门诊病历质量评定本年度共抽查了门诊病历份，份合格，合格率达 93.33;与上年度质量 （93.33）基本持平，尚未达到标准要求（标准合格率 95）,仍需继续加强门、 急诊病历的规范化书写。门、急诊病历书写缺陷还是既往的一些老问题：即病历封 面未填写

6、、书写格式不规范、无用药情况、书写过于简单、缺药物过敏史、甚至还 有不写门诊病历现象等。希望各级医师继续认真学习并执行江苏省病历书写管理 制度中有关规定。看病要填写病历，强化质量意识，认真、规范地书写好门诊病 历。6、门诊处方质量评定本年度共抽查门诊处方35789份，其中合格处方33061份，门诊处方质量检查 合格率92.38,较上年度检查结果（91.89）相比虽小幅提升，但仍未达到了上级 卫生行政部门检查要求标准（合格率 95）。希望各级医生按照江苏省病历书写 规范、江苏省基本医疗管理制度中“处方制度”及我院处方书写要求，认 真、规范地开具处方，要注意一般项目及诊断名称的填写、药品通用名、剂

7、型、规 格及数量、用量用法、医师签字、配方人及核对人双签字等均不得缺项、漏项。特 别是大处方问题，分解处方的现象屡禁不止；尤其提出的是，门诊抗生素使用问 题，距离门诊处方抗生素使用率不得高于 20,还有不少的差距。门诊处方质量考 核扣款共计元.7、各种检查申请单评定：各种检查申请单缺陷主要是现病史过于简单、无体检、主诉、诊断；个别医 师书写潦草，难以辨认。各种检验、检查报告单质量较好。各种检查申请单考核合 计扣款元。8、抗生素专项整治评定：加大抗菌药物临床应用督查力度，严格落实奖惩措施。我院积极开展抗菌药 物处方、医嘱专项点评，每月平均抽查运行病例 350份左右，占当月出院患者的 13.3左右

8、。对患者主要诊断、手术、使用抗菌药物品种、剂量、疗程、微生物送 检等情况进行登记，并分析Ap患者使用抗菌药物的合理性。每月抽查 10天处方，处方张数3000张左右。每月推出当月本院“住院病历检查情况及改进措施” 以及当月“处方点评及分析Ap ”，通报活动开展和医院、临床科室抗菌药物使 用情况，对重点处方进行点评与公示，对不合理用药医生公示其抗菌药物使用比 例。对抗菌药物督导检查中发现的问题，我院采取了警示谈话、个别谈话、扣科室 当月绩效考核分、个人承担全部违规药品费用以及扣除科主任管理津贴等处理。一 年来，通过抗生素专项整治活动，违规用药形成扣款（包括其他超常规用药）累 计：元。9、实施临床路

9、径评定：本年度我院共实施19个学科51个病种的临床路径，各科室对相应病种相关 指标进行收集、整理，对中途退出路径的病例，科室应该组织病例讨论，分析 Ap 退出路径原因及存在问题。对成功实施的病例，科室通过分析Ap治疗过程、患者转归情况、总体费用对比情况、患者满意度及认可度等指标实施效果评价。分析 Ap可能存在问题：1 .临床路径准入把关不严。主要原因是临床医务人员对临床路径相关政策、知识还不熟悉，对路径准入标准不清楚，在判断患者是否符合准入 标准时，常常忽视合并症的治疗和疾病的转归变化。2.医患沟通有待加强。临床路径的实施，也是加强医患沟通的过程，我们部分医护人员对于这一点缺乏深刻认 识，不重视同患者交流，不能很好向患者解释介绍临床路径的基本知识和实施目 的，患者对诊疗基本方案和每日治疗流程不清楚，严重影响了临床路径实施效果的 评价和改进工作。3.能成功实施临床路径的病例较少，分析Ap原因主要是临床 上纯粹的单病种患者较少，多数病人都合并有其他疾病或有并发症，无法按照路径 要求实施诊治。10、医患纠纷评定：今年一年度医务科、投诉办、医患沟通办以及护理部收到有效医疗投诉及处 理的医疗纠纷，赔偿金额万左右。其中不包括多起已经发生但尚未处理的医疗纠 纷。各科室医疗纠纷分布情况：医疗纠纷形成的