泌尿系统-肾病综合征

1、肾病综合征肾病综合征nephrotic syndrome，NS概述概述病因及发病机理病因及发病机理病理生理病理生理病理病理临床表现临床表现并发症并发症实验室检查实验室检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗预后预后定义、发病率、发病年龄定义：是一组由多种原因引起的定义：是一组由多种原因引起的肾小球基膜通肾小球基膜通透性增加透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。的临床综合征。发病率：发病率：NS约占儿科泌尿系统住院的约占儿科泌尿系统住院的21%，居，居第第2位，仅次于位，仅次于ANG。发病年龄：多为学龄前儿童，高峰为发病年龄：多为学龄前儿童，高峰为

2、35岁，男岁，男女比例为女比例为3.7:1。临床四大特点大量蛋白尿大量蛋白尿 Proteinuria低白蛋白血症低白蛋白血症 Hypoalbuminemia高脂血症高脂血症 Hyperlipidemia明显水肿明显水肿 Edema三高一低三高一低分类先天性：生后先天性：生后3月内发病。月内发病。原发性原发性：小儿多见，占：小儿多见，占90%。继发性：继发于狼疮、紫癜、乙肝等全身性系继发性：继发于狼疮、紫癜、乙肝等全身性系统性疾病，药物、中毒、过敏等。统性疾病，药物、中毒、过敏等。分型按临床表现：按临床表现：单纯性肾病单纯性肾病肾炎性肾病肾炎性肾病按激素疗效：按激素疗效：激素敏感型激素敏感型 S

3、teroid-responsive NS激素耐药型激素耐药型 Steroid-resistant NS激素依赖型激素依赖型 Steroid-dependent NS 肾病复发与频复发肾病复发与频复发概述概述病因及发病机理病因及发病机理病理生理病理生理病理病理临床表现临床表现并发症并发症实验室检查实验室检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗预后预后病因迄今不明迄今不明肾小球滤过屏障的改变：结构、电化学肾小球滤过屏障的改变：结构、电化学遗传基础遗传基础激素敏感激素敏感NS患儿与患儿与HLA-DR7有关有关 频复发频复发NS患儿与患儿与HLA-DR9有关有关家族性家族性人种及环境人种及环境 免疫功

4、能紊乱：免疫功能紊乱：T细胞细胞发病机制致病因素肾小球滤过膜通透性肾内蛋白质分解代谢大量蛋白尿低蛋白血症 脂代谢紊乱 高脂血症血浆胶体渗透压血容量肾小球滤过率ADH ALD水钠潴留水肿水分转入间质 利钠因子概述概述病因及发病机理病因及发病机理病理生理病理生理病理病理临床表现临床表现并发症并发症实验室检查实验室检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗预后预后大量蛋白尿正常尿中有少量蛋白质：正常尿中有少量蛋白质：通常通常100mg/m2/d；200mg/d为异常为异常NS：定性：定性+；定量；定量50mg/kg/d形成原因：形成原因：肾小球毛细血管壁结构或电荷变化肾小球毛细血管壁结构或电荷变化免疫

5、球蛋白和补体成分肾内沉积，局部免疫病免疫球蛋白和补体成分肾内沉积，局部免疫病理过程可损伤滤过膜正常屏障作用理过程可损伤滤过膜正常屏障作用细胞免疫失调致肾小球滤过膜静电屏障或分子细胞免疫失调致肾小球滤过膜静电屏障或分子屏障受损。屏障受损。对机体的影响对机体的影响低蛋白血症低蛋白血症尿中多种蛋白丢失的影响尿中多种蛋白丢失的影响*血清转铁蛋白血清转铁蛋白 *铜蓝蛋白铜蓝蛋白*锌结合蛋白锌结合蛋白 *甲状腺结合蛋白甲状腺结合蛋白 脂蛋白酶：脂代谢改变脂蛋白酶：脂代谢改变抗凝血酶抗凝血酶、纤溶有关因子：高凝状态、纤溶有关因子：高凝状态大量蛋白尿尤其持续者可致肾小管间质改变。大量蛋白尿尤其持续者可致肾小管

6、间质改变。*25-羟胆骨化醇结合蛋白羟胆骨化醇结合蛋白*皮质醇结合蛋白皮质醇结合蛋白*IgG、补体旁路、补体旁路B因子因子低蛋白血症血浆白蛋白血浆白蛋白5.72mmol/L） 主主 要要 危危 害害增加心血管疾病的发病率增加心血管疾病的发病率 导致肾小球硬化导致肾小球硬化 对血小板聚集的影响对血小板聚集的影响水肿水肿水肿肾内因子改变肾内因子改变肾小管管周体肾小管管周体液平衡机制液平衡机制抗利尿激素和肾素抗利尿激素和肾素-血管紧张血管紧张素素-醛固酮醛固酮分泌分泌 、心钠素心钠素交感神经交感神经兴奋性兴奋性水钠潴留水钠潴留NS近端肾小管近端肾小管钠吸收钠吸收蛋白尿蛋白尿低蛋白血症低蛋白血症血浆胶

7、渗透压血浆胶渗透压血容量血容量其他体液免疫功能减低体液免疫功能减低高凝状态：抗凝血酶高凝状态：抗凝血酶丢失，丢失，、因子因子和纤维蛋白原增多。和纤维蛋白原增多。血钙降低血钙降低T3、T4降低降低铁、锌、铜等微量元素减低铁、锌、铜等微量元素减低小细胞低色素性贫血：转铁蛋白减少。小细胞低色素性贫血：转铁蛋白减少。概述概述病因及发病机理病因及发病机理病理生理病理生理病理病理临床表现临床表现并发症并发症实验室检查实验室检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗预后预后病理分型微小病变微小病变 ：儿童：儿童NS最主要的病理变化。最主要的病理变化。局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化膜性增生性肾小球

8、肾炎膜性增生性肾小球肾炎单纯系膜增生单纯系膜增生增生性肾小球肾炎增生性肾小球肾炎局灶性球性硬化局灶性球性硬化膜性肾病膜性肾病其他其他 正常肾小球正常肾小球结构模式图结构模式图正常肾小球正常肾小球毛细血管模式图毛细血管模式图病理（模型）微小病变肾小球病微小病变肾小球病（左）正常，（右）上皮（左）正常，（右）上皮细胞足突广泛融合、消失细胞足突广泛融合、消失病理（光镜）正常正常NS患儿患儿PASM-HE400 正常肾小球正常肾小球PAS400 肾小球结构基本正常肾小球结构基本正常病理（电镜）EM13000 肾小球上皮细胞足突广泛融合变平，这是肾小球上皮细胞足突广泛融合变平，这是该病的特征性病变该病的

9、特征性病变EM8400 正常肾小球正常肾小球 显示正常的肾小球基底膜显示正常的肾小球基底膜(BM)，内皮细胞内皮细胞(En)，足细胞，足细胞(P)及足突及足突(FP)概述概述病因及发病机理病因及发病机理病理生理病理生理病理病理临床表现临床表现并发症并发症实验室检查实验室检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗预后预后水肿最常见，开始见于眼睑，以后渐及全身，呈下最常见，开始见于眼睑，以后渐及全身，呈下行性、凹陷性。行性、凹陷性。严重者可有体腔积液严重者可有体腔积液治疗前后治疗前后 单纯性肾病单纯性肾病 肾炎性肾病肾炎性肾病病理病理 MCD为主为主 non-MCD为主为主临床临床 凹陷性水肿凹陷性

10、水肿 大量蛋白尿大量蛋白尿 低蛋白血症低蛋白血症 高脂血症高脂血症 单纯性单纯性NS+以下一项或多项：以下一项或多项： 持续性血尿，持续性血尿，2周内周内3次以上尿沉渣次以上尿沉渣RBC10个个/HP，并为肾小球源性血尿；，并为肾小球源性血尿； 氮质血症，除外循环量不足所致；氮质血症，除外循环量不足所致； 反复或持续高血压，除外激素影响；反复或持续高血压，除外激素影响； 持续性低补体血症。持续性低补体血症。概述概述病因及发病机理病因及发病机理病理生理病理生理病理病理临床表现临床表现并发症并发症实验室检查实验室检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗预后预后感染感染电解质紊乱和低血容量电解质紊乱

11、和低血容量血栓形成血栓形成急性肾衰竭急性肾衰竭肾小管功能障碍肾小管功能障碍感染感染原因感染原因免疫功能低下免疫功能低下全身水肿和循环不良全身水肿和循环不良蛋白质营养不良蛋白质营养不良免疫抑制药物的使用免疫抑制药物的使用感染部位：感染部位：常见为呼吸道、皮肤、泌尿道、腹膜炎等。常见为呼吸道、皮肤、泌尿道、腹膜炎等。上呼吸道感染最多见，占上呼吸道感染最多见，占50以上。以上。*病毒感染常见；病毒感染常见；*细菌感染以肺炎球菌为主。细菌感染以肺炎球菌为主。电解质紊乱和低血容量低钠、低钾、低钙血症、低血容量等。低钠、低钾、低钙血症、低血容量等。临床表现：厌食、乏力、懒言、嗜睡、血压下临床表现：厌食、乏

12、力、懒言、嗜睡、血压下降甚至休克、抽搐等。降甚至休克、抽搐等。原因原因长期免盐或低盐饮食长期免盐或低盐饮食强利尿剂、大量长期使用激素强利尿剂、大量长期使用激素免疫抑制药物的使用免疫抑制药物的使用感染、呕吐、腹泻等诱因感染、呕吐、腹泻等诱因低蛋白血症难以维持正常血容量低蛋白血症难以维持正常血容量血栓形成高凝状态易致各种动静脉血栓形成。高凝状态易致各种动静脉血栓形成。以肾静脉血栓形成常见，表现为突发腰痛、出以肾静脉血栓形成常见，表现为突发腰痛、出现血尿或血尿加重，少尿甚至发生肾衰竭。现血尿或血尿加重，少尿甚至发生肾衰竭。其他部位：下肢动静脉、皮肤、阴囊、其他部位：下肢动静脉、皮肤、阴囊、 腹腔、腹

13、腔、肺栓塞、脑栓塞等。肺栓塞、脑栓塞等。盆腔静脉血栓形成盆腔静脉血栓形成急性肾衰竭和肾小管功能障碍 急性肾衰竭：急性肾衰竭：5微小病变型肾病可并发。微小病变型肾病可并发。肾小管功能障碍肾小管功能障碍原有肾小球的基础病引起。原有肾小球的基础病引起。大量尿蛋白的重吸收可导致肾小管功能损害，大量尿蛋白的重吸收可导致肾小管功能损害，可出现肾性糖尿或氨基酸尿，严重者呈可出现肾性糖尿或氨基酸尿，严重者呈Fanconi综合征。综合征。概述概述病因及发病机理病因及发病机理病理生理病理生理病理病理临床表现临床表现并发症并发症实验室检查实验室检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗预后预后尿液分析常规：尿蛋白定性

14、常规：尿蛋白定性+，大多可见透明管型、颗，大多可见透明管型、颗粒管型和卵圆脂肪小体，可有短暂镜下血尿。粒管型和卵圆脂肪小体，可有短暂镜下血尿。尿蛋白定量尿蛋白定量24h尿蛋白定量：尿蛋白定量：40mg/h/m2或或50mg/kg/d。尿蛋白尿蛋白/尿肌酐比值：正常儿童尿肌酐比值：正常儿童0.2，NS 3.5血液检查血清白蛋白血清白蛋白30g/L，胆固醇，胆固醇5.7umol/L，甘油，甘油三酯、三酯、LDL、VLDL，2、球蛋白球蛋白、IgG ，IgM、IgE可可。BUN、Cr多正常，肾炎性肾病综合征可升高；多正常，肾炎性肾病综合征可升高；血清补体：单纯性肾病正常、肾炎性肾病血清补体：单纯性肾

15、病正常、肾炎性肾病。系统性疾病的血清学检查：系统性疾病的血清学检查：ANA、抗、抗-dsDNA抗体、抗体、Smith抗体等。抗体等。高凝状态和血栓形成的检查：血小板、血小板高凝状态和血栓形成的检查：血小板、血小板聚集率、血浆纤维蛋白原、尿纤维蛋白裂解产聚集率、血浆纤维蛋白原、尿纤维蛋白裂解产物物 ； B超、超、DSA。经皮肾穿刺组织病理学检查多数儿童多数儿童NS不需要进行诊断性肾活检。不需要进行诊断性肾活检。NS肾活检指征肾活检指征对糖皮质激素治疗耐药或频繁复发者；对糖皮质激素治疗耐药或频繁复发者；对临床或实验室证据支持肾炎性肾病或继发性对临床或实验室证据支持肾炎性肾病或继发性肾病综合征者。肾

16、病综合征者。概述概述病因及发病机理病因及发病机理病理生理病理生理病理病理临床表现临床表现并发症并发症实验室检查实验室检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗预后预后诊断单纯性肾病：三高一低；单纯性肾病：三高一低；肾炎性肾病：三高一低，同时具备下列四项之肾炎性肾病：三高一低，同时具备下列四项之一或多项。一或多项。血尿：离心尿红细胞10个/HP(3次/2周)。高血压：学龄儿童130/90mmHg，学龄前儿童120/80mmHg，反复出现并排除激素所致。肾功能不全：BUN10.7mmol/L，Cr170 mol/L，排除血容量不足所致者。低补体血症：CH50或C3反复降低。鉴别诊断非典型链球菌感染后

17、肾炎非典型链球菌感染后肾炎系统性红斑狼疮性肾炎系统性红斑狼疮性肾炎过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜性肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎乙型肝炎病毒相关性肾炎药源性肾炎药源性肾炎概述概述病因及发病机理病因及发病机理病理生理病理生理病理病理临床表现临床表现并发症并发症实验室检查实验室检查诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断治疗治疗预后预后原则原则肾上腺皮质激素为主的综合治疗措施肾上腺皮质激素为主的综合治疗措施一般治疗休息：除严重水肿、并发感染和高血压外一般休息：除严重水肿、并发感染和高血压外一般不需卧床休息。不需卧床休息。饮食：显著水肿和严重高血压短期限水钠。饮食：显著水肿和严重高血压短期限水钠。盐盐12g/d，蛋白质

18、，蛋白质1.52g/kg/d；激素应用中每日给予维生素激素应用中每日给予维生素D 及钙剂。及钙剂。防治感染：不接受疫苗接种。防治感染：不接受疫苗接种。利尿：激素耐药或未使用激素而水肿较重伴尿利尿：激素耐药或未使用激素而水肿较重伴尿少者可配合使用利尿剂。少者可配合使用利尿剂。对家属的教育。对家属的教育。糖皮质激素初治病例的激素治疗初治病例的激素治疗短程疗法：短程疗法： 易于复发，国内少用。易于复发，国内少用。中、长程疗法：用于各种类型中、长程疗法：用于各种类型NS，先以泼尼松，先以泼尼松2mg/kg/d，最大量，最大量60mg/d，分次服用，至尿蛋，分次服用，至尿蛋白转阴后白转阴后2W*，改为隔

19、日，改为隔日2mg/kg早餐后顿服，早餐后顿服，继用继用4W，以后每，以后每2-4W减减2.5-5mg，直至停药。，直至停药。*中程疗法：中程疗法： 疗程必须达疗程必须达6m。*长程疗法：长程疗法： *用于用于4W内尿蛋白未转阴者继服至内尿蛋白未转阴者继服至尿蛋白转阴后尿蛋白转阴后2W，一般不超过，一般不超过8W；疗程；疗程9m。复发和激素依赖性肾病的其他激素治疗复发和激素依赖性肾病的其他激素治疗调整剂量和疗程：调整剂量和疗程：*原则上恢复到初始剂量或上一个疗效剂量。原则上恢复到初始剂量或上一个疗效剂量。*或改隔日疗法为每日疗法。或改隔日疗法为每日疗法。*或将激素减量的速度放慢，延长疗程。或将

20、激素减量的速度放慢，延长疗程。更换激素制剂：如地塞米松、阿赛松、康宁克更换激素制剂：如地塞米松、阿赛松、康宁克通通A等。等。甲基泼尼松龙冲击治疗：慎用，宜在肾脏病理甲基泼尼松龙冲击治疗：慎用，宜在肾脏病理基础上，选择适应证。基础上，选择适应证。激素治疗的副作用激素治疗的副作用代谢紊乱，出现柯兴貌、肌肉萎缩无力、伤口代谢紊乱，出现柯兴貌、肌肉萎缩无力、伤口不愈、蛋白质营养不良、高血糖、尿糖、水钠不愈、蛋白质营养不良、高血糖、尿糖、水钠潴留、高血压、尿中失钾、高尿钙和骨质疏松潴留、高血压、尿中失钾、高尿钙和骨质疏松消化性溃疡和精神欣快感、兴奋、失眠甚至呈消化性溃疡和精神欣快感、兴奋、失眠甚至呈精神

21、病、癫痫发作等；白内障、股骨头坏死，精神病、癫痫发作等；白内障、股骨头坏死，高凝状态，生长停滞等。高凝状态，生长停滞等。易发生感染或诱发结核灶的活动。易发生感染或诱发结核灶的活动。急性肾上腺皮质功能不全，戒断综合征。急性肾上腺皮质功能不全，戒断综合征。激素疗效判断：激素疗效判断：以泼尼松以泼尼松1.52mg/kg/d（最大（最大量量60mg/d）治疗）治疗8w判断。判断。激素敏感型激素敏感型部分敏感型部分敏感型 激素耐药型激素耐药型激素依赖型激素依赖型复发和反复复发和反复频复发和频反复：频复发和频反复：半年内半年内2次，次，1年内年内3 次次。免疫抑制剂用于频复发用于频复发, 激素依赖、耐药或有严重副作用者。激素依赖、耐药或有严重副作用者。在小剂量激素隔日使用同时使用。在小剂量激素隔日使用同时使用。环磷酰胺环磷酰胺*口服：口服：2-2.5mg/kg/d, 疗程疗程8-12W, 总量总量200mg/kg。*冲击：冲击：10mg/kg/d, 加入加入5GNS 200ml, 静滴静滴1-2h, 连续连续2d为一疗程为一疗程, 每每2W重复重复, 累积量