消化性溃疡-哈尔滨医科大学附属第一医院消化内科-刘冰熔

1、 哈尔滨医科大学附属第一医院哈尔滨医科大学附属第一医院 消化内科消化内科 刘冰熔刘冰熔 l消化性溃疡消化性溃疡( (peptic ulcer)peptic ulcer)主要指发主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡溃疡( (gastric ulcer)gastric ulcer)和十二指肠溃和十二指肠溃疡疡( (duodenal ulcer),duodenal ulcer),因溃疡的形成因溃疡的形成与胃酸胃蛋白酶的消化作用有关而与胃酸胃蛋白酶的消化作用有关而得名。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，得名。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同与糜烂。不同与糜烂。 Pep

2、tic ulcers are defects in the gastointestinal mucosa extending through the muscularis mucosae that persist as a function of the acid-peptic activity in gastric juice. 1 1、上皮前的粘液和碳酸氢盐上皮前的粘液和碳酸氢盐2 2、上皮细胞、上皮细胞( (分泌、屏障、再生）分泌、屏障、再生）3 3、上皮后：胃粘膜丰富的毛细血管网、上皮后：胃粘膜丰富的毛细血管网服用服用NSAID患者患者50内镜下见胃粘膜糜烂出血内镜下见胃粘膜糜烂出血

3、1025胃或十二指肠溃疡胃或十二指肠溃疡 12出现出血、穿孔出现出血、穿孔局部作用：局部作用：NSAAID在酸性环境下呈非离子状在酸性环境下呈非离子状态态透入细胞膜透入细胞膜在细胞内离子化而在细胞内在细胞内离子化而在细胞内积聚积聚产生细胞毒性作用产生细胞毒性作用损害胃粘膜屏障损害胃粘膜屏障系统作用：系统作用：抑制环氧合酶（抑制环氧合酶（COXCOX） COX COX1 1：在组织细胞中恒量表达在组织细胞中恒量表达 COX COX2 2：由炎症刺激诱导产生由炎症刺激诱导产生三、胃酸和胃蛋白酶三、胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的最终形成是由于胃酸胃消化性溃疡的最终形成是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致。蛋白

4、酶自身消化所致。无酸即无溃疡无酸即无溃疡DUDU患者高胃酸的因素有：患者高胃酸的因素有：1.1.壁细胞总数壁细胞总数增多（遗传或高胃泌素血症长期刺激增多（遗传或高胃泌素血症长期刺激的结果。的结果。2.2.壁细胞对刺激的敏感性增壁细胞对刺激的敏感性增高。高。3.3.胃酸分泌的正常反馈抑制机制胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷。发生缺陷。4.4.迷走神经张力增高。迷走神经张力增高。四、其它因素四、其它因素1.1.吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌；吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌； 抑制胰腺分泌碳酸盐；降低幽门括约抑制胰腺分泌碳酸盐；降低幽门括约肌张力；影响前列腺素的合成。肌张力；影响前列腺素的合成。2.2

5、.遗传因素（遗传因素（ inheritanceinheritance）3.3.应激和心理因素（应激和心理因素（stress and stress and factor of psychologyfactor of psychology）4.4.胃十二指肠运动异常（胃十二指肠运动异常（abnormal abnormal gasroduodenal motilitygasroduodenal motility）Since 1980s, a revolution has overturned understanding of peptic ulcer: peptic ulcer occurs in

6、two common forms associated with helicobacter pylori and consumption of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), including aspirin. There are a few uncommon causes to consider . This revolution demands a dramatic change in clinical management.DU多发生在球部，前壁较常见多发生在球部，前壁较常见GU多在胃角和胃窦小弯。组织学上多在胃角和胃窦小弯

7、。组织学上GU多发生在幽门腺区（多发生在幽门腺区（胃窦）与泌酸腺胃窦）与泌酸腺区（胃体）交界处的幽门腺区一侧。区（胃体）交界处的幽门腺区一侧。老年患者老年患者GU的部位多较高。的部位多较高。DU直径直径多小于多小于10mm，GUDU。溃疡浅者累溃疡浅者累及粘膜肌层，深者达肌层甚至浆膜层。及粘膜肌层，深者达肌层甚至浆膜层。本病的临床表现不一，部分患者可无症本病的临床表现不一，部分患者可无症状，部分以出血、穿孔为首发症状。状，部分以出血、穿孔为首发症状。典型的消化性溃疡具有：典型的消化性溃疡具有：1.1.慢性反复发作过程慢性反复发作过程2.2.周期性发作周期性发作3.3.发作呈节律性发作呈节律性l

8、上腹痛：钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，亦上腹痛：钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，亦有饥饿样不适感。有饥饿样不适感。lDU患者约患者约2/3 疼痛呈节律性，多为饥饿疼痛呈节律性，多为饥饿性疼痛性疼痛1/2呈夜间痛。（？）呈夜间痛。（？）lGU患者也可发生规律性疼痛，但多为餐患者也可发生规律性疼痛，但多为餐后痛。偶有夜间痛。后痛。偶有夜间痛。l溃疡痛是一种内脏痛，位置多不很确定。溃疡痛是一种内脏痛，位置多不很确定。但后壁慢性穿孔、急性穿孔、出血但后壁慢性穿孔、急性穿孔、出血lDuodenal ulceration is the most common and classically. Presents with

9、 a history of periodic epigastric pain, often waking the patient at 1-3AM relived by food, milk or alkalis.lGastric ulcer pain may be epigastric or occur anywhere in the anterior upper abdomen.l上腹部固定而局限的压痛点。上腹部固定而局限的压痛点。l胃区振水音胃区振水音l上腹部包块上腹部包块lThe patient characteristically puts his hand over the upp

10、er abdomen or may point to the epigastrium with a forefinger when asked where the pain is and this is the point of maximum tenderness. The presence of an epigastric mass suggests a gastric carcinoma. A gastric splash (or succussion) indicates pyloric obstruction due to benign duodenal stricture or t

11、o carcinoma of the pyloric antrum.一、复合性溃疡一、复合性溃疡二、幽门管溃疡二、幽门管溃疡三、球后溃疡三、球后溃疡球后壁溃疡球后壁溃疡四、巨大溃疡四、巨大溃疡五、老年性消化性溃疡：位于胃体上部的五、老年性消化性溃疡：位于胃体上部的高位溃疡较多见。高位溃疡较多见。六、六、无症状性溃疡：老年人多见（约无症状性溃疡：老年人多见（约15）一、胃镜检查及胃粘膜活组织检查一、胃镜检查及胃粘膜活组织检查二、二、X线钡餐检查线钡餐检查三、幽门螺杆菌检测三、幽门螺杆菌检测四、胃液分析和血清胃泌素测定四、胃液分析和血清胃泌素测定病史病史体征体征辅助检查：辅助检查：X线钡餐检查线钡

12、餐检查 胃镜检查和粘膜活检胃镜检查和粘膜活检 实验室检查实验室检查Normal gastric and duodenal mucous membranesPeptic ulcer l功能性消化不良功能性消化不良l慢性胆囊炎和胆石症慢性胆囊炎和胆石症l胃癌胃癌(进展其胃癌镜下表现：溃疡形状不规进展其胃癌镜下表现：溃疡形状不规则，较大；底凹凸不平、苔污秽；边缘呈则，较大；底凹凸不平、苔污秽；边缘呈结节状隆起；周围皱襞中断；胃壁僵硬、结节状隆起；周围皱襞中断；胃壁僵硬、蠕动减弱蠕动减弱)l胃泌素瘤（胃泌素瘤（Zollinger-Ellison syndrome）l出血出血(bleeding)l穿孔穿

13、孔(perforation)l幽门梗阻幽门梗阻(pyloric obstruction)l癌变癌变(tumorigenesis)l一般治疗一般治疗 general treatment l药物治疗药物治疗 medicine treatment1.抑制胃酸分泌的治疗抑制胃酸分泌的治疗Acid secretory inhibition2. 保护胃粘膜治疗保护胃粘膜治疗l根除根除HP治疗治疗 H.pylori eradicationlNSAID溃疡的治疗溃疡的治疗treatment of NSAID ulcersl溃疡复发的预防溃疡复发的预防prevention of ulcer recurrence次服，疗程7天 上述剂量分2选择两种选择一种甲硝唑800 mg/d枸橼酸铋钾4