生命体征的评估及护理

1、生命体征的评估及护理生命体征的评估及护理科室：内一科 主讲人: 赵安会 诚信为本 敬业为民目目录录0101040402020303概念概念体温的评估与护理体温的评估与护理脉搏的脉搏的评估与护理评估与护理呼吸的呼吸的评估与护理评估与护理0505血压的血压的评估与护理评估与护理诚信为本 敬业为民一、概念是护理人员最常收集的、也是最基本最重要的资料，具有重要的临床意义。生命生命体征体征体体温温血血压压脉脉搏搏呼呼吸吸诚信为本 敬业为民二、体温的评估与护理体温：是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。特点：相对稳定而又均匀且较皮肤温度高。皮肤温度也称体表温度，可受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度

2、。诚信为本 敬业为民二、体温的评估与护理正常体温：常以口腔、直肠、腋窝的温度来代表体温。口温口温 37 36.3-37.2 部位 平均温度 正常范围肛温肛温 37.5 36.5-37.7 腋温腋温 36.5 36.0-37.0 诚信为本 敬业为民二、体温的评估与护理生理变化：可随昼夜、年龄、性别、活动等变化，不超过0.5-1。 昼夜昼夜正常人体温在24h内呈周期性波动，清晨26时最低，午后16时最高。年龄年龄婴幼儿、青少年体温略高；老年人略低于成年人；新生儿尤其是早产儿，易受环境影响而变化。性别性别女性体温平均比男性高0.3，排卵后体温上升。活动活动剧烈活动后产热增加，可导致体温升高。诚信为本

3、 敬业为民二、体温的评估与护理异常体温异常体温 体温过高体温过高：体温超过正常范围，称为发热。低热低热中等热中等热高热高热超高热超高热37.33838.13939.14141以上以上临床分级临床分级 以口腔温度为例以口腔温度为例诚信为本 敬业为民二、体温的评估与护理临床表现及过程：发热一般包括3个时期。体温上升体温上升期期产热大于散热。体温骤升或渐升，主要表现是疲乏无力、皮肤苍白、畏寒、寒战、皮肤干燥无汗。高热持续高热持续期期退热期退热期产热和散热在较高水平上趋于平衡。主要表现是皮肤潮红、灼热；口唇干燥；呼吸和脉搏加快、头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力。散热大于产热，体温恢复至正常水平

4、，体温骤退或渐退。骤退型者大量出汗，体液大量丧失，皮肤潮湿，易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱或休克现象。诚信为本 敬业为民二、体温的评估与护理常见热型：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热。稽留热稽留热体温持续在3940左右，24h波动范围不超过1。多见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等。弛张热弛张热体温在39以上，24h内温差达1以上，体温最低时仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。间歇热间歇热体温骤然升高至39以上，然后下降至正常或正常以下，再反复发作。常见于疟疾。不规则不规则热热体温在24h中变化不规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、癌性发热。诚信为本 敬业为民二、体温的评估与

5、护理热型分析热型分析诚信为本 敬业为民二、体温的评估与护理体温过高的护理体温过高的护理降低体降低体温温可物理及药物降温，T超过39，选用局部冷疗法，超过39.5，选用全身冷疗。使用药物降温时应注意药物的剂量，尤其是年老体弱及心血管疾病者防止虚脱，实施降温措施30分钟后复测体温，作好记录及交班。病情观病情观察察T37.5每日测量4次，高热时应每4h测量一次；体温恢复正常3天后，每天1次。同时注意观察呼吸、脉搏及血压的变化。补充营补充营养养给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排除。促进舒促进舒适适高热者卧床休息。注

6、意口腔及皮肤的护理。对于长期持续高热者，应注意预防压疮、肺炎等并发症的发生。心理护心理护理理护理中应经常探视患者，尽量满足患者的需求，给予精神安慰。诚信为本 敬业为民二、体温的评估与护理异常体温异常体温 体温过低体温过低：体温低于正常范围。 轻度轻度中度中度重度重度致死温致死温度度32.135.030.032.0 坐位血压 卧位血压，一般右上肢左上肢10-20mmHg 下肢上肢20-40mmHg。诚信为本 敬业为民五、血压的评估与护理异常血压异常血压 高血压高血压低血压低血压指正常状态下成人指正常状态下成人收缩压收缩压140mmHg140mmHg，和（或）舒张压，和（或）舒张压90mmHg90

7、mmHg。指正常状态下成人指正常状态下成人收缩压收缩压90mmHg 90mmHg 舒张压舒张压60mmHg60mmHg。诚信为本 敬业为民五、血压的评估与护理异常血压的护理舒适环境舒适环境环境安静、整洁，温湿度适宜，通风良好。合理饮食合理饮食易消化、低盐低脂、低胆固醇、高维生素饮食。生活规律生活规律保证足够的睡眠，养成定时排便的习惯、避免冷热刺激。控制情绪控制情绪积极参加力所能及的劳动及适当的体育运动，以改善血液循环，增强心血管功能如：步行、慢跑、太极，应注意量力而行，循序渐进。坚持运动坚持运动加强监测加强监测情绪激动、烦躁等都是诱发高血压的精神因素。应做到“四定”，合理用药，观察有无并发症的

8、发生。诚信为本 敬业为民五、血压的评估与护理血压的测量：血压的测量：血压计的种类水银体温计诚信为本 敬业为民五、血压的评估与护理血压的测量：血压的测量：体位 仰卧、坐位坐位平第四肋坐位平第四肋卧位平腋中线卧位平腋中线卷袖露臂卷袖露臂手掌向上手掌向上袖带下缘距袖带下缘距肘窝肘窝2-3cm开启水银开启水银槽开关槽开关均匀充气均匀充气避免听诊避免听诊器胸件塞器胸件塞在袖带下在袖带下诚信为本 敬业为民五、血压的评估与护理血压的测量血压的测量 缓慢放气缓慢放气应以每秒水银下降应以每秒水银下降4mmHg4mmHg的速度，的速度，视线应与汞柱所指刻度保持同视线应与汞柱所指刻度保持同一高度一高度判断测值判断测

9、值听到第一声搏动音为收缩压，听到第一声搏动音为收缩压，消失音为舒张压消失音为舒张压诚信为本 敬业为民五、血压的评估与护理血压测量的注意事项1、定期检测、校对血压计。2、对密切观察血压者，做到“四定”。3、发现听不清或异常应重测。4、中国高血压防治指南(2010版)对血压测量的要求：应相隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。首诊时要测量两上臂血压，以后通常测量较高一侧的上臂血压。诚信为本 敬业为民五、血压的评估与护理血压水平的定义与分类诚信为本 敬业为民五、血压的评估与护理各年龄段血压正常值年龄收缩压舒张压新生儿60-70mmHg(8.0-9.3KP)收缩压2/31-2岁70-80mmHg(9.3-10.7KP)2岁以后年龄2+80mmHg注：收缩压高于此标准20mmHg（2.6kp）为高血压，低于此标准20mmHg（2.6kp）为低血压。正常情况下，下肢血压比上肢约高20mmHg（2.6kp）诚信为本 敬业为民各年龄段的呼吸、脉搏正常值年龄呼吸（次/分） 脉搏（次/分）呼吸：脉搏新生儿40-45 120-1401:31岁30-40110-1301:3-1:41-3岁25-3010