残胃癌的临床特征及外科治疗

1、残胃癌的临床特征及外科治疗摘要：探讨了残胃癌的临床特征及合理的外科治疗办法，以提高早期诊断及根治性切除率，为减少残胃病变，尤其是残胃癌的发生，根治性手术是治疗残胃癌的有效办法。关键词：残胃癌；临床特征；外科治疗；根治术；胃切除术胃局部切除术后，残胃容易发生多种病变，残胃是公认的胃癌癌前状态【1】，主要是残胃炎及溃疡，少数发生残胃癌【2】。残胃癌gastricstumpcancer,GSC严格是指胃或十二指肠疾病行胃大部切除术后10年以上发生的胃癌【3】，但大多数人认为是胃因良性疾患行胃局部切除术后5年以上，恶性疾病术后10年以上【4】，而发生于残胃黏膜的恶性肿瘤【5】。残胃癌早期不足特异性，诊

2、断率低，大多数患者就诊时已属晚期，因此残胃癌的手术切除率、根治性切除率和长期生存率均低于原发性胃癌。现对xx院过去20年来收治的25例残胃癌进行回忆性分析，探讨该病的临床病理特征、早期诊断及外科手术方式。1资料与办法1.1临床资料1一般资料：25例经术前胃镜活检或术后病理检查确诊为残胃癌。男19例，女6例。年龄50-79岁，平均年龄64岁。11例因胃溃疡或其并发症而行胃大部切除，14例因十二指肠溃疡或其并发症而行胃大部切除。原胃大部切除术至残胃癌确诊间隔时间，最短9年，最长31年，平均21.4年。原手术方式5例为Billroth式吻合，20例为Billroth式吻合。2临床表现及诊断：所有病人

3、确诊时均伴有不同程度的临床病症。出现病症距确诊平均间隔5个月1-12个月。主要病症：17例曾作上消化道钡餐造影，5例诊断为残胃癌，3例诊断为吻合口炎，9例造影阴性。上腹部隐痛19例，上腹部饱胀不适7例，呕血、黑便6例，恶心、呕吐9例，进食哽咽感4例，消瘦8例，贫血9例。胃镜检查23例，均经活检诊断为残胃癌。上腹部可扪及肿块者4例，直肠指诊盆腔可扪及肿块者4例。3其它相关资料：发生部位：残胃吻合口13例，其中7例累及输入袢，6例累及输出袢，残胃小弯侧8例，残胃胃底贲门部5例，残胃胃体前壁6例，病变累及整个残胃2例；组织学类型：印戒细胞癌4例，未分化癌7例，低分化癌7例，中、高分化腺癌13例；临床

4、病理分期：按照1997年UICC国际抗癌联盟制定的胃癌TNM分期法。A期1例，期4例，A期7例，B期5例，期8例。1.2手术办法本组25例中，5例因术前发现肿瘤广泛转移而未行手术。其余20例行手术治疗。其中5例仅行剖腹探察术，3例行姑息性手术胃空肠吻合术2例，姑息性肿瘤切除1例，另12例行残胃癌根治术，其中残胃大部切除、胃空肠Roux-Y吻合术3例，残胃全切除、食管空肠Roux-en-Y吻合术5例，残胃全切除加脾切除、食管空肠Roux-en-Y吻合术2例，残胃全切除加胰体尾、脾切除、食管空肠Roux-en-Y吻合术2例。2治疗结果本组无手术死亡。21例获随访，随访率到达84。5例未手术者、5例

5、仅行剖腹探查术者、2例行胃空肠吻合术者除2例失访外均于3-6个月内死亡。1例姑息性切除者术后生存1年。残胃癌根治术后失访2例，获随访的9例患者中，死于肿瘤复发转移者7例，其中术后生存5年以上者1例，生存3-5年者3例，生存1-3年者3例；目前仍存活2例，分别为术后1年5个月及8年。3讨论残胃已被公认是一种癌前状态，其癌变发生率各家报道不一，一般认为在1-5之间。残胃癌的发病机制，与以下因素有关：胆汁、胰液及肠液返流入胃，破坏了胃粘膜屏障，胆盐可使胃粘膜外表细胞溶解、细胞皱缩或消失；胰液中的磷酸酯酶A可促使胆汁中的卵磷脂变为溶血性卵磷脂而损害胃粘膜；十二指肠液返流又造成胃粘膜上皮的不典型增生和肠

6、上皮化生。碱性液的返流使胃处于低酸或无酸状态。肠道细菌可移行至胃内生长，使胃内微环境发生改变，为亚硝酸盐及亚硝胺的合成提供了适当的条件。胃窦部切除以后，失去了胃泌素对胃粘膜和壁细胞的营养作用，从而使粘膜萎缩和肠上皮化生。临床资料显示，残胃癌的发生率在胃溃疡和十二指肠溃疡术后没有明显差异，但与手术重建方式有关。文献报告，Billroth式术后残胃癌发生率较Billroth式术后发生率高2-12倍。本组25例中，Billroth式有22例88，Billroth式仅3例12。这是由于Billroth式术后碱性液返流较为严重。残胃癌多发生于吻合口附近，本组有10例40。这与碱性液返流所引起的残胃粘膜病

7、理改变如萎缩性胃炎、肠上皮化生等癌前期病变在吻合口处最明显有关。所以胃大部切除术后，应尽可能采用Billroth式吻合，以减少残胃癌的发生。残胃癌早期多无典型病症，随着病情发展，可逐渐出现上腹部隐痛不适、饱胀感、食欲下降、恶心、呕吐、呕血、黑便、进食哽咽感、消瘦、贫血等，这些临床表现多易与胃切除术后综合症或溃疡复发、吻合口炎等相混同，易延误诊断。本组出现病症距确诊平均间隔5个月1-12个月。25例中仅1例为早期胃癌，20例80属、期。因此我们认为临床医师应提高对本病的警惕性，在胃大部切除后5年以上，假设出现下述病症时要警惕残胃癌的发生：上腹部出现隐痛不适、饱胀感，伴食欲下降、消瘦等；出现上消化

8、道出血或原因不明的贫血者；出现原因不明的恶心、呕吐或进食哽咽感者。上消化道钡餐造影和胃镜检查是诊断残胃癌的主要检查办法。但由于残胃失去了正常的形态结构，使钡餐造影诊断残胃癌比拟困难。本组钡餐造影17例中有5例阴性，3例诊断为吻合口炎，仅9例诊断为残胃癌，诊断合乎率为52.9，与文献报道相符【6】。胃镜是诊断残胃癌较好的办法，并可借助胃粘膜活检明确病理诊断，确诊率可达90以上。本组23例行胃镜检查者，均经胃粘膜活检证实为残胃癌。其中1例胃镜发现仅吻合口粘膜稍隆起、轻度糜烂，活检证实为低分化腺癌。但早期残胃癌与残胃炎和吻合口溃疡等胃镜下亦难以辨别，活检时如未夹到癌组织，残胃癌也易漏诊，因此，对于可

9、疑病例应仔细察看，多处活检并严密追踪随访，以免延误残胃癌的诊断及治疗。残胃癌的治疗关键在于早期诊断、早期施行根治性切除术，但临床常见的残胃癌多属晚期，手术切除率及根治性切除率较低。近年来，随着检查伎俩的不断改良，手术切除率有所提高，根治性切除率可达40左右。本组行根治术12例48，术后生存时间明显较姑息性手术者为长。早期残胃癌可根据病变位置选择残胃大部切除或残胃全切除。本组1例局限在吻合口的早期残胃癌行残胃大部切除、胃空肠Roux-en-Y吻合术，术后生存已8年，现仍健在。进展期残胃癌不管病变部位及范围大小均应行残胃全切除。淋巴结打扫至少应到达第二站。应注意原胃大部切除术可改变残胃的淋巴引流途

10、径，从而改变残胃癌淋巴结转移的方向。IkeguchiM等【7】比拟了一般胃上部癌和残胃癌的淋巴结转移情况，发现前者第7、8、9组淋巴结阳性率较高，而后者第l0、11组淋巴结阳性率较高，可能因为原胃大部切除术切断胃左动脉，残胃淋巴液通过小弯侧淋巴结和胃左动脉旁淋巴结向腹腔动脉旁淋巴结的引流被阻断，而通过胃短血管周围淋巴结向脾门淋巴结和脾动脉周围淋巴结的引流未受影响。故必要时应联合脾切除或胰体尾及脾切除，使第l0、11组淋巴结的打扫更加彻底。胃切除Billroth式吻合术后残胃癌者，癌细胞尚可通过胃肠吻合口向其所属系膜的淋巴结转移，转移率约108。故应将胃肠吻合口高低各5-10cm之空肠一并切除，

11、同时从系膜根部切断该段空肠所属系膜，打扫空肠动脉根部淋巴结。残胃癌侵犯邻近器官者，只要患者情况允许，可行残胃全部和受累脏器联合协除。但由于手术范围大，术后并发症多，应严格掌握其适应症。晚期残胃癌假设无法行根治术，应争取行姑息性切除术，以改善患者的生活质量，术后辅助腹腔化疗可延长患者的生存期。参考文献【1】陈志新,胡建昆,陈佳平等.残胃癌28例临床与外科治疗.重庆医学,1999,28(1):27-28.【2】高燕,支梦和.残胃病变临床分析.中国医师杂志,2008,7(5):655-656.【3】TsutomaKidokoro.Long-termsurgicalresultofcarcinomao

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