超储的妊娠-山东大学说课讲解

1、超储的妊娠-山东大学患者夜间出现视物模糊，尿色深茶色 ：156/109mmHg ；ALT16U/L，AST65U/L，尿素氮5.56mmol/L，肌酐128umol/L，尿酸454 umol/L，尿常规：尿蛋白（+），RBC(+)； PLT32109/L。出凝血正常范围，D-二聚体：1794ug/L。硫酸镁静滴解痉，降压硝普钠50mg静脉泵入，并予地西泮5mg 静推镇静。14:30突然出现反应淡漠，随即呼之不应，继而全身抽搐，立即予口腔置入压舌板，杜非合剂半量入液持续静滴，+杜非合剂半量肌注，5%碳酸氢钠 250ml静滴，应用20%甘露醇 250ml静滴。转入ICU诊断：1. 33+3周妊娠分

2、娩 G1P1L1 LOA 2. 妊娠期高血压疾病 3.产后子痫 4.急性肾功能不全 5.血小板减少原因待查（Hellp综合征？） 6.早产 7.脐带绕颈一周 8. 脐带扭转定义妊娠期高血压疾病(Hypertensive disorders in pregnancy):包括妊娠诱发的高血压及妊娠前即存在的高血压疾病。妊娠期高血压疾病一般发生在妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、水肿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡，既往称为妊娠高血压综合征，现统称为子痫前期-子痫。发生于妊娠较早期的重度子痫前期称为早发性子痫前期，一般以32或34周为界。高危因素与病因学说低龄与高龄初产妇；营养不良；精神

3、高度紧张；气温变化；体重指数大于0.24；子宫张力过大；慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史；有高血压或子痫前期病史。病因假说 （一）一）胎盘或滋养细胞缺血学说胎盘或滋养细胞缺血学说：异常滋养细胞侵入子：异常滋养细胞侵入子宫肌层：血管内皮损伤宫肌层：血管内皮损伤动脉粥样硬化动脉粥样硬化子宫螺旋动脉狭子宫螺旋动脉狭窄、闭锁窄、闭锁胎盘血管灌注减少胎盘血管灌注减少 目前比较公认的学说是胎盘浅表着床或缺陷胎盘机制。目前比较公认的学说是胎盘浅表着床或缺陷胎盘机制。 ( (二二) ) 免疫学说免疫学说：胎盘屏障，母体内免疫抑制细胞及免疫：胎盘屏障，母体内免疫抑制细胞及免疫抑制物。抑制物。 （三）（三）血管

4、内皮损伤学说血管内皮损伤学说；前列环素和血栓素；前列环素和血栓素A2A2的比例下的比例下降降 血管紧张素血管紧张素的敏感性升高的敏感性升高血压升高血压升高 病因假说 ( (四）四）遗传学说遗传学说： ( (五）五）营养不良营养不良：钙、镁、锌、硒。维：钙、镁、锌、硒。维E E和维和维C C ( (六六) ) 胰岛素抵抗胰岛素抵抗病理生理 基本病理生理变化基本病理生理变化为：为： 全身小动脉痉挛、血管内皮损伤全身小动脉痉挛、血管内皮损伤： 脑、肾、心血管、肝、凝血功能、内分秘和代谢、胎盘脑、肾、心血管、肝、凝血功能、内分秘和代谢、胎盘对母儿的影响对对母亲母亲的影响：的影响：心力衰竭、肺水肿、脑水

5、肿、胎盘早剥、凝血功能障碍、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、胎盘早剥、凝血功能障碍、急性肾衰竭、急性肾衰竭、HELLPHELLP综合症、产后出血及产后血液循环衰综合症、产后出血及产后血液循环衰竭等竭等对对胎儿胎儿的影响：的影响：胎儿生长受限、胎儿窘迫、死胎或新生儿窒息及死亡，或胎儿生长受限、胎儿窘迫、死胎或新生儿窒息及死亡，或导致医源性早产。导致医源性早产。分类和临床表现分类和临床表现P94见表10-1 分为5类：1 妊娠期高血压（gestational hypertension)： 妊娠期首次出现Bp18.7/12.0kPa(140/90mmHg) 无蛋白尿； 血压在产后12周内恢复正常； 少数患

6、者可伴有上腹不适或血小板减少。 只有在产后才能做出最后诊断；分类和临床表现分类和临床表现2 子痫前期(preeclampsia) 轻度：妊娠20周后Bp18.7/12.0kPa(140/90mmHg) ， 蛋白尿0.3g/24h或1 。 可伴有上腹不适、头痛分类和临床表现分类和临床表现重度：Bp21.3/14.7kPa(160/110mmHg); 蛋白尿2.0g/24h或2 ； 血清肌酐106.08mol/L(1.2mg/dl); 血小板100 109/L； 微血管溶血； 转氨酶升高； 持续头疼或其他脑功能或视觉功能障碍； 持续上腹部疼痛分类和临床表现分类和临床表现 3 子痫：子痫前期妇女发生

7、抽搐而不能归结为其他原因分类和临床表现分类和临床表现4 慢性高血压并发子痫前期： 妊娠20周之前无蛋白尿的高血压妇女，新出现蛋白尿0.3g/24h； 妊娠20周之前有高血压和蛋白尿的妇女，突然出现蛋白尿增加; 或血压升高或血小板100 10/L；分类和临床表现分类和临床表现5 慢性高血压： 妊娠前或妊娠20周前发现Bp18.7/12.0kPa(140/90) 或妊娠20周后发现高血压，产后超过12周依然存在。 诊断诊断病史：病史：临床表现：临床表现：高血压、蛋白尿高血压、蛋白尿、水肿、自觉症状、子痫。、水肿、自觉症状、子痫。辅助检查：血液检查、尿液检查、肝肾功能测定、眼底检辅助检查：血液检查、

8、尿液检查、肝肾功能测定、眼底检查、其他检查（心电图、超声心动图、查、其他检查（心电图、超声心动图、B B超、超、NSTNST、羊水检、羊水检查）查）鉴别诊断鉴别诊断 慢性高血压 慢性肾炎 脑溢血 糖尿病酮症酸中毒 或高渗性昏迷、低血糖昏迷 治疗(一)轻度子痫前期和妊娠期高血压轻度子痫前期和妊娠期高血压： 可门诊治疗或住院治疗。可门诊治疗或住院治疗。 (1) (1) 休息休息: :左侧卧位左侧卧位 (2) (2) 镇静镇静: :地西潘地西潘 (3) (3) 密切监护母儿状态密切监护母儿状态: :体重体重, ,血压血压, ,尿蛋白尿蛋白, ,胎心监护胎心监护 (4) (4) 间断吸氧间断吸氧 (5

9、) (5) 饮食饮食: :治疗(二)轻度子痫前期和妊娠期高血压轻度子痫前期和妊娠期高血压出现下列情况应出现下列情况应终止妊娠终止妊娠：1 1、孕周、孕周3737周，宫颈周，宫颈BishopBishop评分评分66分；分；2 2、孕周、孕周3737周，宫颈周，宫颈BishopBishop评分评分6 6分，促宫颈成熟后终止分，促宫颈成熟后终止妊娠；妊娠；3 3、孕周、孕周3434周，胎儿监护异常或合并周，胎儿监护异常或合并FGRFGR等。等。重度子痫前期的治疗住院治疗住院治疗 原则原则: : 解痉、镇静、降压、合理扩容，必要时利尿，密解痉、镇静、降压、合理扩容，必要时利尿，密切监测母儿状态切监测母

10、儿状态, ,适时终止妊娠。适时终止妊娠。 重度子痫前期的治疗(一一) ) 休息休息: :左侧卧位左侧卧位( (二二) ) 镇静镇静: : 1) 1)地西潘地西潘 2)2)冬眠药物冬眠药物: :哌替啶哌替啶+ +异丙嗪异丙嗪 哌替啶哌替啶+ +异丙嗪异丙嗪+ +氯丙嗪氯丙嗪 1/31/3缓慢缓慢 静脉推注静脉推注 3 3）其他镇静药物：）其他镇静药物：重度子痫前期的治疗（三）三）解痉解痉：首选：首选硫酸镁硫酸镁： 1 1、作用机制：、作用机制： 1 1）镁离子作用于神经肌肉接头，抑制神经末稍释放乙）镁离子作用于神经肌肉接头，抑制神经末稍释放乙酰胆碱，酰胆碱，松弛骨骼肌松弛骨骼肌； 2 2）镁离子

11、降低脑细胞耗氧量，）镁离子降低脑细胞耗氧量，改善脑缺氧改善脑缺氧；镁离子刺；镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低血激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低血管对加压物质的反应，从而管对加压物质的反应，从而缓解血管痉挛缓解血管痉挛； 3 3）镁离子使血管平滑肌内钙离子水平下降，从而解除）镁离子使血管平滑肌内钙离子水平下降，从而解除血管痉挛、血管痉挛、减少血管内皮细胞损伤减少血管内皮细胞损伤； 4 4）镁离子可提高孕妇及胎儿血红蛋白与氧亲和力，）镁离子可提高孕妇及胎儿血红蛋白与氧亲和力，改改善氧代谢善氧代谢。硫酸镁2 2 用药指征用药指征：治疗，预防和控制子痫发作：治疗

12、，预防和控制子痫发作3 3 用药方法用药方法：肌注及静脉：肌注及静脉 25% 25%硫酸镁硫酸镁20ml+5%20ml+5%葡萄糖葡萄糖20ml20ml缓慢静脉注入。继缓慢静脉注入。继25%25%硫硫酸镁酸镁60ml+5%60ml+5%葡萄糖葡萄糖500ml500ml。滴速。滴速1-2g/h1-2g/h，每日的总量，每日的总量25-25-30g30g。监测镁离子浓度。监测镁离子浓度。4 4 毒性反应毒性反应：膝反射消失，全身肌张力减退，呼吸抑制。：膝反射消失，全身肌张力减退，呼吸抑制。5 5 注意事项注意事项：膝反射存在，呼吸、尿量、钙剂。：膝反射存在，呼吸、尿量、钙剂。重度子痫前期的治疗重度

13、子痫前期的治疗（四）四）降压降压： 1 1、原则：、原则：对胎儿无毒副作用。不影响心排出量、肾血浆对胎儿无毒副作用。不影响心排出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量流量及子宫胎盘灌注量。 2 2、当、当收缩压收缩压160mmHg160mmHg、舒张压、舒张压 110mmHg 110mmHg或平均动脉或平均动脉压压 140mmHg140mmHg时时 重度子痫前期的治疗重度子痫前期的治疗3 3、降压药物：、降压药物： 1 1） 肼苯哒嗪肼苯哒嗪：周围血管扩张剂，副作用小，降压快。：周围血管扩张剂，副作用小，降压快。 2 2） 拉贝洛尔拉贝洛尔：、能肾上腺素受体阻滞剂。能肾上腺素受体阻滞剂。 不影响肾及子

14、宫胎盘灌注量不影响肾及子宫胎盘灌注量，并可对抗血小板凝集，并可对抗血小板凝集，促胎儿肺成熟。促胎儿肺成熟。100mg100mg，2 2次次/ /日。日。 3 3） 硝苯地平硝苯地平：钙离子通道阻滞剂。降压迅速，：钙离子通道阻滞剂。降压迅速，10mg10mg，3 3次次/ / 日。日。 4 4） 尼莫地平尼莫地平：钙离子通道阻滞剂。选择性的扩张脑血：钙离子通道阻滞剂。选择性的扩张脑血管。管。 20mg20mg，2-32-3次次/ /日：日：20-40mg+5%20-40mg+5%葡萄糖葡萄糖250ml250ml静滴，静滴，1 1次次/ /日。日。重度子痫前期的治疗重度子痫前期的治疗5) 5) 酚

15、妥拉明酚妥拉明： 受体阻滞剂。受体阻滞剂。是是子痫前期心脏病病人的首子痫前期心脏病病人的首选。选。6)6)甲基多巴甲基多巴: :兴奋血管运动中枢的兴奋血管运动中枢的受体。受体。7 7）硝普纳硝普纳：药物迅速进入胎盘药物迅速进入胎盘。50mg+5%50mg+5%葡萄糖葡萄糖1000ml1000ml静滴。静滴。8 8）肾素血管紧张素类药物肾素血管紧张素类药物：可导致胎儿畸形、胎儿生长受可导致胎儿畸形、胎儿生长受限等，妊娠期禁用限等，妊娠期禁用。（五）（五） 扩容：现一般不主张用。扩容：现一般不主张用。 1 1 指征指征: : 血细胞比容血细胞比容0.350.35，全血粘度，全血粘度3.63.6，血

16、粘度，血粘度1.61.6，尿相对密度尿相对密度1.0201.020， 严重的严重的低蛋白血症、贫血者低蛋白血症、贫血者。 2 2 选用选用人血白蛋白人血白蛋白、血浆、全血。、血浆、全血。重度子痫前期的治疗重度子痫前期的治疗（六）（六） 利尿：利尿： 1 1 仅限于仅限于全身水肿、心力衰竭、肺水肿、脑水肿全身水肿、心力衰竭、肺水肿、脑水肿及血容量及血容量过高伴潜在肺水肿者。过高伴潜在肺水肿者。 2 2 呋噻米呋噻米、甘露醇、甘露醇重度子痫前期的治疗（七）（七） 适时终止妊娠：适时终止妊娠： 重度子痫前期重度子痫前期终止妊娠指征终止妊娠指征： 1 1、经积极治疗、经积极治疗24-4824-48小时

17、小时无明显好转；无明显好转； 2 2、胎龄、胎龄 3434周周，治疗好转；，治疗好转； 3 3、胎龄、胎龄3434周，周，胎盘功能减退胎盘功能减退，胎儿已成熟；，胎儿已成熟； 4 4、胎盘功能减退，胎肺未成熟，用地塞米松、胎盘功能减退，胎肺未成熟，用地塞米松促胎肺成熟促胎肺成熟 后后终止妊娠；终止妊娠； 5 5、子痫控制后、子痫控制后2 2小时小时。 重度子痫前期的治疗重度子痫前期终止妊娠重度子痫前期终止妊娠方式方式： 引产：引产： 剖宫产：剖宫产：子痫的处理子痫的处理1 1 处理原则处理原则： 控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，控制抽搐后终控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，控制抽搐后

18、终止妊娠。止妊娠。1 1）控制抽搐控制抽搐： a a 25%25%硫酸镁硫酸镁20ml+5%20ml+5%葡萄糖葡萄糖20ml20ml缓慢静脉注入。继滴速缓慢静脉注入。继滴速2-3g/h2-3g/h，同时镇静药物；，同时镇静药物； b 20% b 20%甘露醇甘露醇250ml250ml快速滴入。快速滴入。子痫的处理子痫的处理2) 2) 降压降压3 3）纠正缺氧和酸中毒纠正缺氧和酸中毒：吸氧，碳酸氢钠。：吸氧，碳酸氢钠。4 4）终止妊娠终止妊娠2 2 护理：护理：3 3 密切观察病情变化密切观察病情变化慢性高血压及慢性高血压合并子痫痫前期易发因素：易发因素：易并发胎盘早剥，高血压性心脏病、肾功衰竭等易并发胎盘早剥，高血压性心脏病、肾功衰竭等孕前及早孕期评估孕前及早孕期评估：终止妊娠的指证终止妊娠的指证：当当收缩压收缩压200mmHg200mmHg、舒张压、舒张压 110mmHg110mmHg，FUGRFUGR，并发重度，并发重度子痫前期或子痫，胎盘早剥，高血压脑病、心力衰竭、肾衰竭等产后处理1、硫酸镁的使用2、口服降压药物：首选钙离子通道阻滞剂。3、监测尿量：4、恢复：2周左右。超过12周仍不消失，慢性高血压。预防预测病例1孕妇系31+