股骨转子间骨折护理[1]

1、股骨转子间骨股骨转子间骨折护理查房折护理查房w股骨转子间骨折定义：股骨转子间骨折定义：是指股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折w 股骨转子间骨折是老年人的常见损伤，随着我国老龄化的到来，此类损伤的患者也越来越多。患者平均年龄为70岁，女多于男。高龄患者长期卧床引起的并发症较多，在围手术期病死率为15%-20%。所以此类疾病越来越引起我们的重视。解剖概要（一）位置：（一）位置：w 股骨转子间位于股骨干与股骨颈的交界处，在大小转子之间。w （二）解剖结构（二）解剖结构 ：w 1 股骨大转子w 2 股骨小转子w 3股骨转子间嵴w 4股骨转子窝w 5股骨转子间线w 6股骨矩w1 1 股骨大转子股骨大转

2、子w位于上外侧，为臀中肌、臀小肌、梨位于上外侧，为臀中肌、臀小肌、梨状状 肌肌 的附着点。肌肉牵的附着点。肌肉牵 拉后大拉后大 腿外展、内或旋。是重要的体表标志腿外展、内或旋。是重要的体表标志可在体表扪到。可在体表扪到。w2 2 股骨小转子股骨小转子w位于下内侧，为髂腰肌的附着点。肌位于下内侧，为髂腰肌的附着点。肌肉牵拉后髋关节前屈和外旋肉牵拉后髋关节前屈和外旋w3 3股骨转子间嵴股骨转子间嵴w在大小转子间的后面，为股方肌的附在大小转子间的后面，为股方肌的附着点，牵拉后使髋关节外旋。着点，牵拉后使髋关节外旋。w4 4股骨转子窝股骨转子窝w在大转子的内侧面，又称梨状窝。为在大转子的内侧面，又称梨

3、状窝。为闭孔内外肌、上下孖肌的附着点。肌闭孔内外肌、上下孖肌的附着点。肌肉牵拉后使髋关节外旋肉牵拉后使髋关节外旋。w5 5 股骨矩股骨矩w位于股骨颈和股骨干连接的内后方，位于股骨颈和股骨干连接的内后方，为致密的纵形骨板。其决定转子间骨为致密的纵形骨板。其决定转子间骨折的稳定性折的稳定性。 6 股骨转子间线股骨转子间线w在大小转子间的前面。在大小转子间的前面。病因（一）生理上1 老年人骨质疏松2 股骨转子间为松质骨和密质骨交界3 股骨转子间为股骨干和股骨颈交界处，承受应力最大（二）病理上1 转子间是骨囊性变的好发部位，可发生病理性骨折。2 转移性骨肿瘤，骨质破坏。病因w （三）遭受外力（三）遭受

4、外力 w 1 直接暴力：侧方倒地或重物直w 接撞击大转子。w 2 间接暴力：跌倒后扭转。分类w 分类方法多种。（一）根据骨折后股骨矩的完整性 1 稳定性骨折w 股骨矩的完整性未受到破坏。 2 不稳定性骨折 股骨矩不完整（二）Evans分类法。w 临床上比较常用。共分5型分类w 型：骨折线由外上斜向下内，无移位，为简单骨折，稳定性骨折 分类w 型：合并小转子骨折。股骨矩完整，稳定性骨折分类w 型：合并小转子骨折。累及股骨矩，有移位。常伴转子间 后部骨折分类w 型：伴有大小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的骨折 分类w 型：骨折线由内上斜向下外，可伴有小转子骨折及股骨矩破坏。又称为反转子间

5、骨折。 病史介绍w 患者图尔荪喀迪尔，男性，65岁，农民，维族，已婚。于2015-11-11 14:22 平车推入病区，查体：T：36.5 P：82次/分 R：20次/分，BP：140/90mmHg，神志清，精神欠佳，自诉以“摔伤致左髋部疼痛、活动受限3小时”为主诉入院，X线示：左侧股骨转子间骨折。 病史介绍w 患者既往有高血压病史，长期口服降压药(卡托普利)。 临床表现（一）症状：髋部转子区感疼痛 （二）体征：1 髋部肿胀、有时可见皮下出血 2 腹股沟中点压痛 3 下肢轴向叩击痛 4 下肢呈缩短外旋畸形，可达 90，与股骨颈骨折区别（三）辅助检查：1 X线摂片 2 CT 治疗（一）非手术治疗

6、：1适应症：稳定性骨折2方法：胫骨结节骨牵引 或股骨髁上骨牵引 牵引时间：6-8周3弊端：需长期卧床， 并发症多， 死亡率高。 逐渐被放弃。 治疗w （二）手术治疗：w 近年多主张手术治疗，特别对年龄较高，不能耐受长期卧床的病人更为适用，损伤小、时间短、安全可靠。w 1适应症：各种类型的股骨转子间骨折。2方 法：目前临床上常用的为动力髋螺钉和股骨近端防旋髓内钉内固定w 3优 势：解剖复位，恢复股骨距的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强的内固定，早日活动，避免并发症。影响骨折愈合的因素影响骨折愈合的因素股骨转子间骨折备皮范围w 上界肋缘、下界小腿下1/3（前后周围）躯干前后过中线，并剃阴毛。皮牵引、骨

7、牵引护理 皮肤牵引w 对肢体损伤小，痛苦少 w 不能承受太大的重量 w 抬高1015cm 骨牵引w 抬高 2025cm w 牵引针眼防止感染 w 血管和神经损伤 w 关节僵硬 骨牵引护理w 骨牵引抬高2025cm w 防止感染 用 75乙醇每日 2次点滴针孔处，直至拔除。如局部渗出、结痂，形成一个保护层，可不必去除。另外，为防止牵引针外露部分损伤皮肤或勾破衣被，可用空抗生素药瓶套上（青霉素过敏者，忌用青霉素瓶）。如何观察肢端血液循环w 观察项目包括肢端皮肤颜色、皮肤温度、桡动脉或足背动脉搏动、毛细血管充盈情况、指(趾)活动情况以及病人的叙述，如有无疼痛、麻木的感觉等。w 检查毛细血管充盈情况的

8、方法：用力按压指或趾甲，甲床出现苍白区，松开后又很快转红润为血液循环正常。w 如肢端皮肤颜色变深、温度下降，桡或足背动脉搏动减弱，毛细血管充盈缓慢，被动活动指(趾)引起剧痛，病人感觉肢体疼痛、麻木，说明发生了血液循环障碍，应及时查明原因，如是否包扎过紧、牵引重量过大等，须及时处理。术后护理1生命体征的护理：严密观察病情变化护理的重点是注意监测生命体征，高度重视心血管功能变化，术后12h内每051h测1次脉搏血压，若发现血压升高、心律失常或心前区不适，则及时报告医生，并随时做好抢救准备。密切观察和掌握输液速度，防止出现急性心衰或肺水肿。对肾功能不全患者，注意观察尿量。对糖尿病患者要定时测血糖、尿

9、糖，防止出现酮症酸中毒，并观察伤口情况，以防伤口感染。2疼痛的观察及处理：术后24h内,患者疼痛较剧,而老年人对疼痛的耐受力较差，我们及时采用药物止痛措施，防止引起并存病的加重，如血压升高、心率增快，甚至胸闷、气促等。强调注意药量不可过大。术后3d仍疼痛较剧者，注意体位的变换和牵引的调整，保持正确、舒适的体位，抬高患肢，利于静脉血回流，避免患肢肿胀而致的胀痛。另外，结合体温的变化，注意伤口有无感染情况。在行早期功能锻炼前，应用止痛药，也可减轻活动引起的疼痛。w 引流管的护理：妥善固定，定时挤压，引流量过多时不予负压，因负压可致髓腔渗血不止;注意引流液的性质、颜色及量，并做好记录，如第一天引流量

10、400ml，第2天引流200ml，可能有活动性出血，及时报告医生处理，给予减少负压球的负压，止血。输血等对症治疗；在严格无菌操作下倾倒引流液，防止感染；每天引流量50ml可拔除引流管。预防并发症预防并发症w 肺部感染、褥疮、泌尿道感染和下肢静脉血栓形成;w 在手术方面，采用内固定的患者，常常会并发拉力螺钉切割股骨头、髋内翻等并发症。术前护理问题及护理措施w 疼痛：与骨折有关。w 1.评估患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，鼓励患者说出自己的感受，给其精神上的安慰。w 2.给予患者正确体位。w 3.提高安静舒适的环境减少外界刺激。w 4.遵医嘱使用止痛药并观察用药效果。术前护理问题及护理措施w

11、焦虑：与陌生环境、担心疾病预后以及手术效果有关。w 1.热情接待患者向其介绍住院环境，同室病友，消除陌生感。w 2.主动与患者交谈，了解其心理状态、焦虑原因，有针对的进行心理疏导。w 3介绍主治医师的技术水平及成功病例，介绍手术的相关事宜，并鼓励患者。w 4其树立战胜疾病的信心。术前护理问题及护理措施w 自理缺陷：与骨折后活动限w 1.备床头铃在床边，常用物品放置在患者容易拿取的地方。w 2.协助患者做好生活护理，洗漱、更衣，床上擦浴等。w 3.鼓励患者做力所能及的自理活动。w 制有关。术前护理问题及护理措施w 知识缺乏：与不了解术前呼吸功能训练、体位训练、床上大小便训练要领有关。w 1.向患

12、者介绍呼吸功能训练，体位训练、床上大小便训练的意义，使其从心理上接受以配合。w 2.向其讲解深呼吸，有效咳痰的方法及技巧。w 3.指导患者及家属如何使用便器，练习床上大小便并能熟练掌握。术前护理问题及护理措施w 知识缺乏：与不了解术前准备的知识有关w 1.向其讲解术前准备的目的及意义。w 2.向其介绍手术的方式、时间、麻醉方式。术前术后可能产生的不适以及术中配合的技巧。w 3.指导禁食10小时禁饮6小时。w 4.指导患者术前晚沐浴更衣，保证睡眠，术前排空大小便。w 5.指导其取下金属饰品如项链、手表、戒指以及假牙等。术后护理问题及护理措施w 知识缺乏：缺乏术后注意事项。w 1.告知患者及家属术

13、后：6小时内禁食水，6小时内去枕平卧。w 2.给予正确的体位，并告知家属正确的体位：平卧，患肢膝下垫软枕，抬高患肢2030，两膝间置软枕，保持患肢外展中立位。w 3.各类导管妥善固定，交待患者身上的各种导管，以及防脱管事项。w 4.饮食指导：指导患者术后6小时后进食高蛋白、高热量、高钙，易消化、营养丰富的的食物，鼓励多饮水，多食新鲜的蔬菜、水果。术后护理问题及护理措施w 疼痛：与手术有关。w 1.评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，鼓励其说出自己的感受，给予精神上的安慰。w 2.指导患者深呼吸、分散注意力，全身肌肉放松。w 3.提高安静舒适的环境减少外界刺激。w 4.观察镇痛泵使用效果。

14、术后护理问题及护理措施w 体温过高：于术后吸收热有关w 1.加强体温监测。w 2.嘱患者多饮水，温水擦浴。w 3.及时更换汗湿的衣服，注意保暖防受凉。w 4.告知患者术后吸收热的相关知识。术后护理问题及护理措施w 便秘:与长期卧床、手术后活动受限有关w 1.指导并协助患者使用床上便器。w 2.给予开塞露。w 3.指导患者进行腹部按摩。w 4.指导患者多食蔬菜水果保持大便通畅。术后护理问题及护理措施w 有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床、限制活动有关w 1.评估压疮的危险因素，受压皮肤的局部情况如范围、部位等。w 2.予以气垫床使用，协助q2h翻身拍背。w 3.及时更换潮湿的衣物床单被套，保持皮

15、肤及床单元的清洁干燥。w 4.鼓励多吃高热量、高蛋白、高维生素食物如鸡、鱼、肉、蛋、牛奶等，多吃水果蔬菜。w 5.严格交接班，监测局部受压皮肤情况术后护理问题及护理措施w 有潜在并发症的可能：如髋内翻、下肢静脉血栓、肺部感染、切口感染、泌尿系统感染的可能。w 1. 预防髋关节脱位 （1）向患者及家属说明保持正确体位的重要性和必要性。（2）保持患肢外展。中立位、切忌内收。（3）避免过早离拐，术后12周X线片检查骨折以坚固愈合方可弃拐负重行走。术后护理问题及护理措施w 2.预防下肢静脉血栓 （1）患肢保暖，防止冷刺激引起静脉痉挛血液淤滞。（2）避免在患肢输液。（3）功能锻炼，患者麻醉清醒后鼓励指导

16、患者在床上进行股四头肌、腓肠肌等长收缩训练，足踝关节背伸趾屈锻炼，2030次/组，35次/d，并逐渐增加活动量。w 3.预防肺部感染 （1）保持室内空气新鲜，定时开窗通风。（2）教会患者掌握正确的排痰方法，鼓励咳嗽，协助翻身叩背；（3）鼓励患者手拉吊环锻炼以增加肺活量.术后护理问题及护理措施w 4.预防伤口感染 （1）保持伤口敷料清洁干燥，如有血液渗出，及时报告医生换药；（2）患者术后3天内一般有伤口引流管，妥善固w 定引流管，保持通畅，观察引流液的量及颜色，翻身时防止拔出引流管；（3）密切观察患者的生命体征，特别是体温情况；（4）遵w 医嘱按时准确的应用抗生素。术后护理问题及护理措施w 5.

17、预防泌尿系统感染：（1）告知患者预防泌尿系统感染的重要性。(2)鼓励患者多饮水，每日饮水至少1500ml。(3)尿道口护理每日2次。功能锻炼功能锻炼w 1 术后早期（术后早期（07 d） 增强肌肉力量的练习：术后置患肢于舒增强肌肉力量的练习：术后置患肢于舒适的位置，并保持外展中立位，抬高患肢略高于心脏水平适的位置，并保持外展中立位，抬高患肢略高于心脏水平1530度左右，有利于血液回流和肢体消肿，患肢局部冷敷以减少度左右，有利于血液回流和肢体消肿，患肢局部冷敷以减少出血和切口疼痛。麻醉过后，在患肢疼痛可以耐受的情况下，出血和切口疼痛。麻醉过后，在患肢疼痛可以耐受的情况下，指导患者进行双下肢踝关节

18、的背伸趾屈和环绕活动，股四头肌指导患者进行双下肢踝关节的背伸趾屈和环绕活动，股四头肌肌肉的等长收缩锻炼，以及健侧肢体的直腿抬高练习，通过健肌肉的等长收缩锻炼，以及健侧肢体的直腿抬高练习，通过健侧活动带动患肢的肌肉收缩练习，每一动作持续侧活动带动患肢的肌肉收缩练习，每一动作持续56 s后放松，后放松，反复练习，每组反复练习，每组2030次，每天次，每天34组。根据患者情况逐渐增组。根据患者情况逐渐增加收缩次数，以主动锻炼股四头肌和小腿三头肌的等长收缩，加收缩次数，以主动锻炼股四头肌和小腿三头肌的等长收缩，它可以保持肌肉的张力、做功能力和耐力，同时做双侧踝关节它可以保持肌肉的张力、做功能力和耐力，

19、同时做双侧踝关节的环绕和内、外翻运动，每组重复的环绕和内、外翻运动，每组重复2030次，每天次，每天34组。并组。并指导家属行患肢小腿向心性按摩，以促进血液循环，预防深静指导家属行患肢小腿向心性按摩，以促进血液循环，预防深静脉血栓的发生，遵医嘱给予低分子肝素钠脉血栓的发生，遵医嘱给予低分子肝素钠4000 U皮下注射。皮下注射。 w 增进关节活动度的训练：术后第3天拍片复查无异常后，除继续加强前面的功能锻炼外，可做髋、膝关节的被动或主动屈伸活动，活动应遵循循序渐进的原则，不可操之过急。方法：（1）患者仰卧，患肢足跟帖在床上向臀部滑动，使膝关节屈曲要小于30度，在此位置上保持55 s，如此反复15

20、20次，膝下垫一软枕，使膝部抬高1520度。（2）仰卧使患肢脚趾上翘，将膝部用力下压同时绷紧大腿肌肉，抬高患肢离开床面。慢慢抬起，轻轻放下，由于切口疼痛、害怕、紧张等原因，开始患者不敢进行主动练习，医护人员可站在患侧协助，一手握住患肢的足跟部，另一手轻拖患肢的蝈窝部，协助患者伸膝，逐渐抬高患肢，停留56 s再缓慢放下，反复数次后，可让患者自行锻炼，1520次/组，45组/d，从抬高510度开始逐渐增加，由被动到主动，直腿抬高训练可使股四头肌和蝈绳肌的肌力增强，有利于增加患侧髋部和膝部的力量。 w 2 术后中期（714 d） 此期肿胀逐渐消退，疼痛消失，经过切口局部换药，静脉抗生素的应用，大部分伤口可良好愈合而拆线，此期可在床上增加髋、膝关节的屈伸以及髋关节的内收、外展锻炼，先进行健侧的练习，掌握正确的动作方法后，再进行患肢的练习，每日45组，每组2030次，逐渐增加锻炼强度和次数。也可使患者坐于床边，双下肢悬垂于床旁，健踝交叉放在患踝前方，健足将患足轻轻往后压靠近臀部方向，直到患膝有牵张感为止，然后再将患踝放在健踝的前