PBL教学查房—周英

1、PBL教学查房教学查房 重度颅脑外伤重度颅脑外伤周英周英 张丽张丽 陶言菊陶言菊定义：定义：PBLPBL（problem-basedproblem-based learninglearning，基，基于问题的学习），以问题为基础、以学生于问题的学习），以问题为基础、以学生为中心、以小组为单位的自我导向式学习。为中心、以小组为单位的自我导向式学习。背景：背景：19691969年美国神经病学教授年美国神经病学教授BarrowsBarrows首首创于加拿大创于加拿大McMasterMcMaster大学，目前全球约有大学，目前全球约有17001700所医学院采用所医学院采用PBLPBL教学模式。教学模

2、式。PBLPBL教学查房教学查房基本步骤：基本步骤：PBLPBL教学查房教学查房PBLPBL教学查房教学查房六部回答法：六部回答法：1 1什么是什么是是不是是不是什么性质与类型什么性质与类型2 23 36 65 54 4什么原因什么原因治疗与护理治疗与护理预后预后一、病史介绍一、病史介绍患者患者 张广兵，男，张广兵，男，6363岁，代主诉岁，代主诉“车祸致意识障车祸致意识障碍碍3 3小时余小时余” ” 入院。当即昏迷，左耳及鼻腔有血性入院。当即昏迷，左耳及鼻腔有血性分泌物流出，无恶心呕吐，无肢体不自主抽动。分泌物流出，无恶心呕吐，无肢体不自主抽动。既往史既往史 高血压病高血压病1010余年，脑

3、梗塞余年，脑梗塞5 5年余。年余。症状和体征症状和体征 GCSGCS评分评分7 7分（睁眼分（睁眼1 1分，语言分，语言1 1分，运分，运动动5 5分），面部散在皮肤擦伤，双瞳孔等大等圆，分），面部散在皮肤擦伤，双瞳孔等大等圆，直径直径3 3毫米，对光反射迟钝。四肢肌力无法检查，毫米，对光反射迟钝。四肢肌力无法检查，肌张力正常，四肢痛觉存在，双侧巴氏征阴性。左肌张力正常，四肢痛觉存在，双侧巴氏征阴性。左股骨和臀部交界处一巨大质硬包快。股骨和臀部交界处一巨大质硬包快。 Company Logo 生理反射生理反射 双瞳孔等大等圆，双瞳孔等大等圆，直径直径3 3毫米，对光毫米，对光反射迟钝反射迟钝

4、检查检查 项目项目 头颅头颅CT CT 两枕叶见团片状高两枕叶见团片状高密度影，双额颞顶密度影，双额颞顶枕颅板下见新月形枕颅板下见新月形高密度影，双侧颞高密度影，双侧颞骨及左侧枕骨皮质骨及左侧枕骨皮质中断伴皮下软组织中断伴皮下软组织肿胀。肿胀。体格检查体格检查T T：36.536.5P P：78 78 次次/ /分分R R：2020次次/ /分分BPBP：190/96mmHg190/96mmHg 初步诊断：重度颅脑损伤初步诊断：重度颅脑损伤 拟诊断？拟诊断？ 重度颅脑外伤重度颅脑外伤1.1.蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血2.2.双侧枕骨及颞骨骨折双侧枕骨及颞骨骨折3.3.双侧枕部脑挫裂伤双侧枕部

5、脑挫裂伤4.4.多发颅骨骨折多发颅骨骨折各种原因（交通，工矿，坠落，跌倒及器物）各种原因（交通，工矿，坠落，跌倒及器物）对头部的损伤，包括对头部的损伤，包括头皮损伤头皮损伤、颅骨骨折颅骨骨折和和脑损伤脑损伤。颅脑损伤总死亡率在。颅脑损伤总死亡率在4%5%之间，之间，重型颅脑损伤的死亡率高达重型颅脑损伤的死亡率高达30%50%。Step1 Step1 什么是颅脑损伤？什么是颅脑损伤？颅脑损伤颅脑损伤头皮损伤头皮损伤 颅骨损伤颅骨损伤原发性脑损原发性脑损伤伤继发性脑损伤继发性脑损伤头皮擦伤头皮擦伤头皮挫伤头皮挫伤头皮裂伤头皮裂伤头皮血肿头皮血肿线性骨折线性骨折凹陷骨折凹陷骨折粉碎骨折粉碎骨折颅底骨

6、折颅底骨折脑震荡脑震荡脑挫裂伤脑挫裂伤中脑损伤中脑损伤脑桥损伤脑桥损伤延髓损伤延髓损伤下丘脑损伤下丘脑损伤硬膜外血肿硬膜外血肿硬膜下血肿硬膜下血肿脑内血肿脑内血肿多发性颅内血肿多发性颅内血肿可引起失可引起失血性休克血性休克 引起的脑膜引起的脑膜. .脑脑. .血管和神血管和神经的损伤。经的损伤。 引起颅内颅外引起颅内颅外并发症并发症我国于我国于19601960年首次制定了急性闭合性颅脑年首次制定了急性闭合性颅脑损伤的分型标准，按昏迷时间、阳性体征损伤的分型标准，按昏迷时间、阳性体征和生命体征将病情分为和生命体征将病情分为轻、中、重轻、中、重3 3型。型。何为重型颅脑损伤何为重型颅脑损伤? ?1

7、.1.伤后昏迷时间伤后昏迷时间O O3030分钟分钟 2.2.有轻微头痛、头晕等症状有轻微头痛、头晕等症状 3.3.神经系统和神经系统和CSFCSF检查无明显检查无明显改变。主要包括单纯性脑震改变。主要包括单纯性脑震荡，可伴有或无颅骨骨折。荡，可伴有或无颅骨骨折。1.1.伤后昏迷时间伤后昏迷时间1212小时以内小时以内2.2.有轻微的神经系统阳性体征有轻微的神经系统阳性体征3.3.体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改体温、呼吸、血压、脉搏有轻微改变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有变。主要包括轻度脑挫裂伤，伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者。无脑受压者。 1.1.伤

8、后昏迷伤后昏迷1212小时以上，意识障小时以上，意识障 碍逐渐加重或再次出现昏迷碍逐渐加重或再次出现昏迷2.2.有明显神经系统阳性体征有明显神经系统阳性体征 3.3.体温、呼吸、血压、脉搏有明显体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折脑挫改变。主要包括广泛颅骨骨折脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿裂伤及脑干损伤或颅内血肿颅内血肿颅内血肿鉴别鉴别诊断诊断Step2 Step2 是不是？是不是？脑挫裂伤与脑震荡 脑挫裂伤有脑的定位症状，有生命体征变化，有阳性神经系统体征，脑脊液混有血液。脑震荡无上述表现。 鉴别诊断鉴别诊断脑挫裂伤与颅内血肿脑挫裂伤与颅内血肿 脑挫裂伤定位症状在伤后即出现，

9、而且比较稳定；脑挫裂伤定位症状在伤后即出现，而且比较稳定；颅内血肿的定位症状需隔一定时间出现，呈进行性颅内血肿的定位症状需隔一定时间出现，呈进行性加重。加重。 颅内血肿多有清醒期，而脑挫裂伤很少出现清醒期。颅内血肿多有清醒期，而脑挫裂伤很少出现清醒期。 颅内血肿常可出现颞叶疝，脑挫裂伤则很少出现，颅内血肿常可出现颞叶疝，脑挫裂伤则很少出现，而颅压增高两者均有。而颅压增高两者均有。 脑挫裂伤在伤后即出现偏瘫，无进行性加重，自主脑挫裂伤在伤后即出现偏瘫，无进行性加重，自主活动少，颅内血肿则不然。活动少，颅内血肿则不然。 鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断脑挫裂伤和脑干损伤脑挫裂伤和脑干损伤 脑挫裂伤

10、为脑挫裂伤为大脑皮层损伤，可为单发、多发，部位多在额大脑皮层损伤，可为单发、多发，部位多在额极、颞极及其底面，小者为点状，大者为片状出血。极、颞极及其底面，小者为点状，大者为片状出血。 1.1.意识障碍：意识障碍：伤后即出现，重者可长期昏迷。伤后即出现，重者可长期昏迷。 2.2.头痛、恶头痛、恶心、呕吐：心、呕吐：CSFCSF呈血性。呈血性。 (3)3.(3)3.颅内压增高与生命体征变颅内压增高与生命体征变化化：重度挫伤出现继发性脑水肿或颅内血肿：重度挫伤出现继发性脑水肿或颅内血肿ICP ICP BPBP、PP、R R 、瞳孔不等大及锥体束征。、瞳孔不等大及锥体束征。4.4.局灶症状局灶症状与

11、体征：与体征：当时出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征。当时出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征。 是指中脑、脑桥、小脑及延脑等处的损伤，死亡率高。是指中脑、脑桥、小脑及延脑等处的损伤，死亡率高。1.1.昏迷昏迷，2.2.去大脑强直去大脑强直：多呈角弓反张状态，即四肢张力增：多呈角弓反张状态，即四肢张力增高，过度伸直，颈项后伸。高，过度伸直，颈项后伸。 3.3.锥体束征锥体束征：可出现肢体瘫：可出现肢体瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，浅反射消失，或出现一侧痪，肌张力增高，腱反射亢进，浅反射消失，或出现一侧或双侧病理反射。或双侧病理反射。鉴别诊断鉴别诊断颅盖骨骨折和颅底骨骨折颅盖骨骨折和颅底骨骨折颅盖

12、骨骨折颅盖骨骨折 X X线诊断率为线诊断率为90%90%以上，线性还是凹陷以上，线性还是凹陷性。性。颅底骨骨折颅底骨骨折 根据症状与体征可以明确诊断，根据症状与体征可以明确诊断，X X线诊线诊断率为断率为30%-50%30%-50% 三种颅底骨折的比较三种颅底骨折的比较Company LogoStep3 Step3 是什么性质和类型？是什么性质和类型？原发损伤原发损伤继发损伤继发损伤 轻型轻型 中型中型 重型重型 头皮损伤头皮损伤颅骨骨折颅骨骨折脑损伤脑损伤GCSGCS分类法分类法 部部 位位损伤时间损伤时间原发性脑损伤和继发性脑损伤原发性脑损伤和继发性脑损伤原发性脑损伤（原发性脑损伤（pri

13、mary brain injuryprimary brain injury）：）：指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。主要有：指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。主要有：脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤。脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤。继发性脑损伤（继发性脑损伤（ secodarysecodary brain injury brain injury）：）：指受伤一定时间后发现的脑受损病变，主要有：脑指受伤一定时间后发现的脑受损病变，主要有：脑水肿（继发于脑挫裂伤）、颅内血肿（继发于颅骨水肿（继发于脑挫裂伤）、颅内血肿（继发于颅骨骨折、硬脑膜、脑的出血）。骨折、硬脑膜、脑的出血）。区别原发性脑

14、损伤（不需手术）还是继发性脑损伤区别原发性脑损伤（不需手术）还是继发性脑损伤（需手术治疗）在临床上很重要。（需手术治疗）在临床上很重要。 GCS GCS分类法分类法国际上通用的是国际上通用的是GCSGCS分类法分类法轻型轻型：13131515分，昏迷分，昏迷2020分钟分钟中型中型：9 9 1212分，昏迷分，昏迷2020分分 6h6h重型重型：3 3 8 8分分6h6h 运动反应运动反应 计分计分 言语反应言语反应 计分计分 睁眼反应睁眼反应 计分计分 按吩咐动作按吩咐动作 6 正确正确 5 自动睁眼自动睁眼 4 定位反应定位反应 5 不当不当 4 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 屈曲反应屈曲反应 4

15、 错乱错乱 3 刺疼睁眼刺疼睁眼 2 过屈反应过屈反应 3 难辨难辨 2 不睁眼不睁眼 1 伸展反应伸展反应 2 不语不语 1 无反应无反应 1颅脑损伤部位颅脑损伤部位头皮损伤（头皮损伤（scalp injuryscalp injury）颅骨骨折（颅骨骨折（skull fractureskull fracture）脑损伤（脑损伤（brain injurybrain injury）可单独发生，也可合并发生，重点是可单独发生，也可合并发生，重点是脑脑损伤损伤。Company Logo 明确诊断明确诊断性质与类型性质与类型Step4 Step4 什么原因？什么原因？颅脑损伤发生的两种作用力：颅脑损伤

16、发生的两种作用力：1 1、接触力、接触力( (冲击力、冲击伤）：冲击力、冲击伤）：物体与头部直物体与头部直接碰撞，由于冲击、凹陷骨折或颅骨的急速内接碰撞，由于冲击、凹陷骨折或颅骨的急速内陷和弹回，而导致局部脑损伤（着力部位）受陷和弹回，而导致局部脑损伤（着力部位）受伤轻可无昏迷。伤轻可无昏迷。 2 2、惯性力：、惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵拉而导致与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵拉而导致多处或弥散性脑损伤多处或弥散性脑损伤。 脑挫裂伤脑挫裂伤病理病

17、理大脑皮层损伤，可为单发、多发，部位多大脑皮层损伤，可为单发、多发，部位多在额极、颞极及其底面，小者为点状，大在额极、颞极及其底面，小者为点状，大者为片状出血，白质广泛碎裂、坏死、出者为片状出血，白质广泛碎裂、坏死、出血。血。镜下：伤灶中央为血块，四周为碎烂或坏镜下：伤灶中央为血块，四周为碎烂或坏死的皮层组织以及星茫状出血。死的皮层组织以及星茫状出血。Step5 治疗和护理治疗和护理治疗原则治疗原则1 1、严密观察病情、严密观察病情：一般检测（意识、瞳孔、生命一般检测（意识、瞳孔、生命体征）和特殊检测（体征）和特殊检测（ICPICP监护、监护、CTCT）。）。2 2、一般处理、一般处理头位、体

18、位：头部抬高头位、体位：头部抬高1515。、翻身。、翻身。呼吸道通畅：吸痰、气管切开、呼吸机。呼吸道通畅：吸痰、气管切开、呼吸机。营养支持：营养支持：IVIV给予脂肪乳、氨基酸；鼻饲肠内营给予脂肪乳、氨基酸；鼻饲肠内营养，水、电解质平衡。养，水、电解质平衡。躁动和癫痫的处理：躁动应查明原因、警惕脑疝躁动和癫痫的处理：躁动应查明原因、警惕脑疝前兆；治疗癫痫持续状态。前兆；治疗癫痫持续状态。Step5 治疗和护理治疗和护理高热的处理：冬眠低温高热的处理：冬眠低温脑保护、促醒和功能恢复治疗：镇静类药物；神经脑保护、促醒和功能恢复治疗：镇静类药物；神经节苷脂、胞二磷胆碱、乙酰谷酰胺、能量合剂等高节苷脂

19、、胞二磷胆碱、乙酰谷酰胺、能量合剂等高压氧治疗。压氧治疗。3 3、防止脑水肿或脑肿胀、防止脑水肿或脑肿胀4 4、必要时手术治疗、必要时手术治疗指征：指征：继发性脑水肿严重，脱继发性脑水肿严重，脱水无效。水无效。颅内血肿清除后，脑压持续增高。颅内血肿清除后，脑压持续增高。脑脑挫裂伤灶或血肿清除后，病情加重脑疝者。挫裂伤灶或血肿清除后，病情加重脑疝者。Step5 治疗和护理治疗和护理现场急救现场急救 1 1 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 2 2 妥善处理伤口妥善处理伤口 3 3 防治休克防治休克 4 4 做好护理记录做好护理记录Step5 治疗和护理治疗和护理 病情观察病情观察 包括：包括：意识、

20、瞳孔、生命及神经系统体征意识、瞳孔、生命及神经系统体征。1.1.意识意识 传统的意识分类为：清醒、模糊、浅昏迷传统的意识分类为：清醒、模糊、浅昏迷 昏迷、昏迷、深昏迷。分深昏迷。分1515分，表示分，表示 意识清醒，意识清醒，8 8分以下为昏迷，分以下为昏迷，3 3分以分以下罕有生存。下罕有生存。2.2.生命体征生命体征3.3.瞳孔瞳孔 评估双侧瞳孔的对光反射，瞳孔的大小，对称性，等评估双侧瞳孔的对光反射，瞳孔的大小，对称性，等圆，对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。圆，对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要。4.4.神经系统症状神经系统症状 原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶性体征在受

21、原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶性体征在受伤时出现，不会继续加重。继发性脑损伤则在伤后逐渐出现伤时出现，不会继续加重。继发性脑损伤则在伤后逐渐出现。Step5 治疗和护理治疗和护理5.5.消化系统消化系统 脑损伤引起应激性溃疡可致消化道出血，应观察脑损伤引起应激性溃疡可致消化道出血，应观察呕吐物的颜色，性状及大便的颜色，性状，有无腹部体征。呕吐物的颜色，性状及大便的颜色，性状，有无腹部体征。6 6泌尿系统泌尿系统 应评估每小时尿量。长期留置导尿管易引发泌尿应评估每小时尿量。长期留置导尿管易引发泌尿系感染，应定期查尿常规，细菌培养等。系感染，应定期查尿常规，细菌培养等。7 7CTCT检查检查 不仅可了解颅骨骨折的情况，还可以了解有无合并不仅可了解颅骨骨折的情况，还可以了解有无合并脑损伤。脑损伤。8 8必要时必要时颅内压的监测颅内压的监测9.9.昏迷病人的护理昏迷病人的护理a a 确保呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。确保呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。b b 抬高床头抬高床头30453045，每，每2 2小时变换一次体位，有效翻身叩背小时变换一次体位，有效翻身叩背c c 观察是否有尿潴留观察是否有尿潴留Step5 治疗和护理治疗和护理10.10.营养营养 a a 早期采用肠道外营养，以维持身体需要