腹腔镜手术基础朱琳

1、 腹腔镜手术基础山东大学第二医院朱 琳 一、妇科内镜医师的一、妇科内镜医师的 规范化培训规范化培训 背景背景n内镜外科的飞速发展内镜外科的飞速发展n妇科内镜手术已成为经阴、经腹妇科内镜手术已成为经阴、经腹传统手术的第三种方式传统手术的第三种方式n内镜手术的学习周期较长内镜手术的学习周期较长培训的必要性培训的必要性规范化规范化培训！培训！n看腹腔脏器看腹腔脏器“不便不便”n手眼配合手眼配合“不便不便”n手脚配合手脚配合“不便不便”n设备操作设备操作“不便不便”n器械操作器械操作“不便不便”培训方式培训方式n通过专家授课、观看手术录像、体外通过专家授课、观看手术录像、体外模拟训练、手术观摩、动物实

2、验、手模拟训练、手术观摩、动物实验、手术操作等术操作等n熟练掌握：定位、钳夹、电凝、切割、熟练掌握：定位、钳夹、电凝、切割、止血、缝合等止血、缝合等短期培训短期培训专项进修专项进修导师指导导师指导培训内容培训内容 -n掌握腹腔镜设备的工作原理与使用掌握腹腔镜设备的工作原理与使用n掌握手术器械的基本结构、功能、规格、掌握手术器械的基本结构、功能、规格、用途和使用方法用途和使用方法n掌握腹腔镜手术的适应证、禁忌证掌握腹腔镜手术的适应证、禁忌证n学习腹腔镜手术的基本技术操作学习腹腔镜手术的基本技术操作n学习常见腹腔镜手术的步骤与操作学习常见腹腔镜手术的步骤与操作n学习手术并发症的预防和处理学习手术并

3、发症的预防和处理n学习围手术期的处理等学习围手术期的处理等理论授课理论授课n模拟训练模拟训练腹腔镜手术练习箱，定位、腹腔镜手术练习箱，定位、分离、钳夹、切割、止血、缝合、团队配分离、钳夹、切割、止血、缝合、团队配合等合等n动物实验动物实验猪腹腔镜手术猪腹腔镜手术n临床实践临床实践观摩观摩 助手助手 手术操作阶段手术操作阶段培训内容培训内容 -技能训练技能训练妇科腹腔镜学习妇科腹腔镜学习 4步曲步曲腹腔镜检查腹腔镜检查附件手术：附件手术：急腹症、卵巢良性肿瘤、筋膜急腹症、卵巢良性肿瘤、筋膜内子宫切除术等内子宫切除术等腹腔镜辅助经阴子宫切除术、阴道辅腹腔镜辅助经阴子宫切除术、阴道辅助腹腔镜子宫切除

4、术、子宫肌瘤切助腹腔镜子宫切除术、子宫肌瘤切除术、重度内异症处理除术、重度内异症处理全腹腔镜子宫切除、根治性子宫切除、全腹腔镜子宫切除、根治性子宫切除、淋巴结清扫、盆底功能重建术淋巴结清扫、盆底功能重建术 二、妇科腹腔镜的适应证二、妇科腹腔镜的适应证 与并发症与并发症 适应证适应证n腹腔镜诊断术腹腔镜诊断术在妇科急腹症中的应用在妇科急腹症中的应用n附件手术附件手术n子宫肌瘤手术子宫肌瘤手术n子宫切除手术子宫切除手术n子宫内膜异位症手术子宫内膜异位症手术n盆腔炎及盆腔痛手术盆腔炎及盆腔痛手术n妇科恶性肿瘤妇科恶性肿瘤n盆底功能障碍手术盆底功能障碍手术n其他：腹腔镜下腹膜代阴道术等其他：腹腔镜下腹

5、膜代阴道术等并发症并发症n文献报道诊断性腹腔镜的并发症发文献报道诊断性腹腔镜的并发症发病率为病率为0.19%0.27%，腹腔镜手术，腹腔镜手术的并发症发病率为的并发症发病率为1.6%3.0%并发症并发症 -分类分类n腹腔镜特殊并发症：腹腔镜特殊并发症：穿刺并发症、气腹穿刺并发症、气腹相关并发症、电器械相关并发症相关并发症、电器械相关并发症n手术相关并发症：手术相关并发症：血管损伤、膀胱输尿血管损伤、膀胱输尿管损伤、胃肠道损伤管损伤、胃肠道损伤n其他并发症：其他并发症：麻醉并发症、神经损伤、切麻醉并发症、神经损伤、切口疝、恶性肿瘤切口种植等口疝、恶性肿瘤切口种植等n轻度皮下气肿无需处理轻度皮下气

6、肿无需处理n纵膈气肿严重可引起呼吸循环功能障碍，纵膈气肿严重可引起呼吸循环功能障碍，应立即停止手术，局部穿刺排气，积极应立即停止手术，局部穿刺排气，积极处理处理 气腹针必须正确穿入腹腔内气腹针必须正确穿入腹腔内n皮下气肿严重时可引起呼吸性酸中毒皮下气肿严重时可引起呼吸性酸中毒 加强机械通气加强机械通气并发症并发症 -皮下气肿皮下气肿n胃肠道损伤：发生率胃肠道损伤：发生率0.10.3%，原因：，原因：机械性损伤、电热损伤等机械性损伤、电热损伤等n泌尿系损伤：发生率泌尿系损伤：发生率0.10.2%，如膀，如膀胱、输尿管的损伤胱、输尿管的损伤 解剖位置的解剖位置的熟悉熟悉并发症并发症 -腹腔脏器腹腔

7、脏器n血管损伤占腹腔镜损伤的血管损伤占腹腔镜损伤的30% 50%，其中由气针引起的占其中由气针引起的占36%，trocar及辅及辅助助trocar引起的分别占引起的分别占36%n易损血管：腹壁血管、腹膜后大血管、易损血管：腹壁血管、腹膜后大血管、腹腔脏器大血管等腹腔脏器大血管等并发症并发症 -血管血管n麻醉：气管内插管，肌松完全麻醉：气管内插管，肌松完全n体位：膀胱截石位，舒适而不受压体位：膀胱截石位，舒适而不受压n导尿通畅导尿通畅n术者侧手臂与身体平行术者侧手臂与身体平行n避免过度头低位避免过度头低位n正确插入气腹针及正确插入气腹针及trocarn正确使用电外科器械正确使用电外科器械n注意输

8、尿管走行等注意输尿管走行等并发症并发症 -预防预防n叩诊左上腹以发现胃扩张叩诊左上腹以发现胃扩张n提起脐部皮肤后再切开提起脐部皮肤后再切开n检查气针完好检查气针完好n穿刺针朝向尾骨方向穿刺针朝向尾骨方向n穿透腹膜后仅可再进穿透腹膜后仅可再进23mmn行盐水抽吸试验行盐水抽吸试验并发症预防并发症预防 -气腹的形成气腹的形成n充气开始速度不宜大于充气开始速度不宜大于1l/min，n若进气若进气1l后肝浊音界仍未消失，要考虑后肝浊音界仍未消失，要考虑腹膜前或大网膜内充气腹膜前或大网膜内充气n充气不能过度，以腹腔内压力不超过充气不能过度，以腹腔内压力不超过16mmhg为宜为宜trocarn病人水平位病

9、人水平位n旋转用力插入旋转用力插入n朝向骶骨上方朝向骶骨上方n撤出时先将腹腔内气体排尽撤出时先将腹腔内气体排尽并发症预防并发症预防 -trocar的插入的插入辅助辅助trocarn于腹腔镜窥视下插入于腹腔镜窥视下插入n避开腹壁血管避开腹壁血管n穿刺点高于耻骨上穿刺点高于耻骨上3cm，以免损伤膀胱，以免损伤膀胱n朝向子宫底部朝向子宫底部n有条件使用可扩张有条件使用可扩张trocar三、腹腔镜技术基本操作穿刺观察孔观察孔 脐部为首选的观察孔穿刺点：妇科手术为盆腔内脏器手术，女性生殖系统器官为双侧或对称生长之组织脏器。从组织学来源来说，在腹壁上脐孔处组织结构最为薄弱，血管稀少，其解剖层次由外向内依次

10、为皮肤、菲薄的皮下组织、腹直肌腱划及后鞘和壁层腹膜。因此，脐孔是最适合进行观察孔这样的盲穿刺部位。绝大部分的腹腔镜操作常常选择脐正中或脐的稍上方、下方做一个10mm的穿刺孔。脐孔太深，或合并有感染，则应选择脐缘下。盆腔肿物太大，也可选择脐上穿刺孔。 穿刺点的选择操作孔n第2操作孔以左侧髂前上棘内侧1-2cm处为常用穿刺部位n第3操作孔为右侧麦氏点处n第4操作孔穿刺点一般可在1观察孔和2操作孔连线中点外侧，离上述两个操作孔距离大于89cm。必要时为便于操作，可在腹壁做任意一点穿刺。n操作孔穿刺点部位的选择遵循：便于手术操作、美观、微创伤原则，同时必须避开腹壁下动脉及其他走行血管，如腹壁浅动脉、旋

11、髂深动脉、旋髂浅动脉。穿刺点的选择穿刺的分类 n trocar直接插入法 即先不形成气腹，将trocar直接插入，技术要求较高仅适合有经验的手术医生。n 直视trocar穿刺法 即在第一trocar的部位将皮肤切开后，将腹腔镜插入 trocar中，腹壁各层组织的切开均可在镜下观察到，从而保证了手术的安全性。穿刺的分类n闭合式： 进veress气腹针，待气腹形成后再进第一trocar，为经典穿刺模式（如图1所示），临床应用最多，但“盲目穿刺”可造成腹膜后血管、腹壁血管以及胃肠道的损伤。n开放式 即切开脐部各层组织进腹腔后，插入钝性trocar,再形成气腹。缺点比较耗时，如果切口过大有漏气的可能。

12、适合有腹部手术史或疑腹腔有黏连的高危患者，亦可用于妊娠期间腹腔镜手术。穿刺的要领及技巧 n握持trocar的手法：trocar的基底顶住手的大鱼际肌，食指或中指尽可能远的按在套管顶端，防止穿入过深。浅入即止。n即使拿着巾钳使劲往上提，腹壁还是比较贴近其下方的脏器和血管，trocar进过多，就容易出问题。n有的患者腹壁比较韧，很难一次穿过去，可以稍事休息后再穿，切忌鲁莽。 正确掌握穿刺的三个“度” 。n中线上的角度：与皮肤垂直穿刺，尽量不要成角度n左右角度：左右的角度为0，即trocar不可偏离中轴线，否则会损伤髂总血管n力度：力量是穿刺成功的保证，也是造成损伤因素，穿刺的时候要用力适度，保证在

13、任何一个地方都要能收住trocar，做到浅入即止。穿刺的要领及技巧 穿刺原则总结：n保持气腹针和trocar的锋利，保护针芯工作完好。n不论是气腹针穿刺方法还是trocar直接穿刺法，均要求麻醉能使下腹壁肌肉完全松弛n增大腹壁与腹膜后距离n禁忌使用暴力n无论气腹针还是trocar均应该与腹壁呈90，垂直于腹壁穿刺，过了筋膜后到了腹膜层就要调整好角度，改为45，对着盆腔，慢慢地进去腹腔n直接穿刺者进入腹腔后立即去除trocar芯并充入co2气体，待气腹建立后去除上提腹壁的巾钳。n保证足够的腹内压（妇科手术常设定腹腔内压力为12-15mmhg）n镜下做腹壁透光检查，腹腔镜直视下避开腹壁血管，避免损

14、伤腹壁血管。穿刺原则总结：缝合四、腹腔镜技术基本操作学习缝合的意义n缝合术是先进腹腔镜手术的一个基本技术。n一旦掌握，能降低中转开腹率n良好的缝合技术可是腔镜手术达到开腹同样的效果镜下与直视下缝合的区别n腹腔镜手术时腹壁穿刺点位置固定。n手术器械较长，限制了器械的移动n缝合时需要手眼协调来完成，很难掌握。成功的缝合关键在于n预先设计缝合器进行的位置，以利于缝合而不应妨碍之。n掌握一系列适用于不同情况的特有的腹腔镜缝合打结技术。n大量的培训和实践。腹腔内缝合合格的标准n打外科结，即以单结开始，第一道线以同一方向绕两次来保证结的强度，然后以相反方向打一单结，最终形成方结。每次要打4个以上结来保证不滑脱。n针距1cm，进针距切缘0.5cm，结要起到缝扎止血的作用。标准结1、拾针（调针）n右手持针器夹持针体n左手分离钳可调节针体n针尾线也可调节针体n下压持针器前方活动端调节针体n持针器加持针体的尾侧1/21/3位置，角度90针的角度分离钳协助调针持针器活动端下压调针2、进针n垂直组织进针n实质组织尽量缝到基底层，n空腔