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文档简介

1、压疮记录填写说明压疮分期：I期：临床表现：通常在骨突部位的皮肤出现压之不变白的红斑，但皮肤是完整的。 描述：压疮部位，范围，完整性，颜色（其在浅色皮肤上表现为局部持续发红， 而在深色皮肤上表现为持续的红色，蓝色或紫色改变） ，皮肤温度（发热 或冰凉），皮肤组织质地改变（发硬或潮湿） ，感觉改变（疼痛或发痒） 。例如：部位：觝尾部 面积：发红约5X 5cm创面情况：压之不退色，质地硬， 局部皮肤发热有疼痛。U期：临床表现：部分真皮层缺失而出现的表浅的开放型溃疡，底部为无坏死组织的、 干燥或有光泽的粉红色创面； 也可以表现为完整的皮肤或已破损的充满血 清的水疱。描述：压疮部位，范围，完整性，皮肤颜

2、色，皮肤温度（发热或冰凉） ，有无水 泡，有无破溃，有无疼痛。例如：部位：骶尾部 面积：水泡ix icm创面情况：水泡未破溃，无疼痛。 川期：临床表现：全层皮肤缺失，皮下脂肪层可见，但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可 有坏死组织 , 但组织缺失的深度未知，此期也可包括瘘管和隧道。描述：压疮部位，范围描述：长X宽X深，颜色，有无渗液（量，颜色），有无气 味，有无感染，有无潜行（潜行深度以钟表式描述） ，窦道（深度以钟表 式描述），疮口周围的皮肤 （红斑， 苍白， 水肿，坏死浸润， 色素沉着等）， 有无疼痛。例如：部位：骶尾部 面积：皮肤破溃5X 5X 2cm创面情况：约25%的黄色伤 口， 75的红

3、色伤口，有少量渗液，呈淡黄色含少量血液，有潜行，约 6-7点潜行3cm有窦道，约11-12点深约4cm疮口周围皮肤苍白，局 部疼痛。W期：临床表现： 全层组织缺失伴有骨、 肌腱或肌肉的暴露， 创面可布满坏死组织和焦 痂，通常存在瘘管和隧道， 甚至溃疡深及肌肉和支持系统 （如筋膜、肌腱、 关 节囊等）而并发骨髓炎。描述：压疮部位，范围描述：长X宽X深，组织形态，疮口有无渗液（量，颜色， 气味）疮口有无气味， 有无存在感染， 有无潜行（潜行深度以钟表式描述） 疮口周围的皮肤（红斑，苍白，水肿，坏死浸润，色素沉着等） ，有无窦 道，有无扩展到肌肉和 / 或支持结构（如筋膜，肌腱或关节囊，有无看见 或触及骨头 / 肌腱），有无疼痛。例如：部位：骶尾部 面积：皮肤破溃5X 5X 2cm创面情况：疮口呈黄色，有 渗液，有腐臭味，有无潜行，有无窦道，有无扩展到肌肉或支持结构 . 疮 口周围皮肤苍白，局部疼痛情况。效果评价：每班进行评价Braden评分表:项目/分值1分2分3分4分感觉P兀全丧失严重丧失P轻度丧失没有改变 :潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力卧床轮椅P偶尔行走经常行走丁移动力安全无法移严重受限轻度受限未受限营养极差差良好极佳摩擦/剪切已存在冋题潜在冋题没有明显

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