急腹症的鉴别诊断和处理

1、会计学1急腹症的鉴别诊断和处理急腹症的鉴别诊断和处理第1页/共54页第2页/共54页第3页/共54页第4页/共54页识别急危重症的桥头堡第5页/共54页n轻重混杂轻重混杂n突发性突发性n不可预测性不可预测性第6页/共54页流行病学流行病学急诊室就诊所有病人中急诊室就诊所有病人中主诉腹痛的患者约占主诉腹痛的患者约占5%5%第7页/共54页透过表象看本质！透过表象看本质！第8页/共54页临床常见，但临床常见，但雾里看花雾里看花、确诊不易、确诊不易如：如：小肠扭转、坏死，腹型癫痫、小肠扭转、坏死，腹型癫痫、 肠系膜上动脉栓塞。肠系膜上动脉栓塞。第9页/共54页病例一病例一n患者，男性，患者，男性，6

2、565岁，农民岁，农民n主诉：腹痛主诉：腹痛5 5天天,12-12-05 1Am,12-12-05 1Am入院入院n患者患者5 5天前进食后上腹部绞痛，伴有腹胀天前进食后上腹部绞痛，伴有腹胀n查血、尿查血、尿AMSAMS均升高均升高nCTCT提示提示: :胰腺炎可能胰腺炎可能n予禁食、抗感染、生长抑素、腹腔置管引予禁食、抗感染、生长抑素、腹腔置管引流等治疗流等治疗第10页/共54页病例一病例一n查体：查体：T37T37，P 110P 110，R24R24，Bp135/78Bp135/78n神清，自主体位，双侧呼吸音对称神清，自主体位，双侧呼吸音对称 未闻及干湿性啰音未闻及干湿性啰音n腹壁张力适

3、中，全腹压痛，无腹部包块腹壁张力适中，全腹压痛，无腹部包块 肝脾肋下未触及肝脾肋下未触及n右下腹可见留置引流管，四肢无水肿右下腹可见留置引流管，四肢无水肿第11页/共54页 辅助检查辅助检查nWBCWBC：23.0223.0210109 9/L/L， N:N: 77.8%77.8% HGB: 75.3g/L HGB: 75.3g/LnPCTPCT：4.27ng/ml4.27ng/mln血血AMS:282AMS:282U/LU/L， Cr:108umol/LCr:108umol/LnClCl- -:124.1mmol/L:124.1mmol/L，NaNa+ +:155.6mmol/L:155.6

4、mmol/L Ga Ga2+2+ 2.27mmol/L 2.27mmol/L第12页/共54页初步诊断初步诊断腹痛查因腹痛查因 ？ A A 急性胰腺炎急性胰腺炎 B B 肠系膜上动脉栓塞肠系膜上动脉栓塞 C C 肠坏死肠坏死第13页/共54页病情变化病情变化 按急性胰腺炎处理三天后按急性胰腺炎处理三天后n病情变化：浅昏迷，发热，气促病情变化：浅昏迷，发热，气促 血气分析血气分析: PO: PO2 2 PCO PCO2 2n立即气管插管，呼吸机辅助通气立即气管插管，呼吸机辅助通气n重新评估病情重新评估病情第14页/共54页第15页/共54页n腹穿腹穿: :血性腹水血性腹水n剖腹探查术：剖腹探查术

5、： 术中发现距回盲部开始有术中发现距回盲部开始有1.51.5米小肠米小肠 坏死，腹腔大量积液、积血坏死，腹腔大量积液、积血n行小肠部分切除、肠吻合术，升结肠切行小肠部分切除、肠吻合术，升结肠切除术，小肠造瘘术除术，小肠造瘘术n修正诊断：修正诊断：小肠扭转并坏死小肠扭转并坏死第16页/共54页n患者张某，女，患者张某，女，6262岁岁n主诉：腹痛、呕吐主诉：腹痛、呕吐2 2天天n查体：神清，查体：神清，R24bpm, HR110bpm R24bpm, HR110bpm 双肺（双肺（- -），腹饱满，质软），腹饱满，质软n诊断：肠梗阻？诊断：肠梗阻？ 急性胰腺炎？急性胰腺炎？ 消化性溃疡？消化性溃

6、疡？第17页/共54页查体：浅昏迷，球结膜水肿查体：浅昏迷，球结膜水肿， HR 152bpm HR 152bpm 气促，双肺大量细湿罗音，腹胀气促，双肺大量细湿罗音，腹胀 膀胱压膀胱压 36 36cmHcmH2 2O O ，胃内容物潜血，胃内容物潜血(+)(+) 血血 AMS 2162AMS 2162U/LU/L，Cr 406Cr 406 umol/L umol/L, , 血气分析：血气分析： PH 7.19PH 7.19，PCOPCO2 2 7.6 7.6 KPa KPa PO PO2 2 7.17.1KPaKPa，HCO3HCO3- - 15 mmol/L15 mmol/L胸片：双肺广泛渗

7、出病变，胸片：双肺广泛渗出病变，CT 0.55CT 0.55，膈肌显著上抬膈肌显著上抬第18页/共54页 呼衰呼衰 心衰心衰 肾衰肾衰 脑水肿脑水肿 消化道出血消化道出血急性重症胰腺炎第19页/共54页n常以腹痛、呕吐非特异症状起病常以腹痛、呕吐非特异症状起病 病情迅速进展病情迅速进展 涉及多器官、系统衰竭涉及多器官、系统衰竭第20页/共54页n患者男性，患者男性，6060岁，高血压十余年岁，高血压十余年n因因 “突发腹痛突发腹痛2 2小时小时” 来诊来诊n患者血压正常，但一直腹痛、背部酸痛不患者血压正常，但一直腹痛、背部酸痛不适，少尿适，少尿n诊断：腹痛查因诊断：腹痛查因 ？第21页/共54

8、页胸腹MRI检查，提示：主动脉夹层第22页/共54页病例四病例四患者陈某，男，患者陈某，男，4848岁岁n 因因“上腹痛伴恶心上腹痛伴恶心3 3小时小时”就诊就诊n 诊断为诊断为“胃炎胃炎”n 回家用药后病情无好转，回院复诊回家用药后病情无好转，回院复诊 做做ECGECG检查示：下壁心梗检查示：下壁心梗第23页/共54页n不足之处：不足之处： 经验不足，首诊未做经验不足，首诊未做ECGECG检查检查n经验教训：经验教训：1.1.除典型症状外，更应了解除典型症状外，更应了解AMIAMI不典型症状不典型症状2.2.年龄年龄4545岁的上腹痛患者，尽可能做岁的上腹痛患者，尽可能做ECGECG第24页

9、/共54页急腹症特点之三急腹症特点之三n非腹腔急危重症，以腹痛为首发症状非腹腔急危重症，以腹痛为首发症状 起病多样（急起病多样（急/ /不急），容易漏诊不急），容易漏诊n 腹痛腹痛腹腔疾病腹腔疾病（1 1）主动脉夹层可表现为腹痛、腰痛、少尿）主动脉夹层可表现为腹痛、腰痛、少尿（2 2）无胸痛的急性心肌梗死易被漏诊）无胸痛的急性心肌梗死易被漏诊第25页/共54页急性腹痛应对策略急性腹痛应对策略 在最短时间内在最短时间内 识别识别 致命性，非致命性？致命性，非致命性？ 轻重轻重? ? 急缓急缓? ?第26页/共54页 警惕以腹痛为首发症状的非腹腔急重症n急性下壁心梗n糖尿病酮症酸中毒n下叶肺炎/肺

10、梗死第27页/共54页n先排查致命性疾病，后非致命性疾病先排查致命性疾病，后非致命性疾病n如突发上腹痛如突发上腹痛 AMIAMI、重症胰腺炎、重症胰腺炎 腹部血管疾病等腹部血管疾病等 而非急性胃肠炎而非急性胃肠炎 第28页/共54页频死性频死性 致命性致命性 非致命性非致命性 器官性器官性 功能性功能性第29页/共54页病例五病例五n男性，男性，3333岁，职员，岁，职员，2013-03-292013-03-29入院入院n主诉：腹部绞痛伴恶心、呕吐主诉：腹部绞痛伴恶心、呕吐1 1天天 n查体：查体：T:36.5T:36.5，P:82P:82，R:20R:20，Bp:163/81Bp:163/8

11、1 心肺未见异常，腹软，腹壁静脉无曲张，无心肺未见异常，腹软，腹壁静脉无曲张，无压痛及触痛，压痛及触痛，肝肋下肝肋下3cm3cm可触及可触及，脾肋下未及，脾肋下未及，MurphyMurphy征阴性，腹水征、移动性浊音阴性征阴性，腹水征、移动性浊音阴性第30页/共54页病例五病例五nWBC:18.22WBC:18.2210109 9/L/LnD-D-二聚体二聚体:420ug/L:420ug/L n诊治过程：诊治过程： 抑酸、护胃、止痛等，疗效差抑酸、护胃、止痛等，疗效差 诊断？进一步检查？第31页/共54页上腹部上腹部CTCT肠系膜上静脉及其分支肠系膜上静脉及其分支（回结肠静脉、右半结肠静脉）血

12、栓形成（回结肠静脉、右半结肠静脉）血栓形成 第32页/共54页治疗治疗n肠系膜上动静脉造影肠系膜上动静脉造影n置管置管 + + 溶栓术溶栓术第33页/共54页术后术后CTCT第34页/共54页术后术后CT CT -肠系膜上静脉及其分支肠系膜上静脉及其分支转归：2013-04-03出院第35页/共54页术前、后术前、后CTCT第36页/共54页3.3.效率优先，注重时效效率优先，注重时效!nCTCT？MRMR？n血生化？血生化？n床边血气分析？床边血气分析？n心电图？心电图？ 第37页/共54页n女高中生，女高中生，1717岁，既往体健岁，既往体健n2008-12-8 2008-12-8 15:

13、0015:00急诊急诊nPE:T 37.5,P 156,R 22, Bp 133/68PE:T 37.5,P 156,R 22, Bp 133/68n辅检：血常规、血生化、心功酶辅检：血常规、血生化、心功酶 EKG EKG：室上速：室上速 P 128bpm P 128bpm 心内科建议射频消融心内科建议射频消融可达龙可达龙 腹痛第38页/共54页nGLU 17.82 mmol/L GLU 17.82 mmol/L ( (输注输注GS)GS) Na Na+ + 132.8 mmol/L 132.8 mmol/L K K+ + 3.59 mmol/L 3.59 mmol/L 心功酶正常心功酶正常

14、WBC 10.06WBC 10.0610109 9/L/Ln拟诊：急性胃炎；室上速拟诊：急性胃炎；室上速 21:00 21:00 收住心内科收住心内科第39页/共54页缺少什么应做但没做的检查？缺少什么应做但没做的检查？第40页/共54页 GLU:24.19mmol/L GLU:24.19mmol/L Na Na+ +:125.9mmol/L :125.9mmol/L K K+ +:4.19mmol/L:4.19mmol/L 心功酶正常心功酶正常血气：血气：pH6.8 PCOpH6.8 PCO2 2 9 mmHg 9 mmHg PO PO2 2 160mmHg BE 160mmHg BE 测不

15、出测不出第41页/共54页 诊断：诊断： 糖尿病酮症酸中糖尿病酮症酸中毒毒第42页/共54页经过经过1212小时治疗后小时治疗后1212小时后小时后入入ICUICU后后第43页/共54页n效率优先，注重时效效率优先，注重时效!教训？启发？教训？启发？第44页/共54页HbA1c:17.4HbA1c:17.4 1.91 1.91HbA1c HbA1c 4.36 = 28.9 mmol/L 4.36 = 28.9 mmol/L第45页/共54页1.1.树立全局观、整体观树立全局观、整体观 - -要透过表象看本质要透过表象看本质2.2.核心：核心：识别识别 致命性，非致命性？致命性，非致命性？3.3

16、.假定重病，效率优先假定重病，效率优先4.4.紧急先救命紧急先救命 后保器官功能后保器官功能 再查病因再查病因第46页/共54页第47页/共54页n患者张某，女，患者张某，女，6262岁岁n主诉：腹痛、呕吐主诉：腹痛、呕吐2 2天天n查体：神清，查体：神清，R24bpm, HR110bpm R24bpm, HR110bpm 双肺（双肺（- -），腹饱满，质软），腹饱满，质软n诊断：肠梗阻？诊断：肠梗阻？ 急性胰腺炎？急性胰腺炎？ 消化性溃疡？消化性溃疡？第48页/共54页查体：浅昏迷，球结膜水肿查体：浅昏迷，球结膜水肿， HR 152bpm HR 152bpm 气促，双肺大量细湿罗音，腹胀气促

17、，双肺大量细湿罗音，腹胀 膀胱压膀胱压 36 36cmHcmH2 2O O ，胃内容物潜血，胃内容物潜血(+)(+) 血血 AMS 2162AMS 2162U/LU/L，Cr 406Cr 406 umol/L umol/L, , 血气分析：血气分析： PH 7.19PH 7.19，PCOPCO2 2 7.6 7.6 KPa KPa PO PO2 2 7.17.1KPaKPa，HCO3HCO3- - 15 mmol/L15 mmol/L胸片：双肺广泛渗出病变，胸片：双肺广泛渗出病变，CT 0.55CT 0.55，膈肌显著上抬膈肌显著上抬第49页/共54页n患者男性，患者男性，6060岁，高血压十

18、余年岁，高血压十余年n因因 “突发腹痛突发腹痛2 2小时小时” 来诊来诊n患者血压正常，但一直腹痛、背部酸痛不患者血压正常，但一直腹痛、背部酸痛不适，少尿适，少尿n诊断：腹痛查因诊断：腹痛查因 ？第50页/共54页胸腹MRI检查，提示：主动脉夹层第51页/共54页频死性频死性 致命性致命性 非致命性非致命性 器官性器官性 功能性功能性第52页/共54页病例五病例五n男性，男性，3333岁，职员，岁，职员，2013-03-292013-03-29入院入院n主诉：腹部绞痛伴恶心、呕吐主诉：腹部绞痛伴恶心、呕吐1 1天天 n查体：查体：T:36.5T:36.5，P:82P:82，R:20R:20，Bp:163/81Bp:163/81 心肺未见异常，腹软，腹壁静脉无曲张，无心肺未见异常，腹软，腹壁静脉无曲张，无压痛及触痛，压痛及触痛，肝肋下肝肋下3cm3cm可触及可触及，脾肋下未及，脾肋下未及，MurphyMurphy征阴性，腹水征、移动性浊音阴性征阴性，腹水