医疗质量与安全管理目标考核指标医技科室

1、2017年医疗质量与安全管理目标考核指标一一医技科室指标指标值考核要求标准分值存在问题扣分得分执业行为20分依法依规执业无不良执业行 为不良执业行为，指超诊疗科 目、技术范围执业行为20技术操作规程、规范培训20分有完整培训资 料完成全员培训，有记录20资料不全10无培训资料不得分仪器使 用、保养10分仪器使用、保养、维护记录每台仪器均有 使用保养维护 记录记录完整10记录不完整5无记录资料不得分急诊床旁检查到达现场时限 10分三10分钟接到急诊床旁检查电话后到达现场时间10与临床科室医疗沟通工作10分兰1次，有记录每月积极与临床科室沟通，书 记反馈意见，10记录资料不全5未沟通或无记录资料不

2、得分各种资料保存完整，便于 查询10分资料保存完整申请单、图片资料10资料丢失发现一例不得分急诊服务：24小时x 7 天服务，报告时限60分DFRi 30分钟CK DR （除外DR特殊造影检 查、CT增强/造影及 MRI检查 外）10C* 60分钟10三30分钟ECG常规B超10三30分钟常规检验项目（包括床旁急 诊）10三2小时生化、免疫10三30分钟急诊输血10常规检查单出具时限50分三48小时大型设备检查项目（如：C不MRI）报告时限10三2小时常规检查（如：DR）报告时限10三30分钟临检常规项目10工作日生化、免疫常规项目10三30分钟常规彩超、B超、心电图10检验、检查报告审核率1

3、0分100%10检查、检验报告质量20分报告书写规范， 清晰，无漏诊、 误诊检验报告书写规范，清晰，无 漏诊、误诊20书写不规范，签 名不清楚10有漏诊、误诊发现一例不得分危急值报告制度20分及时报告有记 录根据2017年各相关科室危急 值报告范围，及时报告危急值20记录不全5未及时报告不得分X线废片率10分<2%10CT检查阳性率10分>60%10大型X线机检查阳性率10分>50%10MRI检查阳性率10分>50%10知情同意书签署级合格率10分100%特殊检查、诊疗需履行患 者告知义务，并书面签署 知情同意书10介入诊疗35分介入术后患 者随访率全80%20介入于木

4、严 重并发症发 生率三15新技术、新业务开展情况10分全50例/年对于已申请并同意开展的新 技术、新业务项目，在条件具 备情况下，积极开展此项业务5叁100例/年10医疗事故发生次数30分无出院患者医疗事故发生次数（包括年度内鉴定为医疗事 故数）30三1次/年10超过1次/年不得分发生医疗纠纷比例10分三%/年包括上报至纠纷办的一般投 诉及医疗赔偿案件。10完成指令性任务 10分达到医院耍求按照要求完成指令任务10开展公益活动20分参加或开展义诊服务三5次/年（月、季）10支援社区卫生服务工作全10次/年（月、季）10服务对象满意度50分门诊患者满意度在院患乍满 意度全90%患者满意度-评价满

5、意的被调 查患者人数/接受调查患者总 人数X 100% （包括安全性、经 济性、舒适性、方便性和有效 性等方面，调查患者应当包括 门诊患者、在院患者和出院患1010-出院患者满10意度者）员工满意度全90%员工满意度=评价满意的人数/ 回答有效的被调查员工总人数X 100% （包括工作环境、 机 构管理、工资待遇、培训机会、 职称晋升、发展前景等）20教学10分承担教学任 务情况5人以上/年承担进修生的临床教学人次10调配处方出门差错率10分<1/1000010毒麻药管理20分各临床毒麻 药品、备用 药品管理1次/月对各临床毒麻药品、备用药品 进行检查记录101OJ科“毒、 麻、精”管

6、理1次/季度“毒、麻、精”药品专柜、专 人规范管理，检查记录10特殊及限制药品管理10分每月一次，原 始记录完整对“特殊管理药品”进行检 查10库存药品管理20分98%定期对药库、调剂室药品质量 进行抽检，合格率10100%库房发出药品质量合格率10药品采购供应工作10分一次/2月自查记录完整10过期药品处理10分记录完整保存记录资料10超说明书用药监测10分1次/每季度分析、反馈记录10不合理用约十预10分1次/每季度记录10每月对抗菌药物处方、医嘱点评比例10分呈20%10每月对临床医师抗菌药 物处方、医嘱点评10分呈40份10每年开展专项药物临床 应用评价项目，且每年每 项约物临床应用评

7、价不 少于4次10分呈2项10抗菌药物临床应用监测、评价20分兰100张每月抽查门急诊处方、10全30份住院病历10药品不良反应上报资料统计分析，总结10分1次/半年10开展药学查房，参加疑难 病例讨论记录、危重患者 会诊及抢救记录10分1次/每月积极开展药学查房10临床药师指导临床合理用约10分呈1次/季度临床药师指导临床合理用药的记录，即临床药师工作记录10临床药师为临床医师、护士进行合理用约培训、 咨 询呈1次/季度有记录资料1010分临床药师，用药指导10分呈1份/每月有记录资料（患者/医护）10药讯编辑10分一份/每季度缺1期或两期延迟完成10B超检查阳性率10分>30%10彩

8、超声检查阳性率10分>50%10室内质控项目开展率10分全80%开展室内质控卞验项目数/同期检验项目数x100%20室间质评项目参加率10分全50%参加室间质评卞验项目数/同期国家（或四川省）规定的已 开展室间质评检验项目总数比例x100%10室间质评项目不合格率10分三30%参加室间质评不合格项目数/参加室间质评项目总数 x100%10实验室间比对率10分全90%用于无室间质评计划的检验 项目。执行实验室间比对的检验项 目数/同期无室间质评计划的 检验项目总数x100%10急诊用血备血时间超时率20分三30分钟急诊用血接到电话后 30分钟 内发血.公式=超过急诊用血备血时间 病人数/急诊用血总人数20x100%输血科室内质控10分10输血科室间质控