《安宁疗护评估表》《安宁共同照护表》精编版

1、安宁疗护评估表1.疼痛治疗药物之建议 :无有 For cancer pain:AcetaminophenNSAIDTramadolDemerolCodeineMorphineAdjuvant其他 _护For breakthrough pain:无有_理预防处理便秘措施 :无灌肠药物其他_人 2.协助其他症状处置之建议：员药物治疗：如_ 缓解性化疗缓解性放疗护疗护处置：喷雾处置水肿按摩腹部按摩伤口换药其他计疗护指导：饮食指导复健指导其他指导划舒适护理：移位翻身摆位床上擦澡穿上洗头美足护理放松疗法皮肤护理口腔护理于其他 _被动运动疗 3.心理社会问题照护：护病人： 支持与倾听转介提供适当处置_家属

2、： 支持与倾听转介提供适当处置_14.灵性宗教需求照护：病人：生命回顾生命意义的讨论人际关系的修复连结宗教信仰的加深宗教仪式实行后事交代协助心愿达成 转介其 他 _家属：人际关系的修复连结生命回顾生命意义的讨论宗教信仰的加深宗教仪式实行后事交代协助心愿达成转介其他 _5.协助病人认知：病人：DNR签署 _诊断病情与预后家属：诊断病情与预后DNR 签署 _6.协助疗护模式决策：管路放置取舍 （ Endotracheal tube NG tube Foley Chesttube/pigtailPEG/Gastrostomy/JejunostomyTracheostomy other_）营养水分取舍

3、：（ TPNIV fluid blood transfusionother_）药物取舍：（ antibioticssedativesopioidssteroidsother_ ）检查取舍：（ 影像检查血液检查 病理切片其他 _ ）死亡准备： （ 濒死症状评估与护理遗体护理临终照顾场所 _其他 _ ）出院准备：（ 本院安宁住院本院安宁居家 本院一般居家他院安宁住院 他院一般居家 其他2_ ）安宁共同照护表姓名：男女病历号：年龄：床号：身份： 自费保健照顾日期年月日照顾时间自： 至 ： 问主要症状：病人ECOG：分（请输入0-4 分）题.疼痛强度分，（请输入0-10 分，如无法评估请填答“99”）

4、症For cancer pain: acetaminophen NSAID tramadol demerol codeine morphine adjuvant状其他 _评 Forbreakth pain ：无有 _估B.便秘：最严重 _分左列症状请以评估是病人的实际情况给予平值（ 0-4 分；无法评估C.呼吸困难：最严重_分请填答“ 99”）3D.恶心呕吐：最严重_分0 分：无症状1 分：轻微、偶尔发生，尚未造成居家困扰E.瞻望躁动：最严重_分2 分：中度，易造成居家困扰，或因而限制了病人部分活动3 分：严重，时常发生，限制日常活动或明显影响其注意力4 分 :很严重，持续不断，让居家无法忍受2.其他症状：意识不清虚弱疲乏食欲不振轻度溃疡腹泻腹胀腹水肠梗阻打嗝咳嗽上腔静脉压迫症状群水肿血尿贫血贫血皮肤痒大小便失禁尿意滞留里急后重肿瘤溃疡伤口出血眩晕吞咽困难脊髓压迫压疮感染发烧失眠濒死症状其他_3.心理社会问题：病人：情绪困扰疾病认知与适应困难家庭互动沟通问题经济资源支持系统缺乏心愿