叶赞护理查房

1、2015年6月耳鼻喉护理查房病例姓名: 叶赞 床号:920 性别:男 年龄62岁 入院诊断：1.右声带肿物性质待查；  2.急性喉炎 主诉： 咽痛声嘶1月余。 病情介绍：患者以“ 咽痛声嘶1月余”为主诉于2015-06-08 09:32步行入院。入院后遵医嘱给予完善相关检查及术前准备，于6.10在全麻支撑喉镜下右声带肿物切除病理活检术，术后病理回报示：中分化鳞癌。6.17在局麻下行低位气管切开+全麻下右区域性淋巴结清扫+右垂直半喉切除喉功能重建术，术毕返病房，术后神志清楚，生命征平稳，呼吸平顺，血氧饱和度波动在正常范围；心电监护示，窦

2、性心律，律齐；切口敷料干燥，气管插管在位、通畅，予固定中，持续胃肠减压接负压引流管在位、通畅，色红；持续颈前引流管在位、通畅，呈红色，量少；持续导尿管引流在位、通畅，色黄，量正常；术后遵医嘱予止血、抗炎、消肿、补液等支持治疗，予一级护理中，持续氧气吸入，嘱禁食、禁水， 并予术后注意事项指导。自理能力评分10分；嘱重度依赖；6.18.10：00体温高热39.0，诉寒战、畏冷、遵医嘱予安痛定肌肉注射， 14：00体温38.6，无畏冷、寒战。20：00体温高达37.0。 6.23自理能力评分25分；嘱重度依赖.既往史：既往体健，否认“心、肝、肺、脾、肾”等重要脏器疾病史。否认高血压、糖尿病史。个人史

3、: 出生并生长于原籍。吸烟每日两包，喝酒每日2两，否认有性病和冶游史。否认家族中有遗传病、传染病及类似病史。体格检查：一般情况：神志清楚，无呼吸及吞困难。T:36.5 P: 857次/分 R:19次/分 BP:131/67mmhg。咽    部：咽部粘膜无充血、肿胀，咽后壁见淋巴滤泡增生，未见溃疡、假膜及异物。双侧扁桃体1度肿大，略充血，表面光滑，触软，未见脓性分泌物。软腭及悬雍垂正常，未见新生物。鼻咽部粘膜光滑，稍充血，未见出血点及新生物。喉    部：颈部对称，气管居中。未见皮肤伤口、疤痕及气管瘘管。

4、颈部各软骨未触及移位、变形、压痛。颈部未扪及包块。舌根部无淋巴滤泡增生，会厌充血，稍肿胀，右声带全段肿胀充血，表面光滑，双侧声带运动良好，闭合欠佳，未见室带超越。 辅助检查：20150608我院纤维喉镜提示：咽部粘膜暗红充血，双侧扁桃体1度肿大，略充血，舌根及咽后壁滤泡增生，右声带全段肿胀充血，表面光滑，双侧声带运动良好，闭合欠佳。06.08肝功能示：白蛋白38.87g/L。06.18生化急诊示：钠131mmol/L;钙1.82mmol/L。血常规示：白细胞9.73，中性粒细胞比率83%。06.21血常规示:红细胞计数 2.67 1012/L，血红蛋白 89.00 g/L。生化急诊:钠 130

5、.6 mmol/L，氯 98.2 mmol/L，钙 1.91 mmol/L，二氧化碳 19.8 mmol/L。心理社会评估：患者初中文化，对病情不了解，情绪较为稳定，睡眠良好；家属稍紧张，家庭和睦，家庭支持度、经济状况一般，农保。术前护理问题：1.焦虑：与担心手术及疾病的预后有关。2.知识缺乏-与疾病知识相关渠道缺乏有关。术后护理问题：1. 有窒息的危险：与术后麻醉及清理呼吸道无效有关。2. 体温过高：与术后感染有关。3. 舒适的改变：与手术伤口疼痛及放置气管导管有关。4. 有管道滑脱的危险：与气管插管、留置胃管、颈前引流管有关。5. 潜在并发症：出血、气胸、咽瘘。6.自理能力缺陷：术后引流管

6、的放置、卧床休息有关。查房的目的1、学习气切术后的相关护理。2、了解喉癌术后护理的相关知识。3. 掌握喉癌术后相关并发症的预防及护理。日期护理问题预期目标护理措施评价日期效果评价2015.06.082015.06.082015.06.172015.06.182015.06.172015.06.172015.06.17焦虑知识缺乏有窒息的危险：与术后麻醉及清理呼吸道无效有关体温过高：与术后感染有关舒适的改变：与手术伤口疼痛及放置气管导管有关。有管道滑脱的危险：与气管插管、留置胃管、颈前引流管有关自理能力缺陷：与术后引流管的放置、卧床休息有关。患者情绪稳定，以良好的心理状态迎接手术。患者及家属对术

7、前护理相关知识有所增加。患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。患者体温恢复正常范围。患者能正确应对疼痛，疼痛症状得到明显缓解。各管道固定在位，无脱管发生。患者卧床期间自理能力能满足日常需求。做好病人及家属的安慰、解释工作，关心、体贴病人，满足其合理需求 ，减轻患者对手术的恐惧和焦虑感。（1）告知患者防止受凉感冒，以防延误手术。（2）告知患者戒烟、戒酒的重要性。 （3）指导患者练习深呼吸方法。 （4）协助患者练习简单的沟通技巧 。 （5）练习床上大小便，使患者术后排泄通畅。 （1）麻醉未清醒取平卧位，给予垫高颈部，保持正中位。麻醉清醒后血压平稳时取半卧位。 （2）给予持续低流量吸氧2L/min。（3）按

8、气切术后护理常规护理。（1） 严格无菌技术操作，遵医嘱应用抗生素。（2） 注意观察体温变化，予物理降温或药物降温。（3） 加强皮肤护理，保持床单位清洁。（1）病人在全麻完全清醒6小时后，取半坐卧位，头稍向前倾，以降低肌张力而减轻疼痛。 （2）必要时用沙袋、小枕固定病人头颈部，减少头部转动而致的伤口疼痛。 （3）保持呼吸道通畅，吸痰时动作要轻柔，避免引起剧烈咳 嗽而致的伤口疼痛。（4）与患者充分沟通，了解疼痛的部位、性质、程度。做好心理护理，分散病人的注意力，指导病人深呼吸。（5）对于疼痛剧烈者，遵医嘱予解痉药物止痛，并及时评估药物的镇痛效果与副作用。（6）对于使用自控镇痛泵的病人，应详细告知镇

9、痛泵的使用方法与注意事项，定时巡视病房，密切观察镇痛泵的不良反应。 （1） 向患者及家属讲述活动时如何保护气管套管、胃管、颈前引流管，防止各管道滑脱的方法。（2） 妥当固定各种管道，并做好标示，防止管道脱落。1、主动与病人接触，关心病人，了解病人所需，尽量满足其合理需要。2、指导病人正确使用便盆，协助其在床上排便，进餐等。3、为病人做好口腔清洁与皮肤护理，使病人身心舒适。4、指导其卧床期间适当活动，避免剧烈活动。病人翻身应在护士的协助下进行，防止用力过度、过猛。2015.06.092015.06.102015.06.202015.06.202015.06.192015.06.232015.06

10、.23患者情绪稳定，睡眠良好。家属对疾病的相关知识有所增加患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。患者体温降至正常范围。患者自述疼痛减轻。各管道在位、通畅，未发生管道脱落。患者的自理能力尚未能满足日常需求。2015.06.173、潜在并发症：出血、气胸、咽瘘 患者恢复期无并发症发生，或并发症能得到及时发现与处理。1、术后积极预防、治疗呼吸道疾病，并防止受凉感冒。2、指导病人适当活动，防止用力过度、过猛。3、密切观察切口有无渗血渗液，监测生命体征，特别是呼吸及血氧饱和度情况，如发现异常，及时报告医生，并配合处理。4、妥善固定气管套管、胃管、颈前引流管，加强各引流管的护理，观察并记录各引流液。2015.06.23患者无并发症发生。2015.06.17语言沟通障碍：与喉部手术有关。患者恢复期能逐渐与外界建立有效的沟通方式1、术前向病人解释喉部手术后不能发音的现状，使病人有充分的思想准备和接受现实的心态。 2、与病人共同探讨术后采取交流的有效方式如简单手势及形体、语言或文字表达自己的意愿。 3、教会病人正确使用床头呼叫器，并放在伸手可及处。 2015.06.23患者与外界沟通顺畅。2015.06.186、知识缺乏：缺乏术后康复关知识。患者住院期间能够掌握疾病的相关知识。1、做好术后康复知识的指导， 耐心地做好本病的健康教育指导，解释一切可