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文档简介

设置医疗机构申请审批意见书申请单位：法人代表：单位地址：申请日期：常德市卫生局制设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人）：联系人：地址：联系方式：类 别名 称选 址所有制形式经营性质申床位（牙椅）请服务对象诊疗科目核定项目投资总额提交文件目录:设置单位（人）：（章）年 月 日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填独设医疗机构的上级主 管单位或出资人；3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例 实施细则第三条填报 相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选 址：拟设医疗机构所在地的 详细地址；7.所有制形式：从下列形式中 选择相应项目填报：（只 能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办 非营利性、非政府办 非营利性、营利性；9.床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观 察床 位数；10.服务对象：（只能填艮一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、 二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。设置医疗机构审核意见表名称:选址:床位（牙椅）:服务对象:服务方式:所有制形式:经营性质:诊疗科目:法定代表人（主要负责人）:备注:上级主管部门意见签字（盖章）：年月日初审部门意

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