三月份疑难病例讨论-(1)

1、患者:李作洪职业：农民性别：男年龄：73岁床号：60床初步诊断：初步诊断：1.慢性肾功能衰竭(尿毒症期) 肾性高血压 肾性贫血 肾性骨病2.尿毒症性心脏病 心脏扩大 慢性心力衰竭 心功能级3.类风湿性关节炎 4.前列腺增生 5.慢性浅表性胃炎6.十二指肠球部溃疡HP(一） 7.脑供血而不足8.营养不良病例简介主诉：乏力、食欲不振5+年，心累、气喘3天现病史：入院前5+年，患者无明显诱因出现全身乏力、食欲减退、纳差、厌油。无腰痛、尿频尿急尿痛，无尿量减少、夜尿增多、肉眼血尿、泡沫尿，无脱发、口腔溃疡、光过敏，无发热、咳嗽咳痰，无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不适。于“重庆新桥医院”查肌酐900umo1

2、/L，血压升高(具体不详)，诊断为“慢性肾功能衰竭(尿毒症期）肾性高血压 肾性贫血。予以行深静脉置管及动静脉造瘘术，并行血液透析治疗，后于我院规律血液透析(2次/周)。期间患者尿量逐渐减少(现约500ml/24h)，偶出现双下肢水肿。2+年前患者诉“双腿无力”前往重庆治疗，具体治疗方案不详，期间未行血液净化治疗，患者全身乏力、纳差加重，并出现活动后胸闷、气促，体力明显降低，偶感恶心；2年前患者因“自身”原因停止透析，院外长期口服药物治疗；2016年9月前，患者渐感胸闷、腹胀，伴双下肢水肿，在我科给予改善循环、护肾排毒、腹腔穿刺抽液等治疗后好转。3天前患者无明显诱因出现心累、气喘，夜间不能平卧，

3、活动后加重，伴尿量减少，无腹痛、腹泻、肛门停止排气、排便，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰等不适，今为进一步治疗就诊于我院，门诊以“慢性肾功能衰竭”收入我科病例简介既往史：“类风湿关节炎” 病史9年，长期口服中药（具体不详），“风湿灵”等药物治疗，长期卧床。入院查体 T 36.6 P 90次/分 R 22次/分 BP 220/160mmHg 于2017年3月10号，轮椅推入病房，神志清楚，精神差，慢性病容，贫血貌，全身皮肤粘膜稍苍白，带入左上肢动静脉瘘，可扪及震颤，自理能力评分45分，跌倒坠床9分。辅助检查 项目项目 结果结果 参考值参考值 单位单位肌酐828.7 58110 umol/L尿素28.5

4、43.27.1mmol/L红细胞数目3.14.35.8 1012/L二氧化碳结合力14.4 22.0-30.0 mmol/L钙离子1.772.12.55mmol/L总蛋白51.26585g/L白蛋白23.54055g/L血红蛋白87 130175 g/L入院治疗1.内科护理常规、二级护理、中心供氧、记尿量、低盐低脂饮食。2.予以降压、护肾排毒、抑酸护胃、营养心肌、维持水电解质平衡等治疗。3.密切观察病情变化。讨论的问题讨论的问题1.肾性骨病肾性骨病的护理的护理2.水肿的护理水肿的护理3.高血压性肾损害患者的护理高血压性肾损害患者的护理肾性骨病分类和治疗及护理一、分类：肾性骨病可分为广义与狭义两

5、类。 广义的肾性骨病指因各种肾脏疾病引发的骨病，如肾小管酸中毒伴发的软骨病，肾病综合征时发生的骨病等； 狭义的骨病则仅指慢性肾功能衰竭（CRF)的重要并发症- CRF相关的代谢性骨病。肾性骨病分类和治疗及护理肾性骨病的治疗原则：1.维持正常血钙、磷水平或尽可能接近正常；2.避免继续发生甲旁亢、甲状旁腺增生和转移性钙化，减少PTH分泌，纠正1，25(OH)2D3的缺乏；3.避免接触毒性物质(如铝和氟化物)，减少铝在骨的沉积。4.恢复正常的骨矿化，促进儿童的生长发育：5.纠正代谢性酸中毒。肾性骨病分类和治疗及护理 治疗方案的实施要根据肾功能的分期、iPTH水平和肾性骨病的类型进行规范化的分阶段治疗

6、。在整个治疗过程中要监测iPTH水平的变化、纠正代谢性酸中毒、避免和治疗铝负荷过多，控制继发性甲状旁腺功能亢进的进展，防止和减少骨外钙化及无动力性肾性骨病的发生和发展，提高患者的生存质量。肾性骨病防治的具体措施 饮食治疗食物中广泛存在磷，尤其蛋白质含量高的食物，如鱼、虾、蛋、奶和奶制品、肉类、家禽，谷物、豆类、软饮料等中也含较多磷。正常成人每天摄入磷1.01.8g，与蛋白的摄入量平符，因此低蛋白饮食是减少磷摄入的主要方法极低蛋白饮食0.3g/(kg-d)加a-酮酸治疗可将每天磷摄入限制在35mg/(ka-d)，且不发生营养不良，可以明显延缓慢性肾脏病进展。当血磷或血iPTH水平升高到大于慢性肾

7、脏病各期的正常目标范围时，饮食中磷的摄入应800 mg/d（根据每天蛋白质需要量调整）。开始限磷后每周要监测血清磷水平。慢性肾脏病5期低血钙的患者适当给予高钙饮食有利于钙的补充，限制高镁饮食可避免发生软组织钙化。肾性骨病防治的具体措施 药物治疗磷结合剂存在以下情况应开始使用磷结合剂已严格控制饮食中磷的摄入，仍不能控制血磷；虽经严格限磷控制血磷，但影响其他重要营养物质的摄入血磷水平不高，但血iPTH水平偏高。含钙制剂 患者血清总钙校正水平2.1mmol/L且伴有以下情况时可用含钙制剂以提高血清钙：有低钙血症的症状例如感觉异常、支气管痉挛、喉痉挛、手足搐搁和(或)癫病发作；或血iPTH的水平高于慢

8、性肾脏病分期的目标范围。但高磷血症者，口服大量钙剂可使钙磷乘积增加，有导致软组织钙化的风险，应在血磷1.78 mmo/L(5.5 mg/dl)时补钙为宜。介入治疗 采用CT定位引导或超声引导经皮细针穿刺甲状旁腺腺体内注射无水乙醇、骨化三醇或其他维生素D衍生物，可使腺体机化或抑制PTH的产生，取得了较好的效果。因此，状旁腺腺体内介入治疗对难治性继发性甲状旁腺功能亢进是一种安全、有效、损伤小、费用低的治疗方式。 手术切割甲状旁腺是治疗高转化性肾性骨病的最后选择。其他 重组人类生长激素（rhGH）对生长和骨矿化疗效显著，可提高肠道钙吸收，增加骨质量促进肾小管对磷的再吸收和成骨细胞增殖提高新骨形成和血

9、清钙磷，降低PTH。GH直接作用于软骨内生长板细胞，引起软骨内钙化。肾病儿童正常骨发育钙三醇疗法是必要的，因此，给rhGH期间应同时给予钙三醇。水肿的护理（一）有无水肿、水肿特点及其严重程度判断水肿程度：1）轻度，仅见于眼睑、眶下软组织，腔前、踝课部皮下组织，指压后可见组织轻度凹陷，平得较快2)中度，全身组织均可见明显水肿，指压后可见明显或较深凹陷，平复缓慢.3）重度，全身组织严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，此外，胸腔、腹腔、鞘膜腔可有积液，外阴部也可见严重水肿。（二）水肿对身心的影响检查有无皮肤破溃或继发感染；有无与容量负荷增高有关的呼吸、循环系统症状和体征，尤其注意有无急性肺

10、水肿的症状和体征。（三)诊断、治疗与护理经过水肿发生后就医情况，重点为有否使用利尿剂，以及药物的种类、剂量、用法、疗效和不良反应；有无饮食、饮水限制及其实施情况。利尿剂分类及应用分类 利尿效果 主要作用部位 代表药排钠力（滤过钠量%） 尿电解质排泄 襻利尿剂 速效 髓襻升支粗段髓襻升支粗段 呋塞米、托拉塞米、布美他尼 23 + 0 噻嗪类中效 远曲小管氢氯噻嗪 吲达帕胺8+碳酸酐酶抑制剂 弱效近曲小管 乙酰唑胺4+0+保钾利尿剂弱效远曲小管和集合管螺内酯、氨苯蝶啶 2+_0托拉塞米注射液托拉塞米注射液规格：2ml:10mg适应症：适用于需要迅速利尿或不能口服利尿剂的充血性心力衰竭、肝硬化腹水、

11、肾脏疾病所致的水肿患者。用法用量：充血性心力衰竭所致的水肿、肝硬化腹水：一般初始剂量为5mg或10mg，每日一次，缓慢静脉注射。 不良反应：常见不良反应有头痛、眩晕、疲乏、食欲减退、肌肉痉挛、恶心呕吐、高血糖、高尿酸血症、便秘和腹泻等。 禁忌：肾功能衰竭无尿等患者禁用。呋塞米注射液呋塞米注射液规格：2ml:10mg适应症：适用于需要迅速利尿或不能口服利尿剂的充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾脏疾病所致的水肿患者。用法用量：充血性心力衰竭所致的水肿、肝硬化腹水：一般初始剂量为5mg或10mg，每日一次，缓慢静脉注射。 不良反应：常见不良反应有头痛、眩晕、疲乏、食欲减退、肌肉痉挛、恶心呕吐、高血糖、高

12、尿酸血症、便秘和腹泻等。 禁忌：肾功能衰竭无尿等患者禁用。注意事项：注意事项： 不同的利尿剂利尿的原理或者作用的部位不一样，副作用大同小异。 利尿剂都可以导致血压下降，脱水，大部分的利尿剂引起低钾血症，除了保钾利尿剂。 低钟血症时鼓励病人吃富含钾的食物。使用利尿剂时要注意血钾的情况，低钾血症容易导致洋地黄药物中毒。 利尿剂一般建议上午服用，不要在晚上睡觉前服用，以免影响睡眠。 冷使用利尿剂后要注意观察尿量。 高血压的诊断标准为收缩压BP140mmHg和舒张压BP 90mmHg。 原发性高血压是指无明确继发性原因引起的血压升高，肾脏是高血压最常损害的靶器官之一，高血压肾损害是指由原发性高血压所致

13、的肾脏小动脉或肾实质损害。 高血压性肾损害患者的护理高血压性肾损害患者的护理类别类别收缩压（收缩压（mmHg） 参考值参考值 舒张压舒张压（mmHg）理想血压120和 80正常血压130和 85正常高值130139或 85891级高血压(轻度)140159或 9099亚组：临界高血压140149或 90942级高血压(中度）160179或 1001093级高血压(重度）180或110单纯收缩期高血压140和 90亚组：临界收缩期高血压140149和 90常用降压药物名称、剂量、用法药物分类药物分类 药物名称药物名称 剂量及用法剂量及用法受体阻滞剂美托洛尔2550mg2次/天普萘洛尔1020mg

14、23次/天钙通道阻滞剂硝苯地平510mg3次/天硝苯地平控释剂3060mg1次/天氨氯地平510mg1次/天血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张受体拮抗剂 【病因及发病机制】 原发病高血压发病机制尚不完全清楚，据文献报道，主要与神经、体液、内分泌异常有关，部分还可能与遗传及环境因素有关。肾脏在高血压的发生、发展中扮演了重要的角色，高血压状态下的肾小球内高压是导致高血压病肾损害的主要病理生理机制。 【临床表现】 1. 高血压造成的肾脏损害临床主要表现为蛋白尿及肾功能损害。 （1）蛋白尿 多数患者表现为微量白蛋白尿，少数表现为非肾病范围的蛋白尿。 （2）肾功能损害 轻到中度者GFR可以正常或升高，严重

15、的高血压性肾损害患者可出现GFR下降以及尿浓缩功能的受损，夜尿增多。 （3）其他 心血管方面可见左心室肥厚、心脏增大、心功能下降；神经系统检查时可见脑血管病变；眼底检查视网膜病变时，可见眼底出血、渗出和视盘水肿等并发症。 【辅助检查】 1.实验室检查 尿微量蛋白测定。 2.其他检查 动态血压监测，监测患者24小时血压变化曲线，作为调整降压药物，控制患者血压水平的一个辅助检查。 【诊断】 高血压性肾损害的诊断主要基于临床表现，通常并不常规行肾脏活体组织检查。当确诊高血压病的患者在疾病过程中出现持续性微量白蛋白尿或轻、中度蛋白尿，或肾小球功能损害等临床表现时，应考虑高血压性肾损害。 【治疗要点】

16、1.积极有效的控制血压。 2.分层治疗，针对不同的人群调控不同的理想血压标准。 3.正确的血压监测，定期进行24小时动态血压监测，能更好地评价降压治疗的效果以及优化治疗方案。 【护理评估】 1.询问患者高血压病史时间、血压控制范围值、用药史。对病程长的患者应注意询问患者有无心悸、胸闷及心前区不适感，有无视物模糊，有无夜尿增多，尿中有无泡沫等改变。 2.了解疾病对患者生活的影响，了解患者的生活方式、饮食习惯等。【高血压脑病的护理】：高血压脑病是指在高血压病程中，由于某些诱因使血压突然急剧升高，发生脑小动脉持久痉挛，导致脑部血液循环急性障碍，引起脑水肿和颅内压升高，出现头痛、呕吐、烦躁、抽搐及意识

17、障碍等一系列症状。抢救护理措施：一旦发现应立即报告医生，并做好抢救准备，立即采取护理措施，遵医嘱开放静脉，给予降压药物治疗，密切观察药物疗效，尤其注意老年患者不可降压过快，以免造成脑供血不足和血流下降。立即给予患者平卧位，头偏向一侧，解开领口和裤带，以防止舌根后阻塞呼吸道，必要时面罩给氧。如患者发生躁动不安、抽搐时，置牙垫于上下臼齿之间，以防止咬伤舌、唇和颊部，如有活动义齿应取下，并遵医嘱给予镇静药物治疗，直至抽搐停止。室内保持安静，对于易擦伤的关节部位用棉垫加以保持，并加床档以免自伤或伤人。病情稳定后，监测血压变化，尤其是体位变化时，动作要缓慢，以免血压突降发生跌倒等意外事件。护理问题及措施

18、护理问题及措施1.营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、消化吸收功能紊乱、长期卧床有关。2.疼痛：类风湿关节炎，与血压升高有关。3.活动无耐力：与并发高血压、心力衰竭、贫血、水、电解质和酸碱平衡等因素有关。生活上给予协助；鼓励患者做自己力所能及的事。4.有皮肤完整性受损的危险：活动力下降、机体抵抗力下降有关。5.自理能力缺陷。6.睡眠形态紊乱：与环境有关。7.受伤的危险。8.焦虑与疾病预后有关。9.知识缺乏：缺乏疾病预防、保健知识和高血压用药知识。向病人讲解疾病相关知识;健康宣教。10.潜在并发症：尿毒症脑病，高血压脑病等。 【护理措施】 1.病情观察 监测患者血压的变化，有无血压骤升、剧烈头痛、呕吐等高血压脑病的表现；监测肾功能的变化，注意观察患者尿液的量及性状等改变。 2.饮食护理 限制钠盐有助于患者血压控制。 3.用药护理 监测患者血压变化来判断疗效，并密切观察药物不良反应，嘱患者切忌私自停药或漏服。 4.并发症护理 主要是针对高血压引起的并发症如高血压危象、高血压脑病、心力衰竭、终末期肾脏病等。 【健康教育】 1.自我监测 指导患者和家属正确的家庭血压监测方法，向其讲解四定：定时间、定血压计、