外科急腹症的诊治思路适合培训课

1、外科急腹症的诊治思路内容 急腹症的定义 外科急腹症的诊治思路 急腹症的诊断与鉴别诊断 常见外科急腹症的临床特点 外科急腹症误诊原因分析急 腹 症 以急性腹痛为主要表现的临床综合症外科急腹症 泛指常需手术治疗的腹腔内非创伤性急性病变，是许多急性病变的集中体现2015-04-1742015-04-175急腹症牵涉学科众多外科内科儿科妇产科精神科等等外科急腹症的特点多有明确的疼痛部位多有明确的压痛部位表现多样病情多变多有伴随的症状病种复杂2015-04-178 急腹症的诊断程序急腹症的诊断程序史史史诊断要点：病史询问年龄与性别职业既往史与体位的关系 寒战、高热 黄疸 血尿、尿路刺激症状 恶心、呕吐

2、腹泻、里急后重 消化道出血 休克诊断要点：病史询问 迅 速 全 面 有 效年龄与性别老年人：心肌梗塞、主动脉夹层、肿瘤年轻女性：宫外孕、肠系膜淋巴结炎等12进油腻饮食进油腻饮食胆囊炎胆囊炎 胆石症胆石症剧烈活动后突发剧烈活动后突发肠扭转肠扭转过度饮食过度饮酒过度饮食过度饮酒急性胰腺炎急性胰腺炎饮食后发作饮食后发作胃十二指肠溃疡穿孔胃十二指肠溃疡穿孔驱虫后发作驱虫后发作胆道蛔虫病胆道蛔虫病2015-04-1713牵涉痛或放射痛牵涉痛或放射痛胆囊炎、胆石胆囊炎、胆石症症急性胰腺急性胰腺炎炎肾、输尿肾、输尿管结石管结石2015-04-1714起始轻后逐渐加重起始轻后逐渐加重炎性病变炎性病变突然发作迅

3、速恶化突然发作迅速恶化实质脏器破裂实质脏器破裂 空腔脏器穿孔空腔脏器穿孔 空腔脏器急性梗阻空腔脏器急性梗阻 空腔脏器绞窄扭转空腔脏器绞窄扭转2015-04-1715持续性钝痛或隐痛持续性钝痛或隐痛炎症性或出血性病变炎症性或出血性病变 阵发性腹痛间歇期无痛阵发性腹痛间歇期无痛空腔脏器痉挛梗阻空腔脏器痉挛梗阻持续性腹痛阵发性加重持续性腹痛阵发性加重炎症与梗阻并存炎症与梗阻并存2015-04-17腹痛的特点1. 持续性腹痛：是炎症的特点。2. 阵发性绞痛：腔道堵塞后,管壁平滑肌痉挛性收缩引起的。3. 持续性疼痛阵发性加剧：表示炎症与梗阻并存。4. 感应性痛：如阑尾炎早期上腹痛后转脐周痛，肺炎引起的上

4、腹痛等。1617腹痛轻腹痛轻炎症性病变炎症性病变腹痛重腹痛重空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭转、绞空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭转、绞窄窄 刀割样痛不能平卧刀割样痛不能平卧化学性腹膜炎化学性腹膜炎 2015-04-1718后腹痛后腹痛小儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎腹痛后腹痛后消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎 急性阑尾炎、肠梗阻急性阑尾炎、肠梗阻幽门梗阻幽门梗阻小肠梗阻小肠梗阻胆道蛔虫病胆道蛔虫病上消化道出血上消化道出血急性胃扩张急性胃扩张肠梗阻肠梗阻呕吐物为粪水样呕吐物为粪水样低位低位2015-04-1719腹痛后腹痛后机械性肠梗阻机械性肠梗阻痉挛性腹痛痉挛性腹痛急性胃肠炎急性胃肠

5、炎小儿腹痛伴果酱样便小儿腹痛伴果酱样便小儿肠套叠小儿肠套叠脐周腹痛脐周腹痛急性坏死性肠炎急性坏死性肠炎腹痛腹痛腹腔内出血、消化道出血腹腔内出血、消化道出血腹痛腹痛肝、胆、胰疾病肝、胆、胰疾病腹痛腹痛腹腔内炎症灶腹腔内炎症灶2015-04-17三种绞痛鉴别点三种绞痛鉴别点2015-04-17体格检查重点 生命体征、一般状况的检查 腹部体征： 视诊：疱疹、静脉曲张、肠型 肠蠕动波、腹股沟区 触诊：压痛、包块、腹膜炎、肝脾 胆囊、麦氏症、腹主动脉 叩诊：肝脾肾区肝浊音界移动性浊音 听诊：肠鸣音、血管杂音 直肠指诊：有无肿物、出血、梗阻、触痛腹部检查基本要求体位：仰卧，屈髋屈膝40-60充分暴露检查顺

6、序：“视、触、叩、听”，加上“肛、殖、量、穿”体格检查体格检查在询问病史时，就开始了体格检查 神态安祥：暂时安全 表情痛苦，辗转反侧：尿路、胆道结石屈膝平躺，不愿活动：腹膜炎24 表情痛苦，面色苍白，出汗，脱水明显，粘膜表情痛苦，面色苍白，出汗，脱水明显，粘膜干燥干燥 眼窝凹陷，呼吸浅快眼窝凹陷，呼吸浅快 （1）望诊：）望诊： 腹式呼吸运动减弱腹式呼吸运动减弱急性腹膜炎急性腹膜炎 全腹膨胀全腹膨胀肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期 不对称腹胀不对称腹胀闭袢性肠梗阻、肠扭转肠闭袢性肠梗阻、肠扭转肠 咳嗽时腹痛，腹式呼吸浅快咳嗽时腹痛，腹式呼吸浅快腹膜刺激征腹膜刺激征2015-0

7、4-1725 （2）触诊：）触诊： 腹痛最显著的部位即病变所在腹痛最显著的部位即病变所在 腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张、反跳痛腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张、反跳痛 老人、体弱、小儿、经产妇、肥胖者、休克者较轻老人、体弱、小儿、经产妇、肥胖者、休克者较轻 右下腹压痛右下腹压痛阑尾炎阑尾炎 上腹部压痛上腹部压痛溃疡病穿孔溃疡病穿孔 轻度肌紧张轻度肌紧张炎症早期、腹腔内出血炎症早期、腹腔内出血 明显肌紧张明显肌紧张化脓性阑尾炎、肠穿孔化脓性阑尾炎、肠穿孔 高度肌紧张高度肌紧张消化道穿孔（化学性腹膜炎）消化道穿孔（化学性腹膜炎）2015-04-1726 触及胀大肠袢触及胀大肠袢急性绞窄性肠梗阻急性绞窄

8、性肠梗阻 柔软条索状团块柔软条索状团块小儿蛔虫小儿蛔虫 腊肠样压痛性肿块腊肠样压痛性肿块肠套叠肠套叠（3）叩诊：）叩诊： 叩痛最明显的部位即病变所在叩痛最明显的部位即病变所在 肝浊音界消失肝浊音界消失消化道穿孔（膈下游离气体）消化道穿孔（膈下游离气体） 移动性浊音阳性移动性浊音阳性腹腔积液（腹腔出血或渗腹腔积液（腹腔出血或渗液）液） （4）听诊：）听诊： 胃肠蠕动功能胃肠蠕动功能 肠鸣音活跃，调高，气过水声肠鸣音活跃，调高，气过水声机械性肠梗机械性肠梗阻阻 肠鸣音消失肠鸣音消失肠麻痹（急性腹膜炎、绞窄性肠麻痹（急性腹膜炎、绞窄性肠肠 梗阻晚期）梗阻晚期）2015-04-17 肠鸣音-重要 肠鸣

9、音存在，即使亢进：肠道血供好 肠鸣音消失：肠坏死或弥漫性腹膜炎 基本辅助检查 血常规、尿常规、粪便常规、潜血 肝肾功能 电解质 血糖 血、尿淀粉酶 心电图 腹部X线 腹部彩超 危重病人的血气分析29 WBC提示炎症、中毒提示炎症、中毒 RBC、HGB 判断腹腔出血判断腹腔出血 尿胆红素阳性尿胆红素阳性梗阻性黄疸梗阻性黄疸 尿尿RBC泌尿系损伤或结石泌尿系损伤或结石 尿中尿中HCG阳性阳性异位妊娠异位妊娠 血、尿、腹腔穿刺液血、尿、腹腔穿刺液AMS急性胰腺炎急性胰腺炎 腹腔脓性穿刺液细菌培养腹腔脓性穿刺液细菌培养鉴别腹腔感染鉴别腹腔感染 2015-04-1730膈下游离气体膈下游离气体消化道穿孔

10、消化道穿孔/ /破裂破裂后腹膜积气后腹膜积气十二指肠十二指肠/ /升、降结肠穿孔升、降结肠穿孔多个液气平面多个液气平面机械性小肠梗阻机械性小肠梗阻2015-04-1731 肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、子宫附肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、子宫附件件 首首选检查选检查 实质脏器损伤、破裂、占位病变实质脏器损伤、破裂、占位病变 胆囊结石、胆囊炎、胆总管结石胆囊结石、胆囊炎、胆总管结石 阑尾粪石、阑尾脓肿阑尾粪石、阑尾脓肿 子宫及附件病变定性子宫及附件病变定性 腹腔内出血、积液定位定量及引导腹穿腹腔内出血、积液定位定量及引导腹穿 泌尿系结石、肾积水、泌尿系结石、肾积水、输尿管扩张输尿管扩张

11、2015-04-1732 诊断范围同超声，优点为不受肠管内气体干扰诊断范围同超声，优点为不受肠管内气体干扰 2015-04-1733 肝破裂出血、胆道出血、小肠出血肝破裂出血、胆道出血、小肠出血定位诊断定位诊断 部分病变行选择性动脉栓塞止血部分病变行选择性动脉栓塞止血/ /灌洗灌洗 适用于诊断不确切、疑有内出血、腹膜炎病因适用于诊断不确切、疑有内出血、腹膜炎病因不清病史不明确的急腹症协助诊断不清病史不明确的急腹症协助诊断 诊断已明确诊断已明确/ /严重腹胀者禁用严重腹胀者禁用 穿刺部位：脐和髂前上棘连线中外穿刺部位：脐和髂前上棘连线中外1/31/3交界处交界处 穿刺液穿刺液颜色、气味、涂片、淀粉酶、细菌培颜色、气味、涂片、淀粉酶、细菌培养养2015-04-17急腹症的临床思路是否是急腹症？腹部疾病、腹外疾病？可能的病变器官？相应的处理腹壁疾病腹内疾病？可能的病因？腹痛的定位腹痛最重最先发生362015-04-17372015-04-17382015-04-17392015-04-17402015-04-1741异位妊娠（宫外孕）异位妊娠（宫外孕）：2015-04-17一般处理原则 对症处理 内环境的稳定 胃肠减压 抗感染治疗 抗休克镇 痛？难 点