急性心肌梗死溶栓治疗进展

1、急性心肌梗死溶栓治疗进展急性心肌梗死溶栓治疗进展 瑞替普酶在瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识溶栓治疗的中国专家共识解读解读瑞替普酶在瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的溶栓治疗的中国专家共识中国专家共识专家团名单专家团名单v共识起草专家 胡大一 张抒扬 史旭波v核心专家团（按姓氏汉语拼音排序） 高传玉 陈步星 付 研 傅向华 何 奔 侯子山 胡大一 华 琦 李 易 李丽君 李占全 廖玉华 陆士娟 陆一鸣 孟庆义 浦晓东 秦 俭 商德亚 史旭波 孙艺红 孙跃民 田 野 吴书林 肖传实 徐 岩 严晓伟 杨 萍 杨光田 杨丽霞 杨天伦 姚 震 于学忠 袁祖贻 张 明 张敏州 张抒扬 赵洛沙 赵兴

2、胜 郑 杨 郑强荪 朱继红22011年年8月月3斑块破裂斑块破裂+ +血栓形成血栓形成=ACS=ACS 红色血栓红色血栓 白色血栓白色血栓 STEMI 冠状动脉完全闭塞冠状动脉完全闭塞部分心肌无血流供应部分心肌无血流供应导致患者致死及致残重要因素导致患者致死及致残重要因素尽快开通梗塞相关血管（尽快开通梗塞相关血管（IRAIRA）挽救濒死的心肌）挽救濒死的心肌 需要紧急再灌注治疗！需要紧急再灌注治疗！AMI 溶解血栓治疗的理论基础溶解血栓治疗的理论基础12小时小时 临床益处不大临床益处不大（新的专家共识（新的专家共识提示，若无介入提示，若无介入或转运条件，溶或转运条件，溶栓仍可获益）栓仍可获益）

3、 3-12小时小时 只有较少意义只有较少意义,其其疗效不如直接疗效不如直接PCI，但临床仍能获益，但临床仍能获益，对于有条件行转对于有条件行转运运PCI者，可行转者，可行转运运PCI治疗治疗 溶栓治疗效果溶栓治疗效果v每每1000个心梗患者个心梗患者中，溶栓治疗可挽中，溶栓治疗可挽救救19个患者的生命个患者的生命(GISSI-1)vLancet 1994,343:311尽早溶栓治疗可以显著降低尽早溶栓治疗可以显著降低STEMISTEMI病死率病死率3.5% 2.5% 1.8% 1.6% 0.5% 0.01.03.02.04.0The Fibrinolytics Therapy Trialist

4、s collaborative group. Lancet. 1994; 343:311.时间对再灌注治疗非常重要！时间对再灌注治疗非常重要！ACSACS治疗的发展历程回顾治疗的发展历程回顾恢复心肌再灌注:溶栓？PCI尽早、充分、持久缩小梗死面积保护保护左室功能左室功能预防心衰与心源性休克心源性休克改善预后Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schrder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.10时间就是心肌时间就是心肌 证实梗死动脉血栓栓塞是STEM

5、I主要原因,溶栓开始用于STEM I急诊PCI的出现使溶栓临床应用有所下降q溶栓治疗概况111959年80年代90年代2000年后链激酶首次用于治疗血栓栓塞性疾病溶栓广泛应用于STEMI11国外仍有近40%患者接受溶栓；国内CREATE研究显示11.5%患者接受PCI52.5%溶栓37.6%未行再灌注 欧洲住院欧洲住院STEMISTEMI再灌注治疗状况再灌注治疗状况Widimsky P et al. Eur Heart J 2010;31:943-95713溶栓药发展历程溶栓药发展历程第一代第二代第三代链激酶和尿激酶，无溶栓特异性开通率较低出血发生率较高阿替普酶（rt-PA），特异性溶栓药特异

6、性溶栓药半衰期短半衰期短给药不方便瑞替普酶（瑞替普酶（rPArPA），），特异性溶栓药特异性溶栓药渗透性溶栓，溶栓渗透性溶栓，溶栓速度更快速度更快半衰期较长，可静半衰期较长，可静推给药推给药14注：a.体重60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重90kg，最大剂量为50mg.溶栓药物溶栓药物常规剂量常规剂量纤维蛋纤维蛋白特异白特异性性抗原性抗原性及过敏及过敏反应反应纤维蛋纤维蛋白原消白原消耗耗90min90min再通再通率率(%)(%)TIMI 3TIMI 3级级血流血流(%)(%)尿激酶尿激酶150150万单万单位位,60min,60min否否无无明显明显53532

7、828链激酶链激酶150150万单万单位位,30,3060min60min否否有有明显明显50503232阿替普酶阿替普酶100mg100mg，90min90min是是无无轻度轻度80805454瑞替普酶瑞替普酶10MU10MU静推，静推，2 2次给药次给药是是无无中度中度80806060替奈普酶替奈普酶303050mg50mg根据根据体重体重a a是是无无极小极小7575636315瑞替普酶的作用机理瑞替普酶的作用机理瑞替普酶（瑞替普酶（rPArPA）主要通过激活纤维蛋白溶解）主要通过激活纤维蛋白溶解酶原酶原(PLG)(PLG)形成纤溶酶形成纤溶酶(Pm(Pm），继而溶解纤维），继而溶解纤维

8、蛋白，成为可溶性的纤维蛋白降解产物蛋白，成为可溶性的纤维蛋白降解产物(FDP)(FDP)，达到溶栓的目的。达到溶栓的目的。溶栓机理溶栓机理切除后可渗透到血栓切除后可渗透到血栓内部，内部，渗透性溶栓渗透性溶栓去除糖基化结构，去除糖基化结构，进进一步延长半衰期一步延长半衰期切除后降低了肝细受切除后降低了肝细受体亲和力，从而延了体亲和力，从而延了半衰期半衰期溶栓更快速溶栓更快速给药更方便给药更方便瑞替普酶与阿替普酶的分子结构对比瑞替普酶与阿替普酶的分子结构对比（阿替普酶）（阿替普酶）（瑞替普酶）（瑞替普酶）17瑞替普酶：推注的速度更快瑞替普酶：推注的速度更快, ,专一性更强专一性更强v 瑞替普酶瑞替

9、普酶( (reteplasereteplase， r - PA) r - PA) 是t-PA的缺失突变体，r - PA包含天然组织型纤溶酶原激活剂( t - PA) 527个氨基酸中的355个氨基酸,v 突变导致突变导致半衰期延长至半衰期延长至18min，缺少了与肝脏结合的受体,肝脏代谢的特异性减低,其血浆清除时间延长至18 min, v主要特点是半衰期长主要特点是半衰期长,适合静脉推注适合静脉推注,用药方便用药方便,减少用减少用药错误药错误,可用于院前溶栓。可用于院前溶栓。 r - PA 10 MU间隔30 min两次静注可更迅速、更完全、更持久的开通梗死相关血管,且给药方便,可静脉推注给药

10、。90min冠脉造影通畅率（85.2）高于rt-PA（77.2）。RAPID-1RAPID-1国内国内期临床研究期临床研究RAPID-2RAPID-2临床研究临床研究给药方式给药方式瑞替普酶瑞替普酶15 MU15 MU（单次静推）（单次静推）瑞替普酶瑞替普酶10 MU+5 MU10 MU+5 MU瑞替普酶瑞替普酶10 MU+10 MU10 MU+10 MU阿替普酶阿替普酶100 mg100 mg（第一小时（第一小时60 mg60 mg，其中，其中6-10 mg6-10 mg静推静推其余其余1 1小时内静滴完，而后以小时内静滴完，而后以20 mg/h20 mg/h静滴静滴2 2个小时）个小时）

11、研究方法研究方法多中心、随机、平行的临床研究（多中心、随机、平行的临床研究（606606例）例）18-7518-75岁，急性心梗自症状首发时间岁，急性心梗自症状首发时间6 6小时小时试验目的试验目的 - -瑞替普酶瑞替普酶三种不同给药方式和三种不同给药方式和阿替普酶标准用法阿替普酶标准用法 治疗治疗STEMISTEMI疗效的评价疗效的评价RAPID-1RAPID-1（血管造影期（血管造影期期国际瑞替普酶剂量探索研究）期国际瑞替普酶剂量探索研究）Smalling RW et al. Smalling RW et al. CirculationCirculation. 1995;91:2725-2

12、732, with permission. 1995;91:2725-2732, with permission.n rPArPA（瑞替普酶）（瑞替普酶） 10 MU+ 10 MU 10 MU+ 10 MU静脉推注，是最佳的给药剂量静脉推注，是最佳的给药剂量RAPID-1RAPID-1有效性结论有效性结论开开通通率率%时间时间r-PA给药剂量组：Smalling RW et al. Smalling RW et al. CirculationCirculation. 1995;91:2725-2732, with permission. 1995;91:2725-2732, with perm

13、ission.瑞替普酶三种给药剂量血管开通率（TIMI 2与3级）对比瑞替普酶组：瑞替普酶组：10 MU+10 MU,10 MU+10 MU,隔隔30min30min静推一次静推一次阿替普酶组：阿替普酶组：100 mg100 mg，静滴，静滴90min90min研究方法研究方法多中心、随机、平行的临床研究（多中心、随机、平行的临床研究（324324例）例）18-7518-75岁，急性心梗自症状首发时间岁，急性心梗自症状首发时间6 6小时小时瑞替普酶静脉推注瑞替普酶静脉推注与与加速型阿替普酶静脉滴注加速型阿替普酶静脉滴注对对STEMISTEMI梗塞动脉再通的疗效比较梗塞动脉再通的疗效比较RAPI

14、D-2RAPID-2试验目的试验目的给药方式给药方式（心肌梗死时瑞替普酶与阿替普酶治疗冠脉再通率比对研究）（心肌梗死时瑞替普酶与阿替普酶治疗冠脉再通率比对研究）Bode C et al. Bode C et al. CirculationCirculation. 1996;94:891-898. 1996;94:891-898RAPID-2RAPID-2有效性结论有效性结论nrPArPA（瑞替普酶）（瑞替普酶） 60min 60min静推的开通率明显优于静推的开通率明显优于9090加速型阿替普酶静滴的疗效加速型阿替普酶静滴的疗效nrPArPA（瑞替普酶）（瑞替普酶）TIMI 3TIMI 3级血

15、流明显高于阿替普酶的级血流明显高于阿替普酶的TIMI 3TIMI 3级。级。Bode C et al. Bode C et al. CirculationCirculation. 1996;94:891-898. 1996;94:891-898开开通通率率%81.8*66.183.473.360min90minr-PA：10MU+10MU；rt-PA：加速给药法100mg/90min*P0.01 vs alteplase P2, 或 下壁梗死EF35% CARESS-IN-AMI:CARESS-IN-AMI:有效性和安全性有效性和安全性主要结果(30天全因死亡+再次MI )30天严重出血 (3

16、.4% vs 2.3%, p=0.47) 或卒中 (0.7% vs 1.3%, p=0.50)无差异10.7%4.4%HR=0.40 (0.21-0.76)Di Mario et al. Lancet 2008;371.CARESS研究v600例急性心肌梗塞随机分为溶栓转运组和溶栓组，溶栓转运组给予半量的r-PA，立即转运行PCI，与溶栓后保守治疗比较：死亡、再梗、顽固性心绞痛显著降低(4.1%:11.1%),住院天数明显减少(7:11).TRANSFER-AMI: TRANSFER-AMI: 有效性和安全性有效性和安全性17.2%11.0%主要终点: 30天死亡+再次MI+复发缺血+CHF新

17、发或加重+休克两组TIMI严重和轻微出血和GUSTO中、重度出血无差异 药物-介入组GUSTO轻微出血增高(13.0% vs 9.0%, p=0.036)RR= 0.64, 95 CI% (0.47-0.87)Cumulative IncidenceDaysp=0.004Cantor et al. N Engl J Med 2009;360:26TRANSFERTRANSFER研究研究v1030例初诊医院不具备导管介入条件的急性心梗患者，随机分为Tenecteplase溶栓后侵入治疗组和传统治疗组，30天内的复合终点、死亡、再梗死、再缺血、心力衰竭及休克，侵入治疗组明显低于传统治疗组(10.6

18、%:16.6%).v两项试验证实溶栓后PCI明显收益，好于单纯保守治疗。 NORDISTEMZNORDISTEMZ实验实验v266例（1875岁）接受溶栓后分2组，一组即刻转院行溶栓+PCI，另一组当地医院保守治疗。12个月后，复合终点死亡，心梗再发，脑卒中发生率显著降低(6.0%VS15.9%)(HR=0.36)64%v转送至PCI中心平均距离158KM，平均运送时间为130min.58%的患者入院前行溶栓，严格按照最新欧洲指南辅以抗凝治疗，这类患者在溶栓后立即血管重建的治疗效果优于单纯溶栓治疗ESC 2013 指南指南44溶栓治疗: 1，如果到直接时间，选择溶栓治疗。治疗指征：（）发病（，）； 2，发病，仍有缺血证据，大面积心肌坏死或血流动力学不稳定（，）； 3，压低者，除