拒付原因详解(韩波)

1、一、门诊拒付原因归类一、门诊拒付原因归类2二、门诊拒付原因二、门诊拒付原因解释举例3门诊拒付原因归类门诊拒付原因归类1 1、超医保药品目录限制、超医保药品目录限制2 2、单次开药超量、单次开药超量3 3、累计开药超量、累计开药超量4 4、超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗、超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗 5 5、不合理用药、不合理用药 6 6、不合理使用材料、检查、治疗、不合理使用材料、检查、治疗违反医保规定违反医政、药监规定医保内医保内费用费用4门诊拒付原因归类门诊拒付原因归类 7 7、靠收费、靠收费 8 8、加收费有误、加收费有误 9 9、分解收费、分解收费1010、申

2、报项目与实际应用项目不符、申报项目与实际应用项目不符1111、申报数量有误、申报数量有误违反物价规定个人问题全部全部费用费用1212、个人原因、个人原因 5门诊拒付原因详解门诊拒付原因详解药品使用超出药品使用超出药品目录药品目录中规定的中规定的1、超医保药品目录限制、超医保药品目录限制限适应症、限医院、限医院级别限适应症、限医院、限医院级别限制内容限制内容处理原则：拒付违规药品的医保内金额处理原则：拒付违规药品的医保内金额拒付医拒付医保内金保内金额额6门诊拒付原因详解门诊拒付原因详解超医保药品目录限制超医保药品目录限制 举例举例 上传数据显示某三级医院心内科门诊医师为参保人员开具金水宝胶囊金水

3、宝胶囊1盒，规格为0.33g*63粒/盒，用法为每次三粒、一日两次，总费用为44.10元，医保内费用39.69元，诊断为冠心病、高脂血症冠心病、高脂血症。 药品目录药品目录中规定：中规定： 金水宝胶囊的适应症为慢性支气管炎肾功能不全肺、肾癌金水宝胶囊的适应症为慢性支气管炎肾功能不全肺、肾癌肺纤维化，且限中医医院或二级以上医院使用。肺纤维化，且限中医医院或二级以上医院使用。 7门诊拒付原因详解门诊拒付原因详解单次开药量超出北京市医疗保险相关规定的限制单次开药量超出北京市医疗保险相关规定的限制 2、单次开药超量、单次开药超量开药量开药量急急性病不得超过性病不得超过三三日量，日量，慢慢性病不超过性病

4、不超过七七日量，日量，行动不便行动不便的可开的可开两周两周量；患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精量；患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大的，可放宽到不超过神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大的，可放宽到不超过一个月一个月的量的量 处理原则：计算符合上述限制的药品最小包装量，处理原则：计算符合上述限制的药品最小包装量， 拒付超量药品的医保内金额。拒付超量药品的医保内金额。 8门诊拒付原因详解门诊拒付原因详解单次开药超量单次开药超量 举例举例 上传数据显示某医院心内科门诊医师为参保人员开具盐酸曲美他嗪片3 3盒盒，规格为20mg*2

5、0片/盒，用法为每次一片、一日一次，总费用为102.30元，医保内费用92.07元，诊断为高血压、冠心病高血压、冠心病。 9门诊拒付原因详解门诊拒付原因详解单次开药超量单次开药超量 举例举例每次一片一天一次20片/盒 一盒使用20天一次最多可开2 2盒盒 按高血压可放宽到不超按高血压可放宽到不超 过一个月的量的规定过一个月的量的规定 10门诊拒付原因详解门诊拒付原因详解单次开药超量单次开药超量 举例举例 上传数据显示某医院心内科门诊医师为参保人员开具盐酸曲美他嗪片3 3盒盒，规格为20mg*20片/盒，用法为每次一片、一日一次，总费用为102.30元，医保内费用92.07元，诊断为高血压、冠心

6、病高血压、冠心病。 拒付超量的拒付超量的1盒盐酸盒盐酸曲美他嗪片的医保曲美他嗪片的医保内金额内金额30.69元元 11门诊拒付原因详解门诊拒付原因详解累计开药量超出北京市医疗保险相关规定的限制累计开药量超出北京市医疗保险相关规定的限制 3、累计开药超量、累计开药超量同院一日内重复开药同院一日内重复开药 同院提前开药同院提前开药 计算符合医保规定限制计算符合医保规定限制的药品最小包装量，拒付的药品最小包装量，拒付超量药品的医保内金额超量药品的医保内金额 在第二笔交易中拒付在第二笔交易中拒付交叉日期内交叉日期内5 5天以上的天以上的超量药品医保内金额超量药品医保内金额 12门诊拒付原因详解门诊拒付

7、原因详解累计开药超量累计开药超量 举例（重复开药）举例（重复开药） 上传数据显示某医院内分泌科门诊医师在2011年3月15日上午为参保人员开具盐酸二甲双胍片2 2盒盒，规格为500mg*30片/盒，用法为每次一片、一日三次，总费用为58.38元，医保内费用58.38元，诊断为糖尿病糖尿病。同日下午该院全科医疗科医师为同一参保人员再次开具同样同样处方。 13门诊拒付原因详解门诊拒付原因详解每次一片一天三次30片/盒 一盒使用10天最多可开3 3盒盒 按糖尿病可放宽到不超按糖尿病可放宽到不超 过一个月的量的规定过一个月的量的规定 累计开药超量累计开药超量 举例（重复开药）举例（重复开药）14门诊拒

8、付原因详解门诊拒付原因详解累计开药超量累计开药超量 举例（重复开药）举例（重复开药） 上传数据显示某医院内分泌科门诊医师在2011年3月15日上午为参保人员开具盐酸二甲双胍片2 2盒盒，规格为500mg*30片/盒，用法为每次一片、一日三次，总费用为58.38元，医保内费用58.38元，诊断为糖尿病糖尿病。同日下午该院全科医疗科医师为同一参保人员再次开具同样同样处方。 两次累计开取盐酸二甲双胍片4 4盒盒 在在第二笔交易第二笔交易中拒付超量中拒付超量的的1 1盒盐酸二甲双胍片的盒盐酸二甲双胍片的医保内金额医保内金额29.1929.19元元 15门诊拒付原因详解门诊拒付原因详解累计开药超量累计开

9、药超量 举例（提前开药）举例（提前开药） 上传数据显示某医院门诊医师在2011年3月15日为参保人员开具硝苯地平控释片4盒，规格为30mg*6片/盒，用法为每次一片、一日一次，总费用为81.08元，医保内费用81.08元，诊断为高血压。 2011年3月25日该院医师为同一参保人员开具同一药品5盒，规格为30mg*6片/盒，用法为每次一片、一日一次，总费用为101.35元，医保内费用101.35元，诊断为高血压。 16门诊拒付原因详解门诊拒付原因详解累计开药超量累计开药超量 举例（提前开药）举例（提前开药） 上传数据显示某医院门诊医师在2011年3月15日为参保人员开具硝苯地平控释片4 4盒盒，

10、规格为30mg*6片/盒，用法为每次一片、一日一次，总费用为81.08元，医保内费用81.08元，诊断为高血压高血压。 2011年3月25日该院医师为同一参保人员开具同一药品5 5盒盒，规格为30mg*6片/盒，用法为每次一片、一日一次，总费用为101.35元，医保内费用101.35元，诊断为高血压高血压。 1 1盒使用盒使用6 6天，天，4 4盒盒使用使用2424天天1 1盒使用盒使用6 6天，天，5 5盒盒使用使用3030天天按高血压可放宽到不超按高血压可放宽到不超 过一个月的量的规定过一个月的量的规定 5454天天17门诊拒付原因详解门诊拒付原因详解累计开药超量累计开药超量 举例（提前开

11、药）举例（提前开药）2011年3月15日 2011年3月25日 24天天30天天交叉交叉14天天18门诊拒付原因详解门诊拒付原因详解累计开药超量累计开药超量 举例（提前开药）举例（提前开药）2011年3月15日 2011年3月25日 24天天10天天交叉交叉10天天提前天数提前天数19门诊拒付原因详解门诊拒付原因详解累计开药超量累计开药超量 举例（提前开药）举例（提前开药）2011年3月15日 2011年3月25日 24天天30天天交叉天数交叉天数14天天-5天天=9天天每天一次、一次一片每天一次、一次一片9片医保内金额为片医保内金额为30.40元元 拒付拒付20门诊拒付原因详解门诊拒付原因详

12、解检查、治疗或使用材料、人工器官检查、治疗或使用材料、人工器官 超出北京市医疗保险的限制内容超出北京市医疗保险的限制内容4、超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗超医保支付范围的材料、人工器官、检查、治疗 处理原则：拒付违规材料、项目的医保内金额处理原则：拒付违规材料、项目的医保内金额21门诊拒付原因详解门诊拒付原因详解药品使用时适应症和用法超出药品说明书的规定药品使用时适应症和用法超出药品说明书的规定 或其用量未遵从或其用量未遵从处方管理办法处方管理办法等规定等规定 5、不合理用药不合理用药处理原则：处理原则：拒付违规药品的医保内金额拒付违规药品的医保内金额 22门诊拒付原因详解门诊拒付

13、原因详解不合理用药不合理用药 举例举例 上传数据显示某医院医师为参保人员开具甲甲钴胺胶囊钴胺胶囊1盒，规格为0.5g*36粒/盒，用法为每次1粒、一日三次，总费用为32.91元，医保内费用32.91元，诊断为高尿酸血症高尿酸血症。 甲钴胺胶囊说明书规定适应症为周围神经病甲钴胺胶囊说明书规定适应症为周围神经病 拒付拒付23门诊拒付原因详解门诊拒付原因详解材料使用超出材料注册证规定的使用范围材料使用超出材料注册证规定的使用范围 检查、治疗违反诊疗常规检查、治疗违反诊疗常规 6、不合理使用材料检查治疗不合理使用材料检查治疗处理原则：处理原则：拒付违规材料、项目的医保内金额拒付违规材料、项目的医保内金

14、额 24门诊拒付原因详解门诊拒付原因详解无物价收费依据无物价收费依据的材料、项目靠收为的材料、项目靠收为有物价收费依有物价收费依据据的材料、项目。的材料、项目。 7、靠收费、靠收费处理原则：拒付靠收的材料、项目的全部费用处理原则：拒付靠收的材料、项目的全部费用 （包括医保内外金额）（包括医保内外金额） 25门诊拒付原因详解门诊拒付原因详解靠收费靠收费 举例举例 某医院为参保人员行肾造瘘管更换术肾造瘘管更换术，因无物价收费依据，而申报为肾造瘘术肾造瘘术265元/例，经核实后拒付申报的肾造瘘术的全部费用265元。 拒付拒付26门诊拒付原因详解门诊拒付原因详解不符合诊疗目录中的加收要求，却不符合诊疗

15、目录中的加收要求，却收取收取相关加相关加收费用收费用 符合诊疗目录中的加收要求，但符合诊疗目录中的加收要求，但多收取多收取相关加相关加收费用收费用8、加收费有误、加收费有误处理原则：处理原则：拒付违规收取或多收取的全部加收费用拒付违规收取或多收取的全部加收费用 （包括医保内外金额）（包括医保内外金额） 27门诊拒付原因详解门诊拒付原因详解加收费有误加收费有误 举例举例 某医院为参保人员行高位（复杂）肛瘘手术，手术中无严重并发症、伴随症，亦未增加消耗，却收取手术费用296元和手术中有严重并发症、伴随症等的加收费296*30%=88.8元，经核实后拒付多收取的手术中有严重并发症、伴随症等的加收费8

16、8.8元。拒付拒付“手术中有严重并发症、伴随症等的加收费手术中有严重并发症、伴随症等的加收费”是指手术中如有严重的并发症、伴随症等，由是指手术中如有严重的并发症、伴随症等，由于增加了消耗，可在手术费总额基础上加收于增加了消耗，可在手术费总额基础上加收30% 28门诊拒付原因详解门诊拒付原因详解加收费有误加收费有误 举例举例 某医院为参保人员同一部位同时做两个手术时收取各自手术费的总额，经核实后拒付多收取的次要手术的70%的费用。 拒付拒付“同一部位两个以上手术的加收费同一部位两个以上手术的加收费”是指同一是指同一部位同时做两个以上手术，第二个手术起收各部位同时做两个以上手术，第二个手术起收各自

17、手术费总额自手术费总额30%30%29门诊拒付原因详解门诊拒付原因详解额外收取物价规定不能另收费的材料、项目额外收取物价规定不能另收费的材料、项目拆分手术步骤，分别收费拆分手术步骤，分别收费拆分检查内容，分别收费拆分检查内容，分别收费9、分解收费、分解收费处理原则：处理原则：拒付多收取的材料、项目的全部费用拒付多收取的材料、项目的全部费用 （包括医保内外金额）（包括医保内外金额） 30门诊拒付原因详解门诊拒付原因详解实际应用项目有物价收费依据，实际应用项目有物价收费依据，但不在医保支付范围内但不在医保支付范围内 10、申报项目与实际应用项目不符、申报项目与实际应用项目不符拒付多收取的材料、项目的全部拒付多收取的材料、项目的全部费用费用（包括医保内外金额）（包括医保内外金额） 申报项目与实际应用项目不相符，申报项目与实际应用项目不相符，但二者均在医保支付范围内但二者均在医保支付范围内 拒付多申报的费用拒付多申报的费用 31门诊拒付原因详解门诊拒付原因详解申报项目与实际应用项目不符申报项目与实际应用项目不符 举例举例 某医院申报了10人次的“中医化腐清创治疗中医化腐清创治疗（大）（大）3 03 0元元/ /人次人次”，医保内金额为300元，经审核后发现医院实际应用项目为10