贫困户入户调查问卷

1、附件2入户调查表（建档立卡户）乡（镇）村组行政村属性：贫困村；非贫困村。户主姓名：;家庭人口人。被访者姓名:与户主关系（本人、配偶、子女、父母、其他）1. 主要致（返）贫原因（可多选）：二二二二二因病;因残；因学；因 灾；因婚；缺土地；缺水；缺技术；缺劳力；缺资金；交通条件落后； 自身动力不足。2. 纳入贫困户时间;脱贫时间O3. 你脱贫这事村里开会了吗？开了匚听别人说开了匚不清楚没有4. 评定为贫困户村内（或村组内）是否张榜公示？ H是；匚否；不清楚。5. 贫困户脱贫,村内（或村组内）是否张榜公示？匚是；匚否；匚不清楚。6. 你家有几个劳动力？ 。家庭收入主要是靠Zj 务工匚务农政府兜底其他

2、询问了解年度人均纯收入情况O7. 你家里粮食够吃吗？匚匚够匚基本够吃不够。若“基本够吃”粮食有哪些？（可多选）二小麦面粉大米Zj红薯：玉米大豆其他8. 你家多久吃一次肉、鱼、蛋、奶等、？ 二想吃就吃二经常能吃二一星期吃一次 一月吃一次生活习惯不太爱吃荤三个月吃一次匚逢年过节时才吃9. 你家吃的水,来源是什么水？ 自来水 井水匚吃水困难若是“井水”水质怎么样？匚清澈无异味一般多年饮用没有问题匚浑浊且有异味。10. 你家里人一年四季穿的衣服都有吗？匚有 无。11 平常生活中是否有换洗衣服？二二有二没有12. 家中有无换季被褥？ 有 没有。13. 你家有没有自己的房子？ ZZ 有;没有。若“是”，住

3、房安全吗（根据情 况判断）？匚安全匚不安全。若“不安全”还有其他住房，为什么不搬进安全住房？ 门窗暂未安装 未通电未通水暂时出行不变匚暂时不想搬正在装修其他若“不是”，你家还有其他住房吗？ 有无住房若“不是”自己的，为啥住别人的房子？ ZiZiZiZi旧房已拆新房正在建造 旧房已拆，不想在原宅基地建房，又无地点建房 匚房子正在修缮 新房正在装修 方便接送孩子上学 帮别人看守房子 匚其他若不安全又没有其他安全住房的，具体情况（根据实地查看如实记录）14. 你家有在校上学的孩子吗？ 有 无若“有”，是否享受了国家教育扶贫政策？匚是否若“是”，详细询问，判断是否发放到位二是否若“否"，是什

4、么原因15. 家中有失学、辍学的孩子吗？ 有;没有。若“有”，是什么原因？ H 二生活不能自理L重度精神残疾匚厌学二盲哑二上不起其他16. 家里人是否都参加了城乡基本医疗保险（新农合）和大病医疗保险？ 是匚否。若“否”，有谁没参加？ ,为什么？新生儿刚嫁娶无户口 其他（需注明情况）你家里人是否有住院治疗过（一年內）？ 有 无如“有"，有没有交过押金？ _有 无出院是否直接办理报销？匚是匚否治疗费花多少钱？报销了多少钱？报销政策是否满意？二是 否最近几年，家中是否有大病或者严重慢性病病人？ 匚有 无若“有”，住院治疗花费多少钱？ 。报销之后自己花费多少钱？ ,是否存在住不起院、看不起病

5、的问题？ 是 否17. 你家享受哪些医疗保障政策？（可多选）Z-ZE-城乡居民基本医疗保险 大病保险 困难群众大病补充保险匚医疗救助 匚慢性病签 约服务 第五道医疗保障线 “一站式结算”先诊疗后付费 其他18. 你家中是否有残疾人_Zi有Zi无，有残疾证的有几人？ O如有残疾人，2020年是否都得到残疾人补贴？ 二级残疾人均得到补贴部分一、二级残疾人得到补贴一、二级残疾人都没有得到补贴无一、二 级残疾人19. 你家中60岁以上的老年人是否都有养老金？丄匚都有部分有匚都没有如果全部或部分有养老金，每月有多少钱？ 元。20. 你家中是否获得政府提供的资金、实物或技术支持等产业帮扶措施，自己独立 发

6、展产业？ _L_o匚是；匚否。你家自己发展了什么产业？ 丄。种植和养殖业加工业旅游和其它服务业 其它你家现在是否还在做该产业？匚匚是;否。如果没有继续做了，原因是什么？ o 失败了自己不想做了其它21. 你家是否在企业、合作社、大户的带领下发展产业 。是；否。是否有 以下这些带动方式？ （技术服务、代购生产资料、代销产品、托管托养、分红、其 它）。是（技术服务、代购生产资料、代销产品、托管托养、分红、其它）；口否。22. 你家是否加入了合作社（成为社员）?。是；否。你家如果入股合作社，入股方式？ 土地自有资金（资产）财政 资金信贷资金其它你感觉合作社的经营情况如何？ C O 好一般差没有经营活

7、动不知道/ 不适用。合作社是否给您家分红？ L O匚是；匚否。如果合作社分红，您是否参与了合作社的生产经营活动？ 丄。匚是；否。你家如果得到过产业扶贫帮扶措施，这些措施对家里增收是否有帮助？ 。有帮助匚没有帮助23. 你家里有几人想参加就业培训？ 人。家里实际参加就业培训有几人？ 人。参加培训对找工作或提高就业收入是否有帮助？ 丄。是；否。你家里有几人通过政府安排外出务工？ 人。你家里有几人获得了稳定的本地就业机会？ 人。其中：家里几人获得公益岗位？ 人。这些公益岗位全年的总收入是多少？ 元。家里有几个（扶贫）车间工人？ 人。这些车间工人全年的总收入是多少？ 元。如果您家获得过就业帮扶，这些措

8、施对家里增收是否有帮助？ _®_o有帮助-5 -没有帮助24.2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？你感觉你村的交通出行条件。以前有问题，现在变好了；以前有问题, 现在还未解决；以前没问题，现在也没问题；以前没问题，现在出现问题。你感觉你村的电力设施。以前有问题，现在变好了；以前有问题，现在 还未解决；以前没问题，现在也没问题；以前没问题，现在出现问题。你感觉你村的通讯设施至。以前有问题，现在变好了；以前有问题，现在 还未解决；以前没问题，现在也没问题；以前没问题，现在出现问题。你感觉你村的饮水及农田水利设施至。以前有问題，现在变好了；以前有 问题，现在还未解决；以前没问题，

9、现在也没问题；以前没问题，现在出现问 题。你感觉你村的儿童上学条件至。以前有问题，现在变好了；以前有问题， 现在还未解决；以前没问题，现在也没问题；以前没问题，现在出现问题。你感觉你村的就医看病条件至。以前有问题，现在变好了；以前有问题， 现在还未解决；以前没问题，现在也没问题；以前没问题，现在出现问题。你感觉你村的卫生环境。以前有问题，现在变好了；以前有问题，现在 还未解决；以前没问题，现在也没问题；以前没问题，现在出现问题。你感觉你村的文体设施 。以前有问题，现在变好了；以前有问题，现 在还未解决；以前没问题，现在也没问题；以前没问题，现在出现问题。25. 你村的县派第一书记是谁O到你家来

10、过没有O26. 你家帮扶责任人姓名;单位,经常来你家开展帮扶工作吗？ 经常来偶尔来忙不能来，打电话不打电话也不来。27. 对脱贫是否认可：是；否。如不认可，其原因是 O2&你认为本村基础设施和公共服务设施是否有改善？ 是否。29. 你对本村脱贫认可吗（贫困村）?认可不认可。30. 你对淮滨县脱贫摘帽认可吗？ _Q_认可不认可。调查员作出判断：户容户貌、人容人貌情况（根据实地调查情况判断） 好较好一般较差受访户是否是错退户？ 是；否。如错退，主要原因是O对帮扶人帮扶是否满意：满意;不满意。走访日期：年月 日走访人签字：-I-附件3非贫困户调查问卷乡（镇）村组 行政村属性：贫困村；非贫困村

11、。户主姓名： ;家庭人口人。1询问了解年度人均纯收入情况。如没有达到“年收入4000元”原因是什么？ 2. 家里粮食够吃吗？ 够吃 不够若,够吃”是否有粗粮或细粮，有哪些粮食？（可多选）二二二二二 小麦面粉大 米匚红嘉二玉米匚大豆匚其他如“不够”，原因是O3. 你家多久吃一次肉、鱼、蛋、奶等？匚想吃就吃匚经常能吃匚一星期吃一次匚一月吃一次 生活习惯不太爱吃 荤三个月吃一次匚逢年过节时才吃4. 你家吃的水来源是什么水？Zi自来水匚井水若是“井水”水质怎么样？ C C清澈无异味一般多年饮用没有问题浑浊且有异味。5. 家里吃水困难吗？不困难；困难。如“困难”，原因是。6. 你家里人一年四季穿的衣服都

12、有吗？ 匚有;无。如“无”，没钱购买不愿购买匚其他原因7. 平常生活中是否有换洗衣服？ 有没有8. 家中有无换季被褥？匚有 没有。如“没有”，原因O9. 现在居住的房子是不是自己的？ _是不是如“是”家里住房是否安全？ 安全不安全如“安全,且住房条件较好，直接判定住房安全；如住房条件差，看是否有住建部 门对住房安全的鉴定结果，具体情况根据实地查看如实记录，存在什么问题？ .如“不是"，现在住的房子是谁的房子？ 家里是否还有其他住房？二二有匚无10. 家中是否有学龄（616岁）儿童？ L O有 无若,有”，是否“辍学”（616岁）？匚 是 否如有“辍学”学生原因是:j家庭负担不起 不愿

13、上学犯错被开除匚身体条件不允许（生病、残疾、做手术等）其他（请注明）11. 家中参加了哪些医疗保障项目或救治救助活动？（可多选）匚匚Zj城乡居民基本医疗保险 匚大病保险 大病补充保险医疗救助匚慢性病签约服务其他12. 你家有没有负债？ 有（负债元）；没有。如“有”，负债的原因是（可多选）：看病;建房；孩子结婚；孩子上学；发展种养业；其他O13. 你家目前有什么突出困难？ 。希望政府提供什么帮助？ 14. 你觉得村内贫困户评定是否公平公正？ J Zi是；否。如不认可，有哪些意见或需要反映的问题O15. 你家中是否有残疾人_有无，有残疾证的有几人？ O如有残疾人，2020年是否都得到残疾人补贴？

14、n 、二级残疾人均得到补 贴部分一、二级残疾人得到补贴一、二级残疾人都没有得到补贴无一、二 级残疾人16. 你家中60岁以上的老年人是否都有养老金？ Zi 。都有部分有都没 有如果全部或部分有养老金，每月有多少钱？ 元。17. 你家中是否获得政府提供的资金、实物或技术支持等产业帮扶措施，自己独立 发展产业？旦。是；否。你家自己发展了什么产业？ _L_o 种植和养殖业加工业Zj旅游和其它服务业口 其它你家现在是否还在做该产业？匚；匚是;否。如果没有继续做了，原因是什么？ o 失败了自己不想做了其它18. 你家是否在企业、合作社、大户的带领下发展产业。Zi是；否。是否有 以下这些带动方式？ （技术

15、服务、代购生产资料、代销产品、托管托养、分红、其 它）。是（技术服务、代购生产资料、代销产品、托管托养、分红、其它）；否。19. 你家是否加入了合作社（成为社员）?。是；否。你家如果入股合作社，入股方式？ 土地自有资金（资产）财政 资金信贷资金其它你感觉合作社的经营情况如何？匸。好一般差没有经菅活动不知道/ 不适用。合作社是否给您家分红？ O匚是；否。如果合作社分红，您是否参与了合作社的生产经营活动？匚。匚是；否。你家如果得到过产业扶贫帮扶措施，这些措施对家里增收是否有帮助？二。 有帮助匚没有帮助20. 你家里有几人想参加就业培训？ 人。家里实际参加就业培训有几人？ 人。参加培训对找工作或提高

16、就业收入是否有帮助？ 丄。是；否。你家里有几人通过政府安排外出务工？ 人。你家里有几人获得了稳定的本地就业机会？ 人。其中：家里几人获得公益岗位？ 人。这些公益岗位全年的总收入是多少？ 元。家里有几个（扶贫）车间工人？ 人。这些车间工人全年的总收入是多少？ 元。如果您家获得过就业帮扶，这些措施对家里增收是否有帮助？ _®_o有帮助 没有帮助21.2014年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？你感觉你村的交通出行条件。以前有问题，现在变好了；以前有问题， 现在还未解决；以前没问题，现在也没问题；以前没问题，现在出现问题。你感觉你村的电力设施。以前有问题，现在变好了；以前有问题，现在 还

17、未解决；以前没问题，现在也没问题；以前没问题，现在出现问题。你感觉你村的通讯设施。以前有问题，现在变好了；以前有问题，现在 还未解决；以前没问题，现在也没问题；以前没问题，现在出现问题。你感觉你村的饮水及农田水利设施至。以前有问题，现在变好了；以前有 问题，现在还未解决；以前没问题，现在也没问题；以前没问题，现在出现问 题。你感觉你村的儿童上学条件至。以前有问题，现在变好了；以前有问题， 现在还未解决；以前没问题，现在也没问题；以前没问题，现在出现问题。你感觉你村的就医看病条件型。以前有问题，现在变好了；以前有问题， 现在还未解决；以前没问题，现在也没问题；以前没问题，现在出现问题。你感觉你村的卫生环境。以前有问题，现在变好