南京城镇职工基本医疗保险服务指引-南京第二医院

1、南京市城镇职工基本医疗保险服务指南一、 用人单位职工如何办理医疗保险参保？职工参保首先由用人单位或个人就近到市、区、街道市民卡办理网点办理社会保障卡， 再到市、区社保经办机构按规定统一办理有关参保手续。凡退休人员占在职职工比例超过 33%33%的用人单位，须为超过在职职工人数 33%33%以上部分的退休人员一次性缴纳1010 年基本医疗保险调节资金后办理参保手续。二、 参保职工如何就医、购药？1 1、 参保人员门诊、 住院就诊必须出示本人社会保障卡并刷卡就诊， 门诊须告知医院就 诊类别 （如门诊慢性病、门特），对未出示卡证或就诊类别告知不清的，参保职工就医时所 发生的医疗费用，医保基金不予支付

2、。2 2、 参保人员在定点零售药店购药，须出示本人社会保障卡，告知就诊类别（如门诊慢 性病、门特），按有关政策刷卡购药，因特殊情况由他人代购药品时，须出示参保人员及代 购人的身份证，并由药店登记备案。3 3、 门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保人员可在城镇职工基本医疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊；专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊，急诊、抢救不受此限制。门诊慢性病补助限额使用完以后，从下一笔费用起直接享受门诊统筹待遇，在原门慢定点医疗就诊慢性病不需要转诊。门诊特定项目补助限额使用完以后，必须按门诊统筹

3、的规定办理转诊手续并使用普通病历，方可享受门诊统筹的待遇。在药店购药不享受门诊统筹待遇。三、 参保职工能享受哪些医保待遇？1 1、门诊统筹人员类别在职职工退休（职）人员建国前老工人起付标准1200元1000元200元补助比例社区医疗机构70%75%100%其他医疗机构60%65%95%最高支付限额2000300040002 2、门诊慢性病在职职工退休（职）人员70岁以上退休人员建国前老工人起付标准1000元800元600元无补助比例社区医院：70%非社区医院：60%社区医院：85%非社区医院75%社区医院：95%非社区医院；85%社区医院；100%非社区医；95%补助限额（人/年）I类2000

4、元3000元3500元4000元II类4000元5000元5500元6000元m类10000元10000元10000元10000元司时患有两种及两种（以序号病种为准）以上慢性病，在原最高补助限额基础上增加2000）L o3 3、 慢性丙型肝炎门诊干扰素a a 治疗限额补助慢性丙肝患者在门诊进行抗病毒治疗时使用干扰素a a（含普通和长效）的费用实行限额补助。补助不设起付标准，基本医疗保险基金按 70%70%比例支付，每月最高支付限额为 32003200 元，超出费用由患者个人自付。每月限额费用当月有效，不滚存、不累计。患者在干扰素 治疗期间可同时享受丙肝 门慢”待遇，其辅助检查、治疗和用药的费用

5、可纳入丙肝门慢”限额补助范围。患者住院期间不同时享受此项门诊限额补助。4 4、 门诊特定项目表 1 1 慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇表相关项目费用待遇个人自付比例项目名称补助限额在职退休（职）70岁以上退休（职）建国前参加革命工作的老工人透析费用6.3万元/年8%5%4%无辅助检查用药费用1.2万元/年10%7%5%无备注1、最高支付限额：透析费用指透析医疗费限额；辅助治疗费用指医保基金支付 限额。2、享受慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇的参保人员，不再同时享受慢性肾炎和慢 性肾功能不全（非透析治疗）的门诊慢性病限额补助待遇。3、有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按本表规定的个人分担 比例

6、支付。表 2 2 人体器官移植术后门诊抗排异治疗待遇表相关项目费用待遇个人自付比例项目名称时间医保墓金最局支付限额在职人员退休（职）人员70岁以上退休（职）人员建国前老工人抗 排异 药物 治疗移植手术当年8万元8%5%4%无移植手术后第一年8万元8%5%4%无移植手术后第二年7.5万元8%5%4%无移植手术后第三年7万元8%5%4%无移植手术后第四年及以后6.5万元/年8%5%4%无辅 助检 查和 用药移植手术当年1万元10%7%5%无移植手术后第一年1万元10%7%5%无移植手术后第二年8000元10%7%5%无移植手术后第三年6000元10%7%5%无移植手术后第四年及以后4000元/年1

7、0%7%5%无备注1、 骁悉”按通用名 吗替麦考酚酯”纳入抗排异药物治疗限额内统一管理。2、有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按本表规定的个人分担比例支付。表 3 3 造血干细胞（异体!移植术后门诊抗排异治疗待遇表相关项目费用待遇个人自付比例相关项目费用待遇个人自付比例项目名称时间医保墓金最局支付限额在职人员退休（职）人员70岁以上退休（职）人员建国前老工人抗排异药物治疗移植手术当年8万元8%5%4%无移植术后第一年8万元8%5%4%无辅助检查和用药移植手术当年1万元10%7%5%无移植术后第一年1万元10%7%5%无备注1、造血干细胞（异体）移植术后门诊抗排异治疗待遇在移植术后第

8、一年年底截止，仍需继续治疗 的，需经指定医院评估，再到市社保中心医保部办理审核登记手续后，医保基金参照器官移植 术后门诊抗排异治疗对应年限待遇标准支付。2、有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按本表规定的个人分担比例支付。表 4 4 恶性肿瘤门诊治疗待遇表相关项目费用待遇个人分担比例项目名称确诊后时间医保禁金最局支付限额在职退休（职）70岁以上退休（职）建国前参加革命工作的老工人门诊放化疗（在指定医院申请）每年15万元8%5%4%无针对性药物治疗（在指定医院申请）每年10万元8%5%4%无辅助检查和用药（定点医 院直接就诊，无需再申请）病理确诊当年2万元10%7%5%无确诊后第1-3

9、年2万元/年10%7%5%无确诊后第4-5年1万元/年10%7%5%无确诊后第6年 及以后4000元/年10%7%5%无备注有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后，再按本表规定的个人分担比例支付。5 5、血友病待遇：按照轻、中、重分型，基金支付限额分别为1 1 万、5 5 万和 1010 万，限额内基金支付比例为 70%70%。6 6、特药支付范围：甲磺酸伊马替尼片（格列卫）的限定支付范围是：限慢性髓性白血病、不能切除和/或发生转移的恶性肠胃道间质肿瘤，且无使用禁忌症的患者使用。尼洛替尼胶囊（达希纳）的限定支付范围是：限既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性随性白血病慢

10、性期或加速期成人患者，且无使用禁忌症的患者使用。 注射用曲妥珠单抗（赫赛汀）的限定支付范围： HER2HER2 阳性乳腺癌。申请：符合特药待遇规定的居民， 办理门诊大病申请后，到指定医院就诊申请， 填写特 药使用申请表并经指定医院医保办审核，审核后持申请表及相关资料到市社保中心医 保服务大厅办理准入手续。待遇：包括基金支付待遇和按规定获得的无偿供药待遇。（1 1）医保基金支付待遇（医保支付期）：参保患者在一个医疗年度内，按规定发生的特药费用按照医保结算价，基金支付比例为75%75%。（2 2）无偿供药待遇（无偿供药期）：参保患者按规定获得的由慈善机构或药品生产企 业无偿提供的特药、医保基金和个

11、人均不再支付特药费用。7 7、精神疾病门诊、住院门诊精神病患者因精神疾病到本人选择的定点医院就诊时，须出具社会保障卡，并挂 医保精神病专科”号。发生的基本医疗保险支付范围内的精神病专科诊治费（包括检查和用药 费用）无需个人支付，由市社保中心按规定的标准与医院结算。七种精神病患者，需因精神疾病住院进行治疗的，免付住院起付标准， 所发生的基本医疗保险范围内按规定属个人自付部分的医疗费用，由大病医疗救助基金、 用人单位、个人各支付三分之一。精神病人肢体疾病发生的医疗费用按基本医疗保险规定执行。长期驻外人员，门诊精神病按每月 160160 元标准定额包干使用，每年通过单位发放给个人。8 8、家庭病床起

12、付标准补助比例补助限额300元95%1500元备注:1、上述为家庭病床患者一个结算周期的负担比例，家庭病床一个结算周期为90天；2、恶性肿瘤晚期的参保人员起付标准免予支付；3、支付限额以上费用全部由个人负担。9 9、住院医疗机构等级费用段及个人分担比例起付标准起付标准以上至统筹基金最高支付限额以下在职退休（职）一级300元3%2%二级500元5%3%三级900元10%7%备注1、 一个自然年度内第二次住院的，起付标准降低50%;第三次及以上住院的，免除起付标准。2、 建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的10% o1010、大病医疗救助大病医疗救助基金主要解决参保人员在一个自然

13、年度内因患大病、重症，发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。大病医疗救助基金的支付范围、标准按基本医疗保险规定执行。对基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上符合医保范围的医疗费用，大病医疗救助基金支付比例为95%95%。1111、大病保险待遇参保人员在一个自然年度内，发生的符合政策规定范围内的住院和门诊特定项目（含血友病）费用，在孚受基本医疗保险待遇基础上，个人自付费用超过大病保险起付标准以上部分，由大病保险按规定予以支付。大病保险的起付标准以本市上一年度城镇居民年人均可支 配收入的50%50%左右设置，现暂定为 2 2 万元。对起付标准以上的费用实行“分段计算，累加 支付，不设最高支付限额。具体办法如下：2 2 万元以上（不含 2 2 万元，下同）至 4 4 万元（含 4 4 万元，下同），支付 60%