wanhtg急腹症

1、 何谓外科急腹症何谓外科急腹症以急性腹痛为首要表现，需要紧急处理（包括外科手术）的腹部脏以急性腹痛为首要表现，需要紧急处理（包括外科手术）的腹部脏器病变的总称，其特点：器病变的总称，其特点： 起病突然起病突然 病情重病情重 病因复杂和发展变化快病因复杂和发展变化快 常涉及到内、外、妇、儿等科常涉及到内、外、妇、儿等科u 常见的普通外科疾病常见的普通外科疾病u 急腹症发病急剧急腹症发病急剧u 病情变化快、危害大病情变化快、危害大u 有一定的死亡率有一定的死亡率u 易引起医疗纠纷易引起医疗纠纷 学习急腹症的重要性学习急腹症的重要性今日讨论以下三个问题今日讨论以下三个问题外科急腹症的诊断方法外科急腹

2、症的诊断方法急腹症如何鉴别诊断急腹症如何鉴别诊断外科急腹症的处理原则外科急腹症的处理原则急性腹痛的机急性腹痛的机制制同一疾病同一疾病-不同腹不同腹痛痛不同疾病不同疾病-类似腹类似腹痛痛腹腔脏器的刺激腹腔脏器的刺激 自主神经自主神经 中枢神经系统中枢神经系统 腹壁及壁层腹膜腹壁及壁层腹膜躯体神经（脊神经）躯体神经（脊神经） 腹腔内空腔脏器的粘膜腹腔内空腔脏器的粘膜 因因炎症、溃疡、充血、缺血炎症、溃疡、充血、缺血等刺激，引起等刺激，引起肌层痉挛性收缩肌层痉挛性收缩 因因腔内压力增高腔内压力增高而被伸展、扩张而产生疼而被伸展、扩张而产生疼痛痛 因实质性器官的肿胀使包膜受到牵张，或因实质性器官的肿胀

3、使包膜受到牵张，或病变涉及包膜等引起疼痛病变涉及包膜等引起疼痛 痛觉自内脏感觉神经末梢经交感神经通路痛觉自内脏感觉神经末梢经交感神经通路传入中枢传入中枢分类分类 一、内脏痛一、内脏痛内脏痛特点内脏痛特点（一）定位不明确（一）定位不明确u 内脏传入纤维本身的解剖和生理特性内脏传入纤维本身的解剖和生理特性u 不同部位的冲动均通过腹腔神经节或不同部位的冲动均通过腹腔神经节或 腹下神经节传入脊髓腹下神经节传入脊髓 - -易发生交错和重叠易发生交错和重叠前肠：前肠：胃、十二指肠、肝胆胰脾胃、十二指肠、肝胆胰脾 -上腹部上腹部中肠：中肠：空回肠、阑尾、升结肠、近侧空回肠、阑尾、升结肠、近侧 2/3 2/3

4、横结肠横结肠 -脐周围脐周围 后肠：后肠：脾区以下结肠以及直肠脾区以下结肠以及直肠 -下腹部下腹部内脏痛特点内脏痛特点（一）定位不明确（一）定位不明确（二）内脏痛的特殊性（二）内脏痛的特殊性 u 内脏痛是慢痛，痛觉深而广泛，不内脏痛是慢痛，痛觉深而广泛，不 如躯体神经的快痛敏锐如躯体神经的快痛敏锐u 内脏对外界的强烈刺激（刀割、针刺、内脏对外界的强烈刺激（刀割、针刺、 烧灼）等感觉迟钝烧灼）等感觉迟钝u 内脏对张力变化（过度牵拉、突然膨内脏对张力变化（过度牵拉、突然膨 胀、剧烈收缩、特别是缺血）疼痛感胀、剧烈收缩、特别是缺血）疼痛感 觉灵敏觉灵敏内脏痛特点内脏痛特点（三）常伴有消化道症状（三）

5、常伴有消化道症状 u 刺激经传入纤维也传至延脑的网状刺激经传入纤维也传至延脑的网状 结构（呕吐中枢）结构（呕吐中枢）u 传出纤维将冲动经相应的神经传至传出纤维将冲动经相应的神经传至 膈、肋间、腹壁、以及咽喉等部的肌膈、肋间、腹壁、以及咽喉等部的肌u 轻者出现恶心，重者膈肌剧烈收缩，轻者出现恶心，重者膈肌剧烈收缩， 引起引起反射性呕吐反射性呕吐内脏痛特点内脏痛特点 内脏感觉神经内脏感觉神经与进入同一脊髓段的与进入同一脊髓段的躯体神经躯体神经在丘脑束内汇合在丘脑束内汇合-当内当内脏感觉神经传入腹痛时会在由该躯体神经支配的部位发生脏感觉神经传入腹痛时会在由该躯体神经支配的部位发生牵涉痛牵涉痛 胆囊的

6、胆囊的内脏感觉神经纤维内脏感觉神经纤维进入脊髓进入脊髓T5-T9T5-T9节段，进入相同节段的节段，进入相同节段的躯体神经躯体神经支配支配右肩与肩胛区右肩与肩胛区-胆囊炎时会感到右肩与肩胛区痛，通常称之为胆囊炎时会感到右肩与肩胛区痛，通常称之为放射放射性疼痛性疼痛分类分类二、二、牵涉痛牵涉痛u 牵涉痛的体表部位与腹腔病变内脏不一致牵涉痛的体表部位与腹腔病变内脏不一致u 腹部以外的疾病可引起腹部感应性疼痛，腹部以外的疾病可引起腹部感应性疼痛， 即即“假性腹痛假性腹痛”牵涉痛特点牵涉痛特点l 腹腔炎症、出血使横膈部位受刺激时，腹腔炎症、出血使横膈部位受刺激时， 可向左右肩部放射可向左右肩部放射l

7、急性阑尾炎牵涉痛表现在脐周急性阑尾炎牵涉痛表现在脐周l 胆绞痛向右肩及右肩胛区放射痛胆绞痛向右肩及右肩胛区放射痛l 输尿管结石牵涉痛为同侧会阴部及大腿内侧输尿管结石牵涉痛为同侧会阴部及大腿内侧 u 符合脊神经节段性分布，相应的体表皮区符合脊神经节段性分布，相应的体表皮区 可有皮肤痛觉过敏和腹肌紧张。可有皮肤痛觉过敏和腹肌紧张。u 腹部皮肤、肌肉、腹膜壁层及肠系膜根部受到刺激时腹部皮肤、肌肉、腹膜壁层及肠系膜根部受到刺激时-脊神经末梢将脊神经末梢将痛觉传入中枢所感知的疼痛痛觉传入中枢所感知的疼痛u 疼痛由脊神经司感觉，定位准确疼痛由脊神经司感觉，定位准确u 痛感敏锐，可产生反射性肌紧张或僵直痛感

8、敏锐，可产生反射性肌紧张或僵直 分类分类三、躯体三、躯体痛痛急腹症的发展过程急腹症的发展过程 急性阑尾炎急性阑尾炎 早期早期 中期中期 最后最后水肿较轻，阑尾梗阻水肿较轻，阑尾梗阻 阑尾肿胀加重阑尾肿胀加重 浆膜渗出浆膜渗出 刺激腹刺激腹膜膜 真性内脏痛真性内脏痛 牵涉痛牵涉痛 躯体痛躯体痛 腹中线，脐周痛腹中线，脐周痛 右下腹痛右下腹痛 右下腹痛剧右下腹痛剧烈烈 伴局部肌伴局部肌紧张紧张急腹症的发展过程急腹症的发展过程 急性胆囊炎急性胆囊炎 早期早期 中期中期 最后最后胆囊张力轻度增加胆囊张力轻度增加 结石嵌顿，结石嵌顿， 胆囊炎性渗出胆囊炎性渗出 胆囊剧烈收缩胆囊剧烈收缩 单纯内脏痛单纯内

9、脏痛 牵涉痛牵涉痛 躯体痛躯体痛腹正中隐痛不适腹正中隐痛不适 右肋缘下痛并右肋缘下痛并 右上腹痛剧烈右上腹痛剧烈 放射至右肩胛区放射至右肩胛区 局部肌紧张局部肌紧张急腹症的诊断基础急腹症的诊断基础对表现为急腹症的某一疾病的诊断对表现为急腹症的某一疾病的诊断力求诊断出病变发展的程度及波及范力求诊断出病变发展的程度及波及范围围急腹症病情较急，发展较快，诊断要急腹症病情较急，发展较快，诊断要准确、迅速、及时准确、迅速、及时一时难以确诊，也应尽量缩小病的范一时难以确诊，也应尽量缩小病的范围围临床特点临床特点 急性腹痛为首发症状并贯穿始终 先腹痛后发热，腹痛后4-6hr 腹痛伴恶心呕吐并有梗阻症状 腹痛

10、部位固定，压痛明显或伴肠型及蠕动波 腹膜刺激征 腹部包块 腹痛伴有肠鸣音亢进，气过水声、肠鸣音减弱消失 腹痛伴有进行性贫血和休克诊断基础诊断基础u 腹痛的分科腹痛的分科诊断思路诊断思路u 病史收集病史收集u 体格检查体格检查u 实验室和特殊检查实验室和特殊检查 1 1、腹痛开始的时间、腹痛开始的时间 2 2、腹痛开始的部位及其变化、腹痛开始的部位及其变化 3 3、腹痛性质的变化、腹痛性质的变化 4 4、腹痛的放射、腹痛的放射 病史收集病史收集一、急性腹痛的现病史一、急性腹痛的现病史 起病情况起病情况：发病的诱因、起病的缓急、症状出现的先后主次和演变过程等。发病的诱因、起病的缓急、症状出现的先后

11、主次和演变过程等。 腹痛的部位：腹痛的部位： 起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多半即病变所在部位；起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多半即病变所在部位； 根据脏器的解剖位置，可以作出病变所在的部位初步判断根据脏器的解剖位置，可以作出病变所在的部位初步判断 应注意转移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周，然后再转移至右下腹应注意转移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周，然后再转移至右下腹病史收集病史收集腹痛部位与外科急腹症的关系腹痛部位与外科急腹症的关系右右上腹上腹l急性胆囊炎、胆石症l十二指肠溃疡及穿孔l肝脓肿、肝破裂l膈下脓肿病史收集病史收集 左上腹左上腹l急性胰腺炎l胃溃疡l左膈下脓肿l

12、脾周围炎腹痛部位与外科急腹症的关系腹痛部位与外科急腹症的关系病史收集病史收集腹痛部位与外科急腹症的关系腹痛部位与外科急腹症的关系中上腹中上腹l胃十二指肠溃疡l胃穿孔l胆石症、胆道蛔虫l急性胰腺炎病史收集病史收集腹痛部位与外科急腹症的关系腹痛部位与外科急腹症的关系病史收集病史收集急性肠梗阻l 早期阑尾炎l 急性腹膜炎l 美克尔憩室l 肠系膜淋巴结炎腹痛部位与外科急腹症的关系腹痛部位与外科急腹症的关系病史收集病史收集右下腹右下腹l 急性阑尾炎l 美克尔憩室l 急性肠系膜淋巴结炎l 肠肿瘤l 坏死性小肠炎l 右腹股沟斜疝腹痛部位与外科急腹症的关系腹痛部位与外科急腹症的关系病史收集病史收集下腹部下腹部

13、l 腹膜炎腹膜炎l 盆腔炎盆腔炎 左下腹左下腹l 乙状结肠扭转乙状结肠扭转l 直肠癌穿孔直肠癌穿孔 异位内脏引起的腹痛异位内脏引起的腹痛 放射性痛：放射性痛：v急性胆囊炎及胆管疾病可射至右肩背部；急性胆囊炎及胆管疾病可射至右肩背部；v急性胰腺炎可放射至左腰背；急性胰腺炎可放射至左腰背；v肾及输尿管结石可向同侧腰背部；肾及输尿管结石可向同侧腰背部；v右下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗塞可向同右下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗塞可向同侧上腹部放射侧上腹部放射病史收集病史收集 腹痛的性质腹痛的性质（往往表示病变的不同性质）在鉴别病变上有重大意义：（往往表示病变的不同性质）在鉴别病变上有重大意义：持续性腹痛持续性腹痛

14、腹内炎症和出血，如腹内炎症和出血，如急性阑尾炎；急性阑尾炎；阵发性绞痛阵发性绞痛空腔脏器梗阻或痉挛，空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫；如胆道蛔虫；持续性腹痛伴阵发性加重持续性腹痛伴阵发性加重炎症与炎症与梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄时，胆梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等道结石全并胆道感染等病史收集病史收集 腹痛的程度：腹痛的程度：反应了腹内病变的轻重，但不同的病人对疼痛的敏反应了腹内病变的轻重，但不同的病人对疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表现比较剧烈。感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表现比较剧烈。 不同病因引起的腹痛程度也不同：不同病因引起的腹痛程度

15、也不同：q 实质性脏器发炎可在持续性胀痛实质性脏器发炎可在持续性胀痛q 胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀割样疼痛，是由于化学性胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀割样疼痛，是由于化学性刺激腹膜所致刺激腹膜所致q 胆道蛔虫病呈阵发性性钻顶痛胆道蛔虫病呈阵发性性钻顶痛病史收集病史收集1 1、恶心和呕吐、恶心和呕吐 注意发生的时间、程度和注意发生的时间、程度和 呕吐物内容及量。呕吐物内容及量。外科腹痛先，如急性胰腺炎、肠梗阻内科呕吐先，急性胃肠炎、食物中毒呕吐物呕吐物大量隔夜宿食、大量溢出性、胆汁和蛔虫或鲜血呕吐及其伴随症状的关系呕吐及其伴随症状的关系呕吐伴发热多为内科，如急性胃肠炎呕吐伴黄

16、疸，胆道疾病呕吐伴停止排气排便，肠梗阻呕吐伴休克，绞窄性肠梗阻、坏死性肠炎呕吐伴黑便，上消化道出血性疾病二、腹痛的伴随症状二、腹痛的伴随症状病史收集病史收集2 2、排便情况、排便情况 注意大便的有无、性状及注意大便的有无、性状及 颜色。颜色。l 腹痛发作后停止排气、排便可能是机械腹痛发作后停止排气、排便可能是机械 性肠梗阻性肠梗阻l 果酱样血便是小儿肠套叠的特征果酱样血便是小儿肠套叠的特征l 大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠 炎或痢疾炎或痢疾3 3、发热、发热 二、腹痛的伴随症状二、腹痛的伴随症状病史收集病史收集 1 1、发病诱因：暴饮暴食、饮酒、剧烈活

17、动、发病诱因：暴饮暴食、饮酒、剧烈活动 2 2、既往史：溃疡病史、腹痛史、手术史、既往史：溃疡病史、腹痛史、手术史 3 3、月经史：排除妇科急腹症、月经史：排除妇科急腹症 宫宫 外外 孕：近期停经史孕：近期停经史 卵巢滤泡破裂卵巢滤泡破裂: : 月经周期中期月经周期中期 卵巢黄体破裂：下次月经之前卵巢黄体破裂：下次月经之前 卵巢囊肿扭转：少量不规则出血卵巢囊肿扭转：少量不规则出血 病史收集病史收集三、其他情况三、其他情况 根据病的特点进行针对性的检查根据病的特点进行针对性的检查 先作全身检查，然后重点检查腹部先作全身检查，然后重点检查腹部全身检查：全身检查：对病人的一般情况作全面了解对病人的一

18、般情况作全面了解腹部检查：腹部检查：腹部检查要多次反复对比进行腹部检查要多次反复对比进行（1 1）视诊：观察腹型、腹股沟部有无包块、肠型、肠蠕动波等。）视诊：观察腹型、腹股沟部有无包块、肠型、肠蠕动波等。（2 2）触诊：嘱病人平卧屈膝，使腹壁松弛，从无痛区域开始，然后再扪及可）触诊：嘱病人平卧屈膝，使腹壁松弛，从无痛区域开始，然后再扪及可疑部位。注意压痛部位有无腹膜刺激征及包块。疑部位。注意压痛部位有无腹膜刺激征及包块。体格检查体格检查 （3 3）叩诊：鼓音、肝浊音界、移动性浊音）叩诊：鼓音、肝浊音界、移动性浊音（4 4）听诊）听诊 肠鸣音亢进常为急性肠炎或机械性肠梗阻的表肠鸣音亢进常为急性肠

19、炎或机械性肠梗阻的表现现 气过水声或金属音则为肠梗阻气过水声或金属音则为肠梗阻 肠鸣音减弱或消失，提示急性腹膜炎肠鸣音减弱或消失，提示急性腹膜炎（5 5）直肠指检）直肠指检体格检查体格检查 一、实验室检查一、实验室检查 包括白细胞计数，血尿淀粉酶，电解质及血包括白细胞计数，血尿淀粉酶，电解质及血 气分析等气分析等二、诊断性腹腔穿刺二、诊断性腹腔穿刺 部位：右侧或左侧下腹部叩诊浊音处部位：右侧或左侧下腹部叩诊浊音处 器械：普通的器械：普通的20ml20ml针管及针头针管及针头 判断：血性液判断：血性液腹腔内出血腹腔内出血 淡血性淡血性绞窄性肠梗阻或肠系膜血管栓塞绞窄性肠梗阻或肠系膜血管栓塞 混浊

20、液体混浊液体化脓性腹膜炎化脓性腹膜炎- -消化道穿孔消化道穿孔 胆汁性液体胆汁性液体上消化道穿孔或胆囊穿孔上消化道穿孔或胆囊穿孔 淡血性液体（淀粉酶淡血性液体（淀粉酶）-急性胰腺炎急性胰腺炎实验室和特殊检查：实验室和特殊检查：三、影像学检查三、影像学检查 X X线透视或平片线透视或平片 胸部透视胸部透视 可排除肺炎和胸膜炎可排除肺炎和胸膜炎 腹部透视腹部透视 可发现膈下游离气体可发现膈下游离气体 上消化道穿孔上消化道穿孔 积气的肠管和液平面积气的肠管和液平面 肠梗阻肠梗阻 腹部平片腹部平片 可显示泌尿系结石可显示泌尿系结石 钡剂灌肠钡剂灌肠 典型的杯状或鸟嘴状改变典型的杯状或鸟嘴状改变 - -

21、肠套叠或乙状结肠扭转肠套叠或乙状结肠扭转实验室和特殊检查：实验室和特殊检查：膈下游离气体膈下游离气体实验室和特殊检查：实验室和特殊检查：肠梗阻肠梗阻急性肠套叠急性肠套叠实验室和特殊检查：实验室和特殊检查：三、影像学检查三、影像学检查 B B型超声检查型超声检查u 能准确判断有无肝内外胆管扩张，胆囊有无肿能准确判断有无肝内外胆管扩张，胆囊有无肿大，胆囊壁有无增厚水肿大，胆囊壁有无增厚水肿胆囊炎，特别是伴有黄胆囊炎，特别是伴有黄疸者有重要价值疸者有重要价值u 对肝脓肿、肝恶性肿瘤破裂及寄生虫和非寄生对肝脓肿、肝恶性肿瘤破裂及寄生虫和非寄生虫性囊肿破裂提供诊断依据虫性囊肿破裂提供诊断依据u 急性胰腺

22、炎、肾周围感染、腹腔内脓肿、腹腔急性胰腺炎、肾周围感染、腹腔内脓肿、腹腔内实性肿瘤以及动脉瘤有价值内实性肿瘤以及动脉瘤有价值u 对不典型急性阑尾炎和鉴别妇科疾病有帮助对不典型急性阑尾炎和鉴别妇科疾病有帮助 实验室和特殊检查：实验室和特殊检查：三、影像学检查三、影像学检查 CTCTu 对实质性脏器的病变，如肝脓肿和肝癌破裂；对实质性脏器的病变，如肝脓肿和肝癌破裂；u 对急性坏死性胰腺炎的诊断、坏死范围及动对急性坏死性胰腺炎的诊断、坏死范围及动 态观察的诊断态观察的诊断u 有助于发现腹腔内的急性病变，如膈下脓肿、有助于发现腹腔内的急性病变，如膈下脓肿、 盆腔脓肿以及腹主动脉夹层动脉瘤盆腔脓肿以及腹

23、主动脉夹层动脉瘤u 双源双源CTCT可以明确肠系膜上动脉栓塞和肠系膜可以明确肠系膜上动脉栓塞和肠系膜 上静脉血栓上静脉血栓实验室和特殊检查：实验室和特殊检查：CT CT 大量气、液腹大量气、液腹实验室和特殊检查：实验室和特殊检查：腹腔积液腹腔积液实验室和特殊检查：实验室和特殊检查：实验室和特殊检查：实验室和特殊检查：十二指肠溃疡十二指肠溃疡穿孔穿孔急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎实验室和特殊检查：实验室和特殊检查：急性肠套叠急性肠套叠三、影像学检查三、影像学检查（四）选择性动脉造影（四）选择性动脉造影u 对怀疑腹腔内血管疾患，如肠系膜血管栓塞、对怀疑腹腔内血管疾患，如肠系膜血管栓塞、 缺血性小肠或

24、结肠炎；缺血性小肠或结肠炎；u 主动脉瘤破裂、脾动脉瘤破裂引起的急腹症主动脉瘤破裂、脾动脉瘤破裂引起的急腹症（五）内镜检查五）内镜检查 适用于怀疑有消化道出血的患者适用于怀疑有消化道出血的患者（六）腹腔镜检查（六）腹腔镜检查 对疑难急腹症，特别是不排除妇科急症；对疑难急腹症，特别是不排除妇科急症； 对有适应症的疾病，如急性胆囊炎、急对有适应症的疾病，如急性胆囊炎、急 性阑尾炎、宫外孕等性阑尾炎、宫外孕等 实验室和特殊检查：实验室和特殊检查： 急腹症的鉴别急腹症的鉴别 诊断程序诊断程序鉴别诊断程序鉴别诊断程序u 一些全身性疾病和胸部以及神经系统疾病均可引起腹痛一些全身性疾病和胸部以及神经系统疾病

25、均可引起腹痛u 这些疾病多会有主要疾病，腹痛仅是其伴随症状这些疾病多会有主要疾病，腹痛仅是其伴随症状u 这些疾病也可发生外科急腹症这些疾病也可发生外科急腹症是否是腹腔以外的疾病引起是否是腹腔以外的疾病引起u 大叶性肺炎或胸膜炎大叶性肺炎或胸膜炎u 急性心肌梗塞或急性心肌炎急性心肌梗塞或急性心肌炎u 全身性疾病全身性疾病 内分泌和代谢性疾病内分泌和代谢性疾病尿毒症、糖尿病危象尿毒症、糖尿病危象 血液病血液病急性白血病、链状细胞贫血危象急性白血病、链状细胞贫血危象 炎性疾病炎性疾病急性风湿热、系统性红斑狼疮急性风湿热、系统性红斑狼疮 金属中毒金属中毒长期铅中毒、铊中毒长期铅中毒、铊中毒u 神经系统

26、疾病神经系统疾病 脊髓结核、癔病性腹痛脊髓结核、癔病性腹痛是否是腹腔以外的疾病引起是否是腹腔以外的疾病引起鉴别诊断程序鉴别诊断程序u 肋间神经痛肋间神经痛 无发热和消化道症状，腹痛沿神经方向无发热和消化道症状，腹痛沿神经方向u 流行性胸痛（流行性胸痛（BornholmBornholm病）病） 病毒感染，儿童和青少年发病率略高病毒感染，儿童和青少年发病率略高u 自发性腹直肌断裂活自发性腹壁深动自发性腹直肌断裂活自发性腹壁深动 脉破裂脉破裂u 腹部皮神经牵拉综合症腹部皮神经牵拉综合症是否是胸腹壁疾病引起是否是胸腹壁疾病引起鉴别诊断程序鉴别诊断程序u 急性胃肠炎急性胃肠炎 有金黄色葡萄球菌致病有金黄

27、色葡萄球菌致病u 急性肠系膜淋巴结炎急性肠系膜淋巴结炎 小儿和青年多见，患者常有上呼吸道感染史小儿和青年多见，患者常有上呼吸道感染史u 腹型紫癜（腹型紫癜（henochhenoch紫癜）紫癜） 因肠管浆膜下和肠系膜以及腹膜的广泛出血因肠管浆膜下和肠系膜以及腹膜的广泛出血引起；儿童和青少年多见；有过敏史；多在两引起；儿童和青少年多见；有过敏史；多在两侧下腹部及脐周围侧下腹部及脐周围u 急性非特异性盲肠炎急性非特异性盲肠炎u 肠道蛔虫病肠道蛔虫病u 原发性腹膜炎原发性腹膜炎是否是内科急腹症是否是内科急腹症鉴别诊断程序鉴别诊断程序u 卵巢滤泡破裂卵巢滤泡破裂 青年未婚女性，发生于月经后青年未婚女性，

28、发生于月经后12-1412-14天天u 卵巢黄体破裂卵巢黄体破裂 已婚妇女，发生于月经后已婚妇女，发生于月经后18-2018-20天，天，多见多见 于妊娠早期于妊娠早期u 宫外孕宫外孕 近期阴道不规则出血史，患者有近期阴道不规则出血史，患者有急急 性失血症状性失血症状u 急性盆腔炎急性盆腔炎 已婚妇女，有全身感染症状，下已婚妇女，有全身感染症状，下腹腹 部广泛压痛部广泛压痛u 卵巢囊肿扭转卵巢囊肿扭转 发病急，一侧下腹部剧烈持续性发病急，一侧下腹部剧烈持续性疼疼 痛，可触及压痛包块痛，可触及压痛包块是否是妇科急腹症是否是妇科急腹症 - -女性患者应除外妇科情况女性患者应除外妇科情况鉴别诊断程序

29、鉴别诊断程序u 常见的外科急腹症约常见的外科急腹症约3030余种余种u 急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性胆囊炎或胆总管炎、溃疡病急性穿孔、急性胰急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性胆囊炎或胆总管炎、溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎腺炎-80%-80%u 外科急腹症最好能确定具体疾病外科急腹症最好能确定具体疾病u 外科急腹症的大致分类外科急腹症的大致分类 感染和炎症；感染和炎症； 腹腔内出血；腹腔内出血； 空腔脏器梗阻；空腔脏器梗阻； 器官缺血；器官缺血；外科急腹症的鉴别判断外科急腹症的鉴别判断鉴别诊断程序鉴别诊断程序u 一般起病较急，腹痛为持续性一般起病较急，腹痛为持续性u 常有压痛、反跳痛和腹肌紧张等腹膜常有

30、压痛、反跳痛和腹肌紧张等腹膜 刺激征刺激征u 全身中毒症状全身中毒症状u 急性阑尾炎、胆道感染、急性胰腺炎急性阑尾炎、胆道感染、急性胰腺炎外科急腹症的分类外科急腹症的分类 急性感染和炎症性疾病急性感染和炎症性疾病u 发病突然，呈持续性腹痛发病突然，呈持续性腹痛u 腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即病变所腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即病变所在部位，迅速扩展至全腹在部位，迅速扩展至全腹u 出现腹膜刺激征：压痛出现腹膜刺激征：压痛+ +腹肌紧腹肌紧+ +反跳痛反跳痛u 肠鸣音减弱或消失（肠鸣音减弱或消失（“安静腹安静腹”）u 腹部腹部X X线检查可见膈下游离气体线检查可见膈下游离气体u 诊断性腹腔穿刺可抽出

31、胃肠内容物诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物外科急腹症的分类外科急腹症的分类急性穿孔性疾病急性穿孔性疾病u 最常见的是急性肠梗阻，应鉴别单纯性还是绞窄最常见的是急性肠梗阻，应鉴别单纯性还是绞窄性性u 起病急骤，腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发起病急骤，腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加重性加重u 多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性 脏器梗阻所特有的征象：脏器梗阻所特有的征象：l如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声l胆道梗阻时，可伴畏寒、发热、黄疸胆道梗阻时，可伴畏寒、发热、黄疸u化验室检查、化验室检查、X X线及线及B B

32、超检查可提供诊断依据超检查可提供诊断依据外科急腹症的分类外科急腹症的分类 急性梗阻性疾病急性梗阻性疾病u为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻；为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻；u可有呕血、便血等，腹内出血可有外伤史；可有呕血、便血等，腹内出血可有外伤史；u可出现失血性休克征象和移动性浊音；可出现失血性休克征象和移动性浊音；u诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液；诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液；u红细胞计数和血红蛋白呈进行性下降；红细胞计数和血红蛋白呈进行性下降；外科急腹症的分类外科急腹症的分类腹腔内出血疾病腹腔内出血疾病u器官的急性缺血为剧烈腹痛；器官的急性缺血为剧烈腹痛

33、；u一种是血管闭塞，如栓子脱落造成肠系膜动脉的急性栓塞，门静脉系统梗阻继一种是血管闭塞，如栓子脱落造成肠系膜动脉的急性栓塞，门静脉系统梗阻继发肠系膜静脉血栓，急性缺血性结肠炎；发肠系膜静脉血栓，急性缺血性结肠炎；u另一种是内脏急性扭转造成缺血，小肠或乙状结肠扭转；另一种是内脏急性扭转造成缺血，小肠或乙状结肠扭转；u先出现梗阻引起的张力急剧增加，随即缺血性疼痛先出现梗阻引起的张力急剧增加，随即缺血性疼痛外科急腹症的分类外科急腹症的分类器官缺血器官缺血估计或确定发病的部位、器估计或确定发病的部位、器官官 及病情严重程度及病情严重程度u 腹痛起始部位和阳性体征部位，结合腹内脏器在腹壁上的投影知识判定

34、腹痛起始部位和阳性体征部位，结合腹内脏器在腹壁上的投影知识判定u 根据病变的某些特征而判断根据病变的某些特征而判断l 转移性右下腹痛伴右下腹固定压痛转移性右下腹痛伴右下腹固定压痛l 脐周阵发性腹痛伴肠鸣音亢进及气过脐周阵发性腹痛伴肠鸣音亢进及气过水声水声u 必要的特殊检查，如化验、必要的特殊检查，如化验、X X线、线、B B超超外科急腹症的分类外科急腹症的分类 急腹症的急腹症的 误误 诊诊 原原 因因误诊原因误诊原因u 急腹症病种繁多，表现复杂急腹症病种繁多，表现复杂u 同一疾病发生在不同患者身上表现不同同一疾病发生在不同患者身上表现不同u 器官的解剖部位也影响临床表现器官的解剖部位也影响临床

35、表现u 外科医生应掌握充实的基本知识，了解外科医生应掌握充实的基本知识，了解 各种各样的不典型病例和疑难杂症各种各样的不典型病例和疑难杂症u 不断总结临床经验，提高诊断水平不断总结临床经验，提高诊断水平误诊原因误诊原因u 没有采集完整的病史没有采集完整的病史u 体检方面的问题体检方面的问题 l 未作全面的检查未作全面的检查l 没有重视或忽略了有意义的腹部体征没有重视或忽略了有意义的腹部体征l 作腹部检查时过于急躁或粗暴，未能取作腹部检查时过于急躁或粗暴，未能取 得患者的合作，因而不能得到确切的体征得患者的合作，因而不能得到确切的体征 u 遗漏了必要的辅助检查遗漏了必要的辅助检查u 对病史和阳性

36、体征做出错误的解释对病史和阳性体征做出错误的解释u 过分相信某项辅助检查过分相信某项辅助检查u 先入为主的误导先入为主的误导 急腹症的急腹症的 处处 理理 原原 则则处理原则处理原则u 及时、正确、有效及时、正确、有效 u 对患者全身情况进行评估对患者全身情况进行评估 u 无论诊断是否明确，均应考虑患无论诊断是否明确，均应考虑患 者有无急诊手术指征者有无急诊手术指征u 密切观察病情，及时调整治疗方案密切观察病情，及时调整治疗方案u 术中做出正确的诊断和手术方案术中做出正确的诊断和手术方案u 手术切口的选择和术后处理手术切口的选择和术后处理处理原则处理原则u 有无急性弥漫性腹膜炎，血压偏低或休克

37、有无急性弥漫性腹膜炎，血压偏低或休克u 有无高热等感染性休克症状有无高热等感染性休克症状u 有无水电解质及酸碱平衡紊乱有无水电解质及酸碱平衡紊乱u 急腹症伴有急性失血表现急腹症伴有急性失血表现u 特殊患者包括老人、小孩、妊娠及长特殊患者包括老人、小孩、妊娠及长 期慢性消耗疾病期慢性消耗疾病u 腹部手术后近期出现急腹症，绝大多数与腹部手术后近期出现急腹症，绝大多数与 手术有关手术有关 危重情况的估计危重情况的估计处理原则处理原则u 急诊手术按一般常规术前准备急诊手术按一般常规术前准备u 合理使用抗生素合理使用抗生素u 危重患者需进行重症监测，调整用药、危重患者需进行重症监测，调整用药、给给 氧和

38、输液的量和成分氧和输液的量和成分u 有手术指征，或有失血迹象的患者，有手术指征，或有失血迹象的患者，应配应配 血并准备输血血并准备输血u 患者有休克表现，应尽快抢救休克，患者有休克表现，应尽快抢救休克，去除去除 休克的病因，必要时抢救休克的同时休克的病因，必要时抢救休克的同时急诊急诊 手术治疗手术治疗一般处理和重症监护一般处理和重症监护处理原则处理原则非手术治疗适应证非手术治疗适应证 就诊时腹膜炎已局限且病人全身情况良好 就诊时不明确且又无紧急手术指证； 出血性疾病经输血治疗，血压回升，病情稳定无再出血表现； 诊断明确，非手术治疗疗效明显； 病情危重，全身情况极差或合并重要器官功能不全，不能耐

39、受手术者。处理原则处理原则暂时可采用非手术治疗暂时可采用非手术治疗：u 急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎u 空腹溃疡病急性穿孔而腹膜炎局限者空腹溃疡病急性穿孔而腹膜炎局限者u 单纯性肠梗阻单纯性肠梗阻u 急性水肿型胰腺炎急性水肿型胰腺炎u 急性坏死性胰腺炎无明确感染者急性坏死性胰腺炎无明确感染者处理原则处理原则 非手术治疗的一般方法非手术治疗的一般方法 禁止饮食 通畅有效的胃肠减压 密切观察生命体征的变化 应用必要的抗生素，预防和治疗感染 反复观察腹部体征的变化 及时有效的输血、输液扩充有效血容量， 防止休克 止痛药物的应用处理原则处理原则 手术治疗适应证手术治疗适应证 急性剧烈的腹痛，非手术

40、治疗无效或加重 腹内活动性出血性疾病 有明显腹膜炎刺激症状 空腹脏器穿孔，腹膜炎较广泛 腹腔化脓性感染，需要及时减压引流 腹部闭合性损伤，确有内脏损伤或可疑者处理原则处理原则 需急诊手术需急诊手术u 急性阑尾炎u 化脓性梗阻性胆总管炎u 化脓性或坏疽性胆囊炎u 溃疡病急性穿孔伴有弥漫性腹膜炎u 绞窄性肠梗阻u 肝癌破裂出血处理原则处理原则u 手术切口的选择手术切口的选择u 手术的选择手术的选择l 原则上简单、有效，彻底手术，一次原则上简单、有效，彻底手术，一次 解决问题解决问题l 一般情况差、麻醉后血压不稳定、腹一般情况差、麻醉后血压不稳定、腹 腔感染严重者手术易简单腔感染严重者手术易简单l

41、如病变局部感染重，解剖不清楚或恶如病变局部感染重，解剖不清楚或恶 性肿瘤切除困难易进行姑息手术或分性肿瘤切除困难易进行姑息手术或分 期手术期手术处理原则处理原则u 腹腔的处理腹腔的处理l 急诊手术关腹前应注意腹腔残余感染急诊手术关腹前应注意腹腔残余感染 、伤口感染、伤口裂开等并发症、伤口感染、伤口裂开等并发症l 腹腔感染严重时可用稀释腹腔感染严重时可用稀释10-2010-20倍的倍的 碘伏原液冲洗碘伏原液冲洗l 年老体弱、营养不良、高度肥胖的患年老体弱、营养不良、高度肥胖的患 者应减张缝合，防止伤口裂开者应减张缝合，防止伤口裂开处理原则处理原则术后处理术后处理l 术后密切观察病情术后密切观察病

42、情l 危重患者应送监护室，使患者安全度危重患者应送监护室，使患者安全度 过手术期过手术期l 预防和发现各种手术后并发症，及时预防和发现各种手术后并发症，及时 处理处理l 年老体弱、术前和术中出现低血压或年老体弱、术前和术中出现低血压或 休克者防止肺部感染休克者防止肺部感染症状症状：腹痛腹痛持续性隐痛持续性隐痛胀痛剧痛胀痛剧痛 上腹痛脐周右下腹上腹痛脐周右下腹 胃肠症厌食、恶心、呕吐、腹泻胃肠症厌食、恶心、呕吐、腹泻 全身症乏力、发热、心率快全身症乏力、发热、心率快体征体征：右下腹局限压痛右下腹局限压痛重要体征重要体征 腹膜刺激征反跳痛、肌紧张腹膜刺激征反跳痛、肌紧张 右下腹包快边界不清、固定右

43、下腹包快边界不清、固定 体温升高体温升高常见急腹症处理常见急腹症处理 急性阑尾炎急性阑尾炎 最常见急腹症最常见急腹症实验室检查：血常规白细胞计数升高超声波检查：阑尾肿大或周围脓肿分型： 急性单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 急性坏疽性阑尾炎 急性穿孔性阑尾炎 阑尾周围脓肿常见急腹症处理常见急腹症处理 急性阑尾炎急性阑尾炎 最常见急腹症最常见急腹症 确定诊断、早期行阑尾切除术确定诊断、早期行阑尾切除术非手术疗法非手术疗法： 单纯性急性阑尾炎单纯性急性阑尾炎 阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿手术疗法：手术疗法： 化脓性急性阑尾炎化脓性急性阑尾炎 坏疽性急性阑尾炎坏疽性急性阑尾炎 穿孔性急性阑尾炎穿孔性急性阑

44、尾炎常见急腹症处理常见急腹症处理 急性阑尾炎急性阑尾炎 最常见急腹症最常见急腹症 腹腔手术、感染、创伤、出血、异腹腔手术、感染、创伤、出血、异物史物史 多见于小肠梗阻多见于小肠梗阻 腹痛为持续性、腹胀、阵发性加重腹痛为持续性、腹胀、阵发性加重 恶心、呕吐、停止排气排便恶心、呕吐、停止排气排便 高位梗阻以频繁、呕吐为主高位梗阻以频繁、呕吐为主 低位梗阻以明显腹胀为主低位梗阻以明显腹胀为主常见急腹症处理常见急腹症处理急性肠梗阻急性肠梗阻体征：腹部胀满、腹式呼吸减弱体征：腹部胀满、腹式呼吸减弱 局部压痛、腹肌紧张局部压痛、腹肌紧张 肠鸣音亢进、气过水声肠鸣音亢进、气过水声X X线：线： 立位腹片：多

45、个液气平段、肠型立位腹片：多个液气平段、肠型治疗：单纯性治疗：单纯性动态观察治疗动态观察治疗 2424小时不缓解小时不缓解手术治疗手术治疗 绞窄性绞窄性手术治疗手术治疗常见急腹症处理常见急腹症处理急性肠梗阻急性肠梗阻粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻- 1常见急腹症处理常见急腹症处理粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻- 2常见急腹症处理常见急腹症处理急性小肠扭转急性小肠扭转常见急腹症处理常见急腹症处理绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻肝内门静脉积气肝内门静脉积气常见急腹症处理常见急腹症处理急性肠套叠急性肠套叠 - 1常见急腹症处理常见急腹症处理急性肠套叠急性肠套叠 - 2常见急腹症处理常见急腹症处理急性肠套叠急性肠套叠常见

46、急腹症处理常见急腹症处理乙状结肠扭转乙状结肠扭转Sigmoid Vulvulus常见急腹症处理常见急腹症处理Gallstone Ileus常见急腹症处理常见急腹症处理粪石性肠梗阻粪石性肠梗阻常见急腹症处理常见急腹症处理蛔虫性肠梗阻蛔虫性肠梗阻常见急腹症处理常见急腹症处理Transmesocolic Internal Hernia after GastrectomyRoux-en-Y ProcedureBarium MealCT常见急腹症处理常见急腹症处理CT常见急腹症处理常见急腹症处理CT CT 小肠扭转小肠扭转常见急腹症处理常见急腹症处理 查明梗阻部位、解除梗阻因素查明梗阻部位、解除梗阻因素

47、首先解除梗阻本身，如切除束带、分离首先解除梗阻本身，如切除束带、分离粘连、肠扭转复位、嵌顿疝内容还纳等粘连、肠扭转复位、嵌顿疝内容还纳等同时应重视病因处理同时应重视病因处理 梗阻肠管生机的判断与处理梗阻肠管生机的判断与处理常见急腹症处理常见急腹症处理急性肠梗阻急性肠梗阻常见急腹症处理常见急腹症处理急性肠梗阻急性肠梗阻Wall Thickening in SLE绞窄性肠坏死绞窄性肠坏死 肠管减压与腹腔污染的防治肠管减压与腹腔污染的防治： 肠管减压比肠切除更易污染腹腔肠管减压比肠切除更易污染腹腔 腹腔引流与胃、肠减压腹腔引流与胃、肠减压 升结肠或降结肠部分切除端升结肠或降结肠部分切除端- -端吻合

48、者，在端吻合者，在吻合口附近放置引流管吻合口附近放置引流管 严重腹腔感染者直肠膀胱（子宫）陷凹放置严重腹腔感染者直肠膀胱（子宫）陷凹放置引流管引流管 小肠梗阻术后保留有效的胃肠减压管小肠梗阻术后保留有效的胃肠减压管 大肠梗阻、尤其是术后一期吻合者常规扩肛大肠梗阻、尤其是术后一期吻合者常规扩肛常见急腹症处理常见急腹症处理急性肠梗阻急性肠梗阻常见急腹症处理常见急腹症处理肠系膜上动脉栓塞：肠系膜上动脉栓塞：急骤发生持续剧烈腹痛、急骤发生持续剧烈腹痛、呕吐或粪便血性、腹部胀紧张和压痛肠鸣消呕吐或粪便血性、腹部胀紧张和压痛肠鸣消失、彩超失、彩超/MRI/MRI明确诊断。明确诊断。肠系膜上静脉栓塞：肠系膜

49、上静脉栓塞：发病较动脉栓塞慢，持发病较动脉栓塞慢，持续续/ /阵发腹痛，较剧烈、数日后肠坏死症状表阵发腹痛，较剧烈、数日后肠坏死症状表现。腹痛、呕吐血性消化液现。腹痛、呕吐血性消化液/ /血便，症状较重血便，症状较重而检查体征相对较轻，症状而检查体征相对较轻，症状- -体征不对称应提体征不对称应提高警惕。彩超高警惕。彩超/MRI/MRI明确诊断。明确诊断。肠系膜血管缺血性疾病肠系膜血管缺血性疾病常见急腹症处理常见急腹症处理肠系膜血管缺血性疾病肠系膜血管缺血性疾病急性肠系膜上动脉栓塞急性肠系膜上动脉栓塞u 既往有冠心病或心房纤颤史u 剧烈的腹部绞痛，一般药物难以缓 解u 伴有频繁呕吐，为血水样u

50、 伴有腹泻，为暗红色血液u 症状和体征不符急性肠缺血的特 征u 查体开始腹软，轻压痛，很快就出 现腹膜刺激征常见急腹症处理常见急腹症处理肠系膜血管缺血性疾病肠系膜血管缺血性疾病急性肠系膜上动脉栓塞急性肠系膜上动脉栓塞 实验室检查实验室检查 WBC WBC在在2020* *10109 9/L/L以上以上 腹部血管彩超腹部血管彩超 选择性动脉造影选择性动脉造影 双源双源CTCT 治疗治疗 灌注溶栓治疗灌注溶栓治疗 坏死肠切除吻合坏死肠切除吻合 预后预后 死亡率死亡率85%85% 4 days laterAcute intestinal ischemia急性小肠缺血及坏死急性小肠缺血及坏死常见急腹症

51、处理常见急腹症处理发病因素发病因素：胆管结石：胆管结石 致致 病病 菌菌：大肠杆菌、变形杆菌、肠球菌：大肠杆菌、变形杆菌、肠球菌临临 床：床：发病急、病情重、发展快发病急、病情重、发展快 急性病容，右上腹压痛、腹膜刺激征急性病容，右上腹压痛、腹膜刺激征 绞痛、寒战高热绞痛、寒战高热 黄疸黄疸 夏科夏科CharcorCharcor三联征三联征 绞痛、寒战高热、黄疸绞痛、寒战高热、黄疸. .休克、昏迷休克、昏迷 雷诺雷诺eynolaseynolas五联症五联症 常见急腹症处理常见急腹症处理急性梗阻化脓性胆管炎急性梗阻化脓性胆管炎实验室检查：实验室检查： 血常规：白细胞升高，中性高、血小板减少血常规

52、：白细胞升高，中性高、血小板减少超声波检查超声波检查实用性检查实用性检查 胆道阻塞部位及结石存在，胆管扩张胆道阻塞部位及结石存在，胆管扩张 治疗原则：紧急手术解除梗阻，施行排脓引流治疗原则：紧急手术解除梗阻，施行排脓引流术前准备：术前准备：6 6小时内抗菌素联合应用小时内抗菌素联合应用 纠正水电解紊乱及心肺功能纠正水电解紊乱及心肺功能手术：胆总管切开减压排脓手术：胆总管切开减压排脓“TT管引流管引流 常见急腹症处理常见急腹症处理急性梗阻化脓性胆管炎急性梗阻化脓性胆管炎急性胆囊炎急性胆囊炎常见急腹症处理常见急腹症处理 急性胆囊炎伴穿孔急性胆囊炎伴穿孔 常见急腹症处理常见急腹症处理急性水肿性胰腺炎

53、急性水肿性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎临床：饮酒、暴食、高蛋白、高脂肪食物临床：饮酒、暴食、高蛋白、高脂肪食物 腹痛：剧烈性上中腹痛，向背放散腹痛：剧烈性上中腹痛，向背放散 恶心、呕吐：剧烈频繁恶心、呕吐：剧烈频繁 腹胀：反射中毒性肠麻痹腹胀：反射中毒性肠麻痹 腹膜征：全腹压痛、肌紧张、反跳痛腹膜征：全腹压痛、肌紧张、反跳痛 全身全身: : 发热、寒战、黄疸、血性腹水发热、寒战、黄疸、血性腹水 感染中毒休克、心肺功能不全、昏迷感染中毒休克、心肺功能不全、昏迷常见急腹症处理常见急腹症处理急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎实验室检查：实验室检查：血淀粉酶升高血淀粉酶升高500u/dl500u/dl 尿淀粉酶升高尿淀粉酶升高300u/dl300u/dl 血清脂肪酶升高血清脂肪酶升高300u/dl300u/dl 血白细胞升高、血白细胞升高、 血糖升高、血钙降低血糖升高、血钙降低X X线检查：线检查：腹片：肠胀气腹片：肠胀气 膈升高膈升高超声波：超声波： 确定诊断确定诊断治疗：治