TME直肠癌全系膜切除术

1、直直 肠肠 系系 膜膜 全全 切切 除除（Total mesorectal excision,TME）直肠癌治疗的目标 提高直肠癌手术后长期生存率 降低局部复发 提高术后生活质量直肠癌外科治疗进展 1908年，Miles中、低位直肠癌经典手 术 APR 30年代出现各种形式保肛手术 60年代吻合器的发明使保肛在技术上成为可能 手术后局部复发率居高不下 80年代提出侧方淋巴结清扫仍不能有效降低局部复发率，而且生活质量差直肠癌外科治疗进展 1982年，Heald首次提出 TME 局部复发率 首次将此技术理论化 证实降低局部复发的可行性和有效性非TME12-20% TME4%TME相关应用解剖 直肠

2、系膜 肠系膜：两层腹膜包裹供给肠管血管、 淋巴管、神经、脂肪 直肠是有系膜的：完整筋膜包裹血管、 淋巴管、神经、脂肪TME相关应用解剖盆筋膜 直肠系膜后方直肠固有筋膜 骶 骨 前 方 骶前筋膜（Denonvilliers） 内含：上腹下神经下腹下神经（交感） 骶骨侧孔盆腔神经（副交感） 二层筋膜在第4骶骨水平汇合-骶骨直肠韧带 在直肠二侧汇合覆盖于直肠中动脉、表面TME相关应用解剖盆筋膜 直肠前方：（又称）Waldeyers筋膜 男：直肠与精囊腺、前列腺和尿道之间 女：直肠与子宫颈和阴道之间 直肠侧方：覆盖于直肠中动脉与后方筋 膜形成直肠侧韧带Total mesorectal excision

3、全直肠系膜切除术全直肠系膜切除术TME手术要点 直肠后方：直视下沿骶前筋膜与直肠固有筋膜之间锐性分离； 保护盆腔神经及盆腔神经丛； 切除标本的盆腔脏层筋膜完整无损； 中低位直肠癌不论肿瘤远端的肠壁切除多少，其远端系膜应完全切除（超过骶骨直肠韧带，达肛提肌表面水平）l高位直肠癌远端直肠系膜切除在肿瘤下方5cm;l直肠侧方应在侧韧带根部切断；l直肠近端系膜在肠系膜下动脉距离腹主动脉1cm处切断。Surgical treatment of rectal cancerTotal mesorectum excision全直肠系膜切除术全直肠系膜切除术Surgical treatment of recta

4、l cancerHigh mesorectum excision直肠系膜高位切除术直肠系膜高位切除术TME与传统手术方式的区别 避免钝性分离，直肠固有筋膜撕裂，使肿瘤细胞脱落，形成种植性复发； 盆腔神经丛损伤，导致术后性功能和排尿功能障碍； 系膜切断与肠壁同一水平，使转移灶残留。直肠癌向远端的扩散和转移 1910年，Handley，直肠癌沿肠壁向远端扩散可达5cm切除5cm标准 近年研究，远端扩散很少（4-10%1cm） 若1cm，无论何种手术，预后都差（pollet et Nicholls:1.5cm=no5y. Surival） 直肠壁内向远侧转移局限于0.5cm以内，远侧系膜内微小转移，

5、可以达4cm以下（Heald）Surgical treatment of rectal cancerHigh mesorectum excision直肠系膜高位切除术直肠系膜高位切除术Total mesorectal excision全直肠系膜切除术全直肠系膜切除术Lateral margins Local recurence 1mm10% 1 mm78%Quirke Lancet 1986; ii 996-9Total mesorectal excision全直肠系膜切除术全直肠系膜切除术Extension of cancer up to 5 cm below tumor in 20%Sco

6、tt Br J Surg 1995, 82 : 1031Hida J Am Coll Surg 1997, 184 : 584TME技术对局部复发的影响 传统手术，局部复发率10-30% Heald, n=152 远端切除 局部复发 n=42 1cm 4(3.6%) Arbnam， 传统 19%, TME 6% Mcfarlane, 传统+放疗 +化疗 TME 21% 13.5% 5%TME技术对局部复发的影响Aitken, n=64 dixon miles 局部复发 52 12 0Carvalho, n=51 26 20 1(1.4%)Surgical treatment of rectal

7、 cancer Total mesorectal excision Results全直肠系膜切除术全直肠系膜切除术 结果结果 nstage LR survival ( 5 years)HEALD (1998)405II-III3% 80%ENKER (1995)246II-III7% 74%LAVERY (1997)666I-II-III10% 76%ZAHEER (1998)514I-II-III7% 65%HAVENGA (1999)1411 I-II-III9% 75%Surgical treatment of rectal cancer Genito-urinary function泌

8、泌 尿尿 生生 殖殖 功功 能能Function after TME Havenga 1996M60years F(n=45)(n=37)(n=54) sexual functionnormal 80%35%60%erectile dysfunction11%30%orgasms96%76%91%pain during intercourse29% urinary function :incontinence0%0%increased frequency16%20%difficulty to void12%10%影响术后局部复发的因素 Reynolds, TME标本包膜切缘 (+) 40% (

9、-) 3-8% Enker, TME，APR LN(+) 15-21%， LN(-) 5.4%影响术后局部复发的因素 TME技术的应用可以明显降低术后复发率 努力提高直肠癌的早期诊断更为重要 谢 谢TME相关应用解剖盆筋膜 直肠前方：（又称）Waldeyers筋膜 男：直肠与精囊腺、前列腺和尿道之间 女：直肠与子宫颈和阴道之间 直肠侧方：覆盖于直肠中动脉与后方筋 膜形成直肠侧韧带Surgical treatment of rectal cancerTotal mesorectum excision全直肠系膜切除术全直肠系膜切除术Total mesorectal excision全直肠系膜切除术

10、全直肠系膜切除术Lateral margins Local recurence 1mm10% 1 mm78%Quirke Lancet 1986; ii 996-9Total mesorectal excision全直肠系膜切除术全直肠系膜切除术Extension of cancer up to 5 cm below tumor in 20%Scott Br J Surg 1995, 82 : 1031Hida J Am Coll Surg 1997, 184 : 584Surgical treatment of rectal cancer Genito-urinary function泌泌 尿尿 生生 殖殖 功功 能能Function after TME Havenga 1996M60years F(n=45)(n=37)(n=54) sexual functionnormal 80%35%60%erectile dysfunction11%30%orgasms96%76%91%pain during intercourse29% urin