修订的核心制度上课讲义

1、精品文档铜梁县人民医院医疗核心制度（ 2010 年 11 月修订稿）一 首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院 和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确 的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科 室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接 班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组 织相

2、关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排 医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行 为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二 三级医师查房制度一、医疗机构应建立三级医师治疗体系， 实行主任医师（或副主任医师） 、主治医师和住院医师三级医师查 房制度。二、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师） 查房每周 2次；主治医师查房每日 1 次。住院

3、医师对所管患者实行 24小时负责制， 实行早晚查房。 主治医师查 房记录每周至少 2 次，主任医师（副主任医师）查房记录每周至少 1 次。三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任 医师）临时检查患者。四、对新入院患者， 住院医师应在入院 30 分钟内查看患者并在 8 小时内完成首次病程记录， 主治医师应在48 小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、 X 光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时， 精品文档 住院医师要

4、报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检 查，提出诊治意见，并做出明确的指示。六、查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检 查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、 次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患 者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化

5、并征求 对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划； 决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行 必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三 疑难病例讨论制度为了进一步提高诊断治疗质量，提高危重病人抢救成功率，制订本规则：一、凡遇到疑难 （入院三天仍未能确定诊断或治疗有难度的） 、危重病例， 由科主任主持疑难危重病例讨论， 并通知相关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。二、对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医

6、务科组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。三、危重病例讨论内容以治疗为主，疑难病例讨论以诊断为主。四、参加讨论的人员由该科主任根据病情决定。五、由患者主管医师首先汇报患者病史、诊疗经过、必要的检查结果以及诊断、治疗的难点、疑点和提出 讨论的目的。六、参加讨论的人员按职称的高低顺序逐个分析病例并阐述意见。七、讨论最后由本次讨论组的最高职称（或主持人）作总结发言，提出诊断、检查和治疗等处理意见。四 会诊制度一、会诊工作原则上由总住院医师 （或主治医师） 以上人员担任， 若因特殊情况 （如急会诊等） 不能参加， 可由住院医师参加会诊，但事后需要总住院医师（或主治医师）以上人员审核。二、凡遇疑难病例

7、，应及时申请会诊。并做好会诊前的准备，会诊时经治医师要详细介绍病史，提出会诊 要求，并作好会诊记录。会诊医师要对病员详细检查，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见，主 精品文档 持人要进行小结，对会诊意见认真实施。三、科间会诊： 由经治医师提出，填写会诊申请单，经主治医师以上（含主治医师）审查签字（特殊情况 除外）后送出。会诊单要扼要说明病情，会诊目的，不应简单提出某项检查或治疗要求。应邀医师一般在两天 内完成会诊并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。四、急诊会诊在会诊申请单注“急”字，或电话邀请急会诊。凡被邀请急会诊者，必须 10 分钟内赶到。五、医师填写好会诊申请单后，

8、由本人或指定专人及时送出。被邀请科室接到会诊申请单后，应注明收到 时间及签名，并将会诊申请单及时交会诊医师。六、被邀请的会诊医师到后，申请会诊科室的医师应作病情介绍，伴随前往检查病人，共同讨论。七、科内会诊，由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。八、院内多科会诊：由科主任提出，经医务科同意，决定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科科 主任主持，医务科要有人参加。九、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定 会诊时间，会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄至有关单 位，进行书面会诊。十、科

9、内、院外、院内的集体会诊，经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录，会诊中要 详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真组织实施。五 危重患者抢救制度一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范， 并建立定期培训考核制度。二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特 殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导 参加组织。三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危 并签字。四、在抢救危重症时

10、，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员 要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边 记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以 说明。五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行 “五定 ”，即定数量、定地点、定人员管 理、定期消毒灭菌、定期检查维修。精品文档精品文档六 手术分级管理制度一、手术及有创操作分级 手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术） 。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手 术分为四级：一级手术：技术难

11、度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。二、手术医师级别 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。（一）住院医师3 年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作 2 年以3 年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事1. 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作 内者。2. 高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作住院医师

12、岗位工作 2 年以上者。（二）主治医师3 年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2 年3 年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2 年3 年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作 23 年以上者。1.低年资主治医师：从事主治医师岗位工作 以内者。2.高年资主治医师：从事主治医师岗位工作 以上者。（三）副主任医师：1.低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 年以上者。2.高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作（四）主任医师 :受聘主任医师岗位工作者。级手术。三、各级医师手术权限（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基

13、础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。精品文档精品文档（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目 手术及科研项目手术。（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。（八）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。四、手术审批程序（一）手术科室必须由科

14、室主任按医师级别确定科内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的，至少 提前 1 天交科主任组织全科会诊并审批。签字生效。（二）科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，原则上，不批准越级手术。特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。（三）患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。五、手术审批权限 手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。对于已施行电脑管 理手术通知单，科主任书面签字应落实在术前小结的审批经过栏目中。常规手术：一级手术：科主任审批，主管的主治医师以上医师报手术通知单。 二级手术：

15、科主任审批，高年资主治医师以上医师报手术通知单。 三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师报手术通知单。 四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报手术通知单。六、特殊手术审批权限（一）资格准入手术 资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由 市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或 授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。（二）高度风险手术 高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同 意后报医

16、务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责审批。（三）急诊手术 预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权精品文档限级别时， 应紧急报告科室主任审批。 但在需紧急抢救生命的情况下， 在上级医师暂时不能到场主持手术期间， 值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延 误抢救时机。（四）新技术、新项目、科研手术1. 一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任在已填写的重要手术审批单 上签署同意意见后，上报医务科，由医务科备案并审批。2.

17、高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报市卫生局审批。必要时由市卫生局委托指定的学术团体 论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。（五）需要向医务科报告或审批的手术。1. 该学科新开展或高难度的重大手术。2. 邀请国内外著名专家参加的手术。3. 预知预后不良或危险性很大的手术。4. 可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。5. 国家邀请的外宾、港澳台知名人士的手术。6. 干部病人（厅、局级及以上领导，省内外知名人士等）的手术。7. 可能导致毁容或致残的手术。8. 大器官移植手术。 以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，手术科室科主任负责审批。（六）外出会诊手术

18、本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按执业医师法 、医师外出会诊管理规定的要求办理 相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。七、行政管理（一）为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各 级医师手术范围的规定，科室主任根据规定审批参加手术的术者和助手名单。手术医师在提升手术级别时，由 科主任实行具体考核，并以书面形式向医务科报告，经医院研究批准后，方可提升手术级别。（二）手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变 预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行

19、手术。如施行越级手术时，需经科主任批准并必 须有上级医师在场指导。（三）除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办 理手术手续，而直接参加手术。（四）新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意，并签署知情同意告知书。精品文档精品文档对违反本规范超权限手术的医院或者科室，一经查实，应追究院相关级责任人、科室领导、责任人、手术 医生的责任；对由此而造成医疗事故或者医疗纠纷的的，追究相应人员责任，对于情况特别严重的，应移交司 法机关处理。明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各级医院的手术科 室及各级医师

20、必须严格遵照执行。七 术前讨论制度一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论；二、术前讨论会二级手术可以由医疗组长主持、组内讨论，三级及以上手术术前讨论会由科主任主持，科 内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意 外、并发症及其预防措施； 是否履行了手术同意书签字手续 （需本院主管医师负责谈话签字） ；麻醉方式的选择， 手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记 入病历。四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相

21、关科室配合者，应提前 2-3 天邀请麻醉科及有关科室人员 会诊，并做好充分的术前准备。八 死亡病例讨论制度一、为总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低临床死亡率制定本制度二、病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。意外死亡病例不论有无医疗缺陷，必须及时讨 论，必要时请医务科参加，并将讨论意见报医务科。三、讨论由科主任主持，必要时由医务科组织，科室全体医师、护士长（责任护士）均应参加。四、死亡病例讨论程序（一）讨论前经治医生必须完成除死亡讨论记录以外的其它所有记录（包括抢救记录、 死亡记录）。科主任 应提前通知参加死亡病例讨论人员，以作好讨论准备。（二）讨论时由经治医师汇报病情，治

22、疗经过，抢救经过，死亡原因及初步诊断等。（三）讨论内容应包括： 1.诊断意见； 2.治疗是否合理； 3.死亡原因； 4.抢救措施分析； 5.国内外对本病诊 治的先进经验介绍； 6.应吸取的经验教训五、死亡讨论的记录方法：（一）各科应建立专用死亡讨论记录本。在进行死亡病例讨论时，由科室指定人员在死亡讨论笔记本上，精品文档精品文档 按会议记录要求进行记录。（二）死亡讨论记录本由科主任保管，未经有关院长或医务科同意，科室外任何人不得查阅和摘录。（三）经治医师根据讨论发言内容进行整理，经科室主任审核后，将讨论意见记录于死亡讨论记录本上， 并在病历上用专页全部记录或者摘要记录、按规定做好登记上报工作。九

23、 分级护理制度分级护理是指患者在住院期间， 医护人员根据患者病情和生活自理能力， 确定并实施不同级别的护理， 分 为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。临床护士应实施与病情相适应的护理，保障患者安 全，提高护理质量。分级护理标准按卫生部颁发的综合医院分级护理指导原则为指导制定。由医师根据病 情开启护理等级医嘱，护士执行。护士长及护士可根据病员病情变化及时与医师联系，提出合理建议。护理级 别可分为特别护理及一、二、三级护理，分别设有标记。（ 一） 特级护理指征： 1. 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 2. 重症监护患者； 3. 各种复杂或者大 手术后的患者； 4

24、. 严重创伤或大面积烧伤的患者； 5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 6. 实 施连续性肾脏替代治疗 （CRRT,并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险需要严密监护生命体征的患者。护理要求：1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量； 4. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护 理及管路护理等，实施安全措施； 5. 保持患者的舒适和功能体位； 6. 实施床旁交接班。（二）1级护理指征： 1.病情趋向稳定的重症患者； 2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3.生活完全

25、不能自理 且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2. 根据患者病情，测量生命体征； 3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4. 根据患者病情， 正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5. 提供护理相关的健康指导。（三）n级护理指征：1.病情稳定，仍需卧床的患者； 2.生活部分自理的患者。护理要求： 1.每2小时巡视患者，观 察患者病情变化； 2. 根据患者病情，测量生命体征； 3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4. 根据患者病情， 正确实施护理措施和安全措施

26、； 5. 提供护理相关的健康指导。（四）川级护理指征：1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求：1.每3精品文档精品文档小时巡视患者，观察患者病情变化； 2. 根据患者病情，测量生命体征； 3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4. 提供护理相关的健康指导。十 查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行 "三查七对 "：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、 浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，

27、不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质， 瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度-六、查对制度）确保输血安全。二、手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉 用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。三、药房1、配方时，查对处

28、方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符； 查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要" 双查双签 "，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采 血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否

29、相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。六、病理科1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位。七、放射线科1、 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室1、 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常

30、。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1、 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。十一 病历书写制度参照卫生部病历书写基本规范 （卫医政发 201011 号）执行。十二 医生交接班制度一、病区值班需有一、二线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为高年资主治医师或副主任医师以上。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。二、病区均实行2 4小时值班制。值班医师应按

31、时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事精品文档精品文档 项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医 疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时 指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题 时，应及时报告医院总值班或医务科。五、一线值班医师夜间必须在值班室

32、留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊 治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二线值班医师可住家中， 但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。六、值班医师不能 “一岗双责 ”，如即值班又坐门诊、做手术等。但值班医师有急诊手术、急诊处理事项时， 应由副班在科室值守。七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待 处理的问题。十三 临床用血审核制度根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法 ，特制定临床用血审核制度。一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。二、临

33、床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包 括成分输血和自体输血等。三、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。四、输血申请应由经治医师逐项填写 临床输血申请单 ，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输 血日期前送交输血科备血。五、临床输血一次用血、 备血量超过 2000 毫升时要履行报批手续， 需经输血科医师会诊，由科室主任签名 后报医务部批准（急诊用血除外） 。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。六、决定输血治疗前， 经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性， 征

34、得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。 输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意 识患者的紧急输血，应报医务部或片区院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，时间 内报医部处审批，时间外报总值班，必须由当班医生及医务部或总值班签名，医务部及总值班备案。七、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、 病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方 共同签字后方可发出。精品文档精品文档八、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否

35、正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、 病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输 血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入 其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供 血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。九、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告 上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下

36、核对检查：1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；2. 核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的 受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相 和非盐水相试验） ；3. 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4. 立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人 球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5. 如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6. 尽早检测血常规

37、、尿常规及尿血红蛋白；7. 必要时，溶血反应发生后 5-7 小时测血清胆红素含量。十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返 还输血科保存。输血科每月统计上报医务部备案。十一、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。十四 手术安全核查制度一、手术安全核查由具有执业资质和符合手术分级管理要求的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以 下简称三方） ，分别在麻醉实施前、 手术开始前和患者离开手术室前， 共同对患者身份和手术部位等内容进行核 查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照

38、执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号） 、手术方 式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患 者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄） 、手术方式、手术部位与标识，并确认风 险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向

39、手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄） 、实际手术方式，术中用药、输血 的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护 士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本

40、科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医务科将对手术安全核查制度实施情况进行监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实，对落实不 好的科室提出整改意见和期限，并纳入月工作质量考核。十五 危急值报告制度一、危急值：“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临 床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后 果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值” 。二、凡检验科检查出的结果为“危急值” ，应立即复核一次， 10 分钟内电话报告临床科室。如两次复查结 果相同，且确认仪

41、器设备正常，标本采集、运送无误，方可将报告送到临床科室。三、检验科对每例次“危急值”及处理结果均要在专用登记本中记录，记录内容包括病人姓名、科别、送 检医师、检验项目、检验时间、危急值结果、检验师姓名、通知临床科室时间、临床接报告医师或护士姓名等。四、临床科室医务人员接到有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、 检查结果、报告者。精品文档精品文档五、护士在接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师） ， 同时记录汇报时间、汇报医师姓名。六、医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果， 5 分钟内对该患

42、者 的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估。对进一步抢救的治疗措施（如用药、手术、会诊、 转诊或转院等）做出决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时分） ；若 为住院医师应记录有向上级医师报告的内容、上级医师查房情况等。七、根据我院的实际情况，参考相关临床科室的意见，设定我院的检验结果危急值常见指标如下 :1血钾： <2.5mmol/L 或 >6.5mmol/L ，2血钠： <120mmol/L 或 >160mmol/L ，3血氯： <80mmol/L 或 >120mmol/L ，4血糖： <3.0mmol/

43、L 或 >20mmol/L ，5. 尿素：> 30mmol/L ,6. 肌酐800 mmol/L ,7. 尿酸 > 6.0 mmol/L ，8. 乳酸> 5.0 mmol/L ，9. 氨 > 300 mmol/L ，10. 钙<1.5 或> 4.0 mmol/L ，11. 镁<0.5 或> 1.5 mmol/L ，12. 磷> 4.0 mmol/L ，13. WBC : <2.0或>20*109/L或细胞分类发现异常细胞 >5% ,14. Hb<70g/L ，15. PLT<30*109/L ，16. A

44、PTT、PT、TT 三项异常，17. APTT 、 PT 两项异常，18. PT>20.0sAPTT>45.0s19. 血气分析：氧分压 <60 二氧化碳分压 >50八、医务科将定期检查和总结“危急值”报告工作，追踪了解患者病情的变化，提出“危急值报告”持续 改进的具体措施。科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成文，科主任签字 后交医务科审查同意后检验科修改，检验科将申请保留。 精品文档精品文档十六 新技术准入制度一、为了加强医疗新技术的准入管理,保障医疗安全 ,提高医疗质量 ,促进医学科学的发展 ,制定本制度。二、本制度所指的医疗新技术 ,分为一般性新技术 ,限制性新技术和探索性新技术三类：（一）一般性新技术 :指除国家或者卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目；（二）限制性新技术 :指技术难度大 ,技术要求高 ,国家或者卫生行政部门规定限制使用 ,需要在限定范围和具 备一定条件方可使用的诊疗项目；（三）探索性新技术：指本院引进或者自主开发的在国内尚未使用的诊疗项目。三、本院鼓励研究 ,开发和应用医疗新技术 ,鼓励引进国内外先进医疗技术： 禁止使用已明显落后或不再适用