ST抬高心肌梗死溶栓与抗栓治疗进展

1、急性ST段抬高心梗治疗目标恢复心肌水平再灌注尽早、完全、持续限制梗死面积 保护LV功能避免心力衰竭和心源性休克 解决残余狭窄降低死亡率改善预后Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134.Schrder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.时间就是心肌！时间就是生命！Symptom RecognitionCall to Medical SystemEDCath LabPreHospitalDelay in Initiation of Reperfusion Th

2、erapyIncreasing Loss of Myocytes溶栓治疗 ？直接 PCI ？STEMI病人，应采取何种再灌注策略：溶栓 vs 直接 PCI溶栓血流TIMI 3 比例60% 再梗死发生率 4%卒中总发生率 2%ICH发生率 1%任何地点(院前)任何时间所有医生无时间延迟大规模临床试验证实直接PCI血流TIMI 3 比例80-90% 再梗死发生率 1h)评估STEMI再灌注方式 ACC/AHA 2007 STEMI Guidelines 症状发作后的时间 STEMI危险分层 溶栓风险 转运至熟练PCI导管室所需时间Circulation 2007 August 10;114:671

3、-719步骤1：评估时间和危险性评估STEMI再灌注方式 ACC/AHA 2007 STEMI Guidelines步骤2：决定应首选溶栓还是PCI 如果时间少于如果时间少于3 3小时，且介入治疗无耽搁，溶栓小时，且介入治疗无耽搁，溶栓和和PCIPCI首选哪种都可以，二者在减少梗死面积，降首选哪种都可以，二者在减少梗死面积，降低死亡率方面效果相似。但倾向低死亡率方面效果相似。但倾向PCIPCI，因可降低出，因可降低出血与卒中。血与卒中。Circulation 2007 August 10;114:671-7193 31212小时患者，小时患者， PCIPCI可挽救更多心肌，还可减少可挽救更多心

4、肌，还可减少卒中。卒中。如无如无PCIPCI条件，且有溶栓禁忌，应立即转院。条件，且有溶栓禁忌，应立即转院。2323个随机研究，直接个随机研究，直接PCIPCI降低全因死亡，非致死降低全因死亡，非致死MIMI，卒中，通畅率，心功能等指标优于静脉溶栓。卒中，通畅率，心功能等指标优于静脉溶栓。Circulation 2007 August 10;114:671-719直接PCI与溶栓疗法的汇萃分析（23个随机研究）7%7%5%9%1% (%) Events0.05%2%1% 7%3%ACC/AHA 2007 & ESC 2008 指南: 直接PCI 应用于急性ST段抬高心梗 Circula

5、tion 2007 August 10;114:671-719Circulation 2007 August 10;114:671-719STEMI ：直接 PCI 治疗 四个高危亚组直接四个高危亚组直接PCI疗效优于溶栓组疗效优于溶栓组心源性休克前壁心梗、再发心梗心力衰竭老年人 70 岁溶栓治疗是否已经过时溶栓治疗是否已经过时？ 各种原因导致的时间延迟大大降低了直接时间延迟大大降低了直接PCI的获益的获益。对于不能直接PCI达到理想再灌注的患者，溶栓治疗溶栓治疗仍然是较好的选择！ 即使在欧美国家，AMI再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当。国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅

6、速，但仍有接近仍有接近40%的患者接受溶栓治疗的患者接受溶栓治疗。急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年更新版).“时间就是心肌” - 时间与死亡率关系（NRMI-2 研究）P=0.01P=0.0007P=0.0003NRMI 2: Primary PCI door-to- balloon time vs mortalityn = 2,2305,734Door-to-balloon time (minutes)6,6164,4612,6275,4120-60 61-90 91-120 121-150 150-180 180Mortality(%)不具备不具备24h24h急诊急

7、诊PCIPCI治疗条件的医院。治疗条件的医院。不具备不具备24h24h急诊急诊PCIPCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院。治疗条件也不具备迅速转运条件的医院。具备具备24h24h急诊急诊PCIPCI治疗条件，患者就诊早（症状持续治疗条件，患者就诊早（症状持续3h3h）；）；具备具备24h24h急诊急诊PCIPCI治疗条件，患者就诊时症状持续大于治疗条件，患者就诊时症状持续大于3 3小时，但小时，但就诊就诊- -球囊扩张球囊扩张与与就诊就诊- -溶栓溶栓时间相差（时间相差（PCIPCI相关的延误）超过相关的延误）超过60min60min或或就诊就诊- -球囊扩张球囊扩张时间超过时间超过90m

8、in90min（新指南的建议为：（新指南的建议为：FMCFMC（首次医疗接触）到球囊扩张的时间）。（首次医疗接触）到球囊扩张的时间）。 时间就是心肌！溶栓治疗首选条件(2009)再次溶栓治疗 如果患者有证据显示血管持续闭塞、开通后在闭塞或下降的ST段再次抬高。患者应该立即进行PCI或转运至可行PCI的医院，此外，可考虑进行再次溶栓治疗，并选择无免疫原性的溶栓药物。溶栓药物的选择 非特异性非特异性纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂- 链激酶链激酶(SK) (SK) 和尿激酶（和尿激酶（UKUK） 特异性特异性纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂- 人重组组织型纤溶酶原激活剂（人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-

9、PArt-PA） 瑞替普酶瑞替普酶(r-PA)(r-PA)，兰替普酶，兰替普酶(n-PA)(n-PA)，替耐普，替耐普酶酶 (TNK-tPA(TNK-tPA) ) 不同溶栓药物主要特点的比较溶栓药物溶栓药物常规剂量常规剂量纤维蛋白纤维蛋白特异性特异性抗原性及抗原性及过敏反应过敏反应纤维蛋白纤维蛋白原消耗原消耗90分钟分钟再通率再通率(%)#TIMI 3级级血流血流(%)尿激酶60分钟,150万单位否无明显未知未知链激酶3060分钟,150万单位否有明显5032阿替普酶90分钟 100mg是无轻度8054瑞替普酶10MU2,每次2分钟是无中度8060替奈普酶3050mg根据体重*是无极小7563

10、 2009急性ST段抬高心梗溶栓治疗的中国专家共识 我国溶栓治疗的患者中绝大多数（90%）应用非选择性溶栓药物, 应用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）者仅占2.7%。 应该积极推进规范的溶栓治疗，以提高我国急性急性ST段抬高心梗的再灌注治疗的比例和成功率！急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年更新版). 首诊到基层医院的AMI病人，应采取何种再灌注策略：就地溶栓治疗 ？转运直接 PCI ？STEMI：转院距离短，延迟时间不长（PCI90min) 直接PCI？易化PCI？ASSENT-4研究2006年发表在Lancet；1120例患者比较：直接PCI vs 易化PCI；易化PC

11、I组死亡率显著增高；只有低出血/高危STEMI患者获益。FINESSE研究2007年ESC会议上公布；2453例STEMI：瑞替普酶+阿昔单抗易化PCI vs 阿昔单抗易化PCI vs 直接PCI虽然易化PCI组术前冠脉血流明显优于直接PCI组，但三组90天死亡、心衰、心源性休克等MACE发生率无差异；易化PCI组出血危险明显增高。ESC 2007, Sept 1-4AHA/ACC 2007 & ESC 2008 Guideline：异化PCI 低出血风险的高危STEMI患者，在不能立即行PCI时可采用异化PCI策略。（Class b）2009年：CAPTIM最新随访结果随机5000

12、U IV肝素+250-500mg阿司匹林主要终点：5年随访中的死亡率Bonnefoy E et al, European Heart Journal 2009.急性ST段抬高心梗患者直接行PCI(n=421)rt-PA异化PCI (n=419)CAPTIM:异化PCI降低5年全因死亡率患者症状发作6小时内，rt-PA溶栓后行PCI的5年全因死亡率为 9.7% vs 12.6%Bonnefoy E et al, European Heart Journal 2009.症状发作6小时内，P=0.18HR 0.75 (95% CI,0.50-1.14)死亡风险25%症状发作2小时内，p=0.04HR

13、 0.50(95% CI,0.25-0.97)症状发作2小时内，rt-PA溶栓后行PCI的5年死亡率仅为单纯PCI组的50%Bonnefoy E et al, European Heart Journal 2009.死亡风险50%CAPTIM:异化PCI降低5年全因死亡率2009ESC：NORDISTEMI Objective: To compare 2 different strategies after thrombolysis for STEMI in patients with very long transfer times: A: Immediate transfer for CA

14、G/PCI B: Conservative, ischemia-guided treatmentHalvorsen S: Presented in ESC 2009NORDISTEMI：study designBonnefoy E et al, European Heart Journal 2009.Acute STEMI 90 minClinical Outcome at 30 days:21%4.5%9.8%10% (%) Events 2.2%2.3%Bonnefoy E et al, European Heart Journal 2009. STEMI药物再灌注治疗组成要素STEMI长

15、期双重抗血小板治疗明显获益ESC 2008: STEMI Guideline糖蛋白b/a抑制剂： 糖蛋白b/ab/a抑制剂与溶栓药物联合可提高疗效，但出血并发症增加。 阿昔单抗和半量瑞替普酶或替奈普酶联合使用进行再灌注治疗对前壁心肌梗死、年龄7575岁，没有出血危险因素的患者可能有益，可预防再梗死以及STEMISTEMI的并发症。 但是临床研究显示，糖蛋白b/ab/a抑制剂与溶栓联合没有降低病死率，尤其对7575岁以上的患者，因为出血风险明显增加， 不建议药物溶栓与糖蛋白b/a b/a 抑制剂联合。 ESC 2008: STEMI Guideline2009STEMI溶栓治疗的中国专家共识依诺

16、肝素显著降低主要终点事件（死亡或非致命性心梗）相对风险17(ExTRACT-TIMI 25)相对风险: 0.83 (0.770.90)p0.0001 依诺肝素普通肝素051015202530天03691215主要终点事件 (%)相对风险: 0.90(0.801.01)p=0.08 相对风险: 0.77(0.71 0.85)p0.000148 h 8 days 9.9%12.0%4.7% 5.2% 7.2% 9.3% RRR17%2 8 (2006年3月ACC 上首次公布的对所有患者的分析结果)Thrombolysis and antithrombolism for STEMI-Advancem

17、ent in 2009Goals for AMI TherapyRestore coronary blood flow to ischemic myocardiumRapidly, Completely and sustainReduce area of MI Preserve LV function Preventing HF & ShockResolve the stenosis Reducing the mortalityAMI survivor with an improved outcomeYusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl

18、II):II-117-II-134.Schrder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.Time is the Myocardium！Time is the life！Symptom RecognitionCall to Medical SystemEDCath LabPreHospitalDelay in Initiation of Reperfusion TherapyIncreasing Loss of MyocytesThrombolysis ？Primary PCI ？STEMI: the choice of strategi

19、es for reperfusionThrombolysis vs Primary PCIThrombolysisTIMI 3 flow: 60% Re-MI rate: 4%Stroke rate: 2%ICH rate: 1%Anywhere (pre-hospital)anytimeAll doctorNo time delayRCT documentedPrimary PCITIMI 3 flow: 80-90% Re-MI rate: 1h)Strategies for STEMI: ACC/AHA 2007 & ESC 2008 STEMI Guidelines the t

20、ime of onset present STEMI risk score risk of thrombolysis the time for transfer to PCI cathlabCirculation 2007 August 10;114:671-719Step 1：Evaluating the time and riskStep 2：The choice of thrombolysis or PCI? If the time of onset is 3 hours, and no invasive If the time of onset is 70 yearsThromboly

21、tic therapy is behind the times？ Different causes result in PCI time delay limited the primary PCI benefice. For nor primary PCI usable patients, thrombolysis is still the best chioce！ Although in western，AMI reperfusion therapy is still important. International register study showed: 40% AMI were p

22、erformed thrombolysis.急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年更新版).“Time is the myocardium” the ralationship of Time and Mortality（NRMI-2 study）P=0.01P=0.0007P=0.0003NRMI 2: Primary PCI door-to- balloon time vs mortalityn = 2,2305,734Door-to-balloon time (minutes)6,6164,4612,6275,4120-60 61-90 91-120 121-150 15

23、0-180 180Mortality(%)For hospital: No For hospital: No 24h 24h primary PCI cathlab usableprimary PCI cathlab usable。For hospital: No For hospital: No 24h 24h primary PCI cathlab usable, and meantime, primary PCI cathlab usable, and meantime, thansfer is delay.thansfer is delay.For hospital: For hosp

24、ital: 24h 24h primary PCI cathlab usableprimary PCI cathlab usable，onset 3 hoursonset 3 hoursonset 3 hours；D-B D-B time time D-N time D-N time 60min60min。 Time is the myocardium！First Chioce for Thrombolysis (2009)Re-thrombolytic therapy: If have evidence showed the failure of reperfusion and re-MI,

25、 patient should be transfer to perform PCI immediately, otherwise patient should be perform re-thrombolytic therapy.The Chioce of Thrombolytic Drugs 非特异性非特异性纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂- 链激酶链激酶(SK) (SK) 和尿激酶（和尿激酶（UKUK） 特异性特异性纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂- 人重组组织型纤溶酶原激活剂（人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PArt-PA） 瑞替普酶瑞替普酶(r-PA)(r-PA)，兰替普酶，兰替普酶(n-

26、PA)(n-PA)，替耐普，替耐普酶酶 (TNK-tPA(TNK-tPA) ) The characteristic comparion of difference thrombolytic drugs溶栓药物溶栓药物常规剂量常规剂量纤维蛋白纤维蛋白特异性特异性抗原性及抗原性及过敏反应过敏反应纤维蛋白纤维蛋白原消耗原消耗90分钟分钟再通率再通率(%)#TIMI 3级级血流血流(%)尿激酶60分钟,150万单位否无明显未知未知链激酶3060分钟,150万单位否有明显5032阿替普酶90分钟 100mg是无轻度8054瑞替普酶10MU2,每次2分钟是无中度8060替奈普酶3050mg根据体重*是无

27、极小7563 2009急性ST段抬高心梗溶栓治疗的中国专家共识 我国溶栓治疗的患者中绝大多数（90%）应用非选择性溶栓药物, 应用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）者仅占2.7%。 应该积极推进规范的溶栓治疗，以提高我国急性急性ST段抬高心梗的再灌注治疗的比例和成功率！急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年更新版). For AMI patient, the first contact in raral hospital，which strategies for reperfusion：Thrombolysis ？Transfer to PCI ？STEMI：short tra

28、nsfer distant，no cathlab delay（PCI90min) Primary PCI？ After thrombolytic PCI (TT-PCI)？ASSENT-4 study2006 published in Lancet；1120 case：Primary PCI vs TT-PCI；The mortality is significant higher in TT-PCI group；Only the low bleeding/high risk STEMI subgroup is beneficial。FINESSE studyFirst presented i

29、n ESC 2007；2453 case STEMI：rt-PA+GPI PCI vs GPI PCI vs Primary PCIAlthough the cronary flow is better in TT-PCI compare the preimary PCI, but the three groups have not difference in death, HF, cardiac shock (MACE) ；The risk for bleeding is high in TT-PCI group .ESC 2007, Sept 1-4AHA/ACC 2007 & E

30、SC 2008 Guideline： for TT-PCI Low bleeding risk and high risk score STEMI patient，TT-PCI perform in no cathlab usable。（Class b）2009：CAPTIM new F-U dataSTEMIrandomlization primary PCI(n=421)rt-PA TT-PCI (n=419)5000 U IV haprin+250-500mg ASAFirst endpoint：5-year mortalityBonnefoy E et al, European Hea

31、rt Journal 2009.CAPTIM:TT-PCI reduce the 5-year mortalityBonnefoy E et al, European Heart Journal 2009.Onset 6 hours，P=0.18HR 0.75 (95% CI,0.50-1.14)RR25%Onset 2hours，p=0.04HR 0.50(95% CI,0.25-0.97)Bonnefoy E et al, European Heart Journal 2009.RR50%CAPTIM:TT-PCI reduce the 5-year mortality2009ESC：NO

32、RDISTEMI Objective: To compare 2 different strategies after thrombolysis for STEMI in patients with very long transfer times: A: Immediate transfer for CAG/PCI B: Conservative, ischemia-guided treatmentHalvorsen S: Presented in ESC 2009NORDISTEMI：study designBonnefoy E et al, European Heart Journal

33、2009.Acute STEMI 90 minClinical Outcome at 30 days:21%4.5%9.8%10% (%) Events 2.2%2.3%Bonnefoy E et al, European Heart Journal 2009. STEMI: Drug reperfusionSTEMI长期双重抗血小板治疗明显获益ESC 2008: STEMI GuidelineGPb/a inhibitors： GPb/a inhibitor conbam thrombolysis, the GPb/a inhibitor conbam thrombolysis, the t

34、herapeutics is increasetherapeutics is increase，but the bleeding is also but the bleeding is also increaseincrease。 GPI conbam half-dose rt-PA usage in anterior MI, GPI conbam half-dose rt-PA usage in anterior MI, age75 years, no bleed risk group is beneficialage75 years, no bleed risk group is bene

35、ficial，can can prevent the corbility of STEMIprevent the corbility of STEMI。 But PCT showedBut PCT showed，GPb/a inhibitor conbam GPb/a inhibitor conbam thrombolysis can not reduce the mortality, because thrombolysis can not reduce the mortality, because the increasing bleeding.the increasing bleedin

36、g.ESC 2008: STEMI Guideline2009STEMI溶栓治疗的中国专家共识ExTRACT-TIMI 25: Enoxaparin on AMIRR: 0.83 (0.770.90)p0.0001 enoxaparinhaprin051015202530天03691215MACE (%)RR: 0.90(0.801.01)p=0.08 RR: 0.77(0.71 0.85)p0.000148 h 8 days 9.9%12.0%4.7% 5.2% 7.2% 9.3% RRR17%2 8 Symptom RecognitionCall to Medical SystemEDCath LabPreHospitalDelay in Initiation of Reperfusion TherapyIncreasing Loss of Myocytes直接PCI与溶栓疗法的汇萃分析（23个随机研究）7%7%5%9%1% (%) Events0.05%2