左心室舒张功能指标

1、左心室舒张功能异常的评估和治疗进展 现在认识到舒张功能异常在心力衰竭的症状和体征方面起到主要的作用，约占充血性心 力衰竭（CHF）患者的 40%。因此，了解和识别心脏的舒张期充盈异常对诊断、治疗和预后 有非常重要意义。本文主要综述左心室舒张功能异常的评估和治疗进展。 1.1. 心室舒张功能与异常相关概念 从力学上讲，心脏舒张起始于左室压力下降的 等容舒张期，大量的心肌细胞已经进入细胞舒 张期，是代谢的活跃期。左室压力继续快速下降，当低于左房压力时，二尖瓣打开，形成快 速的早期充盈。最后心房收缩，完成左心室全部的前负荷。 细胞水平的舒张功能异常改变了 心肌的主动松弛和后续的充盈，而心肌纤维化和渗

2、透性的改变增加了左室被动充盈时的僵硬 度。松弛或充盈损害的最后结果是不适当地增加了心内压力， 才能保证下一步心脏收缩完成 所需的左心室充盈容量。 从临床上讲，这种连续的过程和阶段可简化为松弛、抽吸、充盈 和心房收缩。舒张期功能障碍是一种任何的异常情况， 可引起松弛损害、减少心室的抽吸力、 充盈不良或无心房收缩。一种或多种异常情况可导致心室压力升高， 来完成足够的充盈容量。 这种转变为所谓的舒张功能障碍，引起心力衰竭的症状和体征。 舒张功能受损定义为射血分数大于 40%40%的心力衰竭，这一综合征与正常压力下左心室不能 充分充盈有关。也存在其它更微细的舒张功能损害 ，包括运动时心输出量不能相应增

3、加。因 此舒张性心力衰竭是一组临床综合症，具有液体负荷过重或失代偿特征，常导致住院治疗， 没有瓣膜性心脏病和左室收缩功能异常（ EF50%）。但 Gibson 认为心室舒张功能的定义， 目前还不简明、确切，由于缺乏金标准来评估和鉴别，就具体患者而言，舒张功能受损难以 鉴别和量化。 2.2. 影响心室舒张的因素 心室舒张包括心室弛张（主动耗能过程）和心室顺应性两部分。驰张功能为舒张期单位时 间心腔压力的变化（dp/dt）;顺应性为舒张期单位容积的变化引起的压力变化（ dp/dv）。 左室舒张期功能障碍分为 四级：松弛异常（1 1 级）、左室充盈假性正常化（2 2 级）、限制性 充盈异常（3 3

4、级）及晚期不可逆限制性充盈异常（ 4 4 级）。 舒张功能的决定因素：（1）非固有因素包括心室激动、年龄、收缩功能、心肌动作失调、 充盈压力；（2）固有因素 包括心室的僵硬度、早期的舒张异常。舒张期功能损害的 本质是 心室压力减半时间（t1/2t1/2）延长，IVRT不是舒张功能的指标，升高与心室病变和升高的充 盈压力有关，但是 明显缩短是左房压力升高的可靠信号 ，且不受阻滞药影响。影响舒张的 多因素中（表 1） , 3 个基本因素是心室的松弛性、膨胀性和心房的收缩性 。 4 4.评价左心室舒张功能的指标和方法 射血分数正常与降低的心衰患者的最佳治疗方案差异很大（可能患者预后也不同） ，因此做

5、 出正确的诊断很重要。 4.14.1 超声心动图 多普勒超声是最广泛应用于评价舒张功能的诊断和机制方法， 可无创、反复评定左室舒张功 能，也是本文重点讨论之一。 4.1.14.1.1 二维或 M M 型超声心动图。 可显示左房增大但左室舒张末期内径正常，室壁厚度增厚或 正常，左室 EF正常，内径缩短率25%,二尖瓣前叶舒张中期关闭速度（ EF斜率）降低。 Takatsuji 等首次提出用彩色 M 型超声心动图基线移动法来测定左室舒张期血流播散速率 （flow propagation velocity , FPV），其结果与心导管测得的时间常数 T和-dp /dt峰值完全 相关；FPV 与左室心

6、肌松弛时间常数（Tau）的相关性很好（r=-0.76） ; FPV 类似于组织多 普勒，E 波与血流进入左心室的血流传播速度（ Vp）比率（E/Vp）,这一校正过的”参数 与左心充盈压力和预后有很好的相关性。 因此，FPV 可定性和定量评估左室舒张功能 ，诊断假 性正常化具有更高的敏感性和特异性。也有学者用彩色色壁运动技术（ CK）评价左室舒张 功能。 4.1.24.1.2 多普勒超声心动图。美国 ACC/AHA/ASE推荐的 2003 版超声心动图临床应用指南多普 勒超声心动图的舒张功能参数（表 2）。 表 2:多普勒超声心动图的舒张功能参数 二尖瓣流入道流速（E峰,A 峰,E/A） 二尖瓣

7、 E峰减速时间（EDT） 等容舒张时间（IVRT ） 肺静脉收缩及舒张速度（S,D,S/D） 肺静脉心房收缩期反向血流速度（ PVa） PVa 与二尖瓣 A 峰持续时间之间的差值 组织多普勒测得的二尖瓣环速度 ：E,峰（早期），A，峰（晚期），二尖瓣 E峰与组织多普勒 E,峰的比率 彩色 M 型血流播散（FPV） 二尖瓣血流频谱（MVF MVF ）。左心室松弛性减退时， MVF常表现为 IVRT和 EDT延长，E 波降低，A 波升高，E/A 降低；左室僵硬度增加时，常表现为 IVRT和 EDT缩短，E波高尖, A 波减小，E/A 增大；左室松弛性和僵硬度均有异常时， 可表现为 假性正常化”，为

8、假阴性。 但高龄、心率增快（90 次/min）、左室前负荷减小、 左室后负荷增加或左室收缩力减弱时， 尽管左室舒张功能正常，但 E/A 减低，为假阳性。在舒张性心力衰竭合并二尖瓣返流的患 者，应用连续多普勒技术可测量左室压力最大下降速率（ -dp Zdtmax）和左室心肌松弛时间 常数（Tau）,与心导管测量值高度相关。 肺静脉血流频谱（PVF PVF ）。能够特异地反映左心室舒张性充盈。 如果 AR 间期延长大于 MVF 的 A 波间期 30ms,诊断左室舒张末期压力升高有高度的特异性。 采用 TEE测量 PVF和 MVF 等心功能指标具有较高准确性，将 PVF和 MVF血流频谱同步分析，可

9、提高测量的准确性。 多普勒组织成像（DTI DTI ）。DTI技术对左室收缩、舒张功能的判断更为全面， DTI不受心房 压力影响，但注意心动过速、房室传导障碍、局部室壁运动异常、二尖瓣钙化影响 DTI的 准确性。Cardim 认为由 DTI速度模式测得的充盈早期二尖瓣环运动峰值速度（ Ea）和充盈 晚期的二尖瓣环运动峰值速度（ Aa ）,共同反映室壁的舒张功能，其敏感性和特异性均较 MVF高。因而 PCI血运重建后，坏死区冬眠心肌和顿抑心肌运动功能恢复， 钙泵活力增加， 左室驰缓功能改善，舒张末压力降低 ；同时心室肌细胞的顺应性增强，牵拉二尖瓣环作用增 强，二尖瓣环位移增加，Ea 增高，EZE

10、a 下降。Gaertner等在动物实验中发现 EZEa 与左室舒 张末压（LVEDP）呈强相关性。EZEa 消除了左室弛缓功能的影响。二尖瓣 E波与 Ea 比率 （EZEa）可预测左室充盈压；当 EZEa15 表 明MLVDP升高，然而 8 15 时，应考虑充盈压力的变异性。心脏病患者 ，无论其左室射血 分数和心脏节律状况，Ea 与 E峰的检测分析与左心室充盈压相关。因此， Ea 和 EZEa 均为评 价冠心病左室舒张功能更敏感的指标。 MVF难以区分假性正常化，需要综合多谱勒检测。（ 1）采用瓦尔萨尔瓦动作（Valsalva manoeuvre）或硝酸甘油滴定，可引起前负荷下降， EZA 比

11、率下降，而舒张功能正常者 E、A 波按比例减少。（2） PVF的 AR35 cmZs，左心室的血流传播速度（vp） A 波间期。（3） DTI可区分假性正常化，预测舒张功能不全，其心肌舒张早期运动速度 （Em） 8 cmZs。 4.1.3 4.1.3 2003 年更新的指南提出阶式的评估左室舒张功能和充盈压。 如果患者舒张功能不全 合并收缩功能减退时，E波减速时间（DT） 1.5 则充盈压高；这类患者若 EZA 能减少 0.5，则为限制性充盈异常（3 级），不变化为晚期不可逆限制性充盈异常 （4 级） ； EZA V 0.75 和 DT 240 ms,充盈压可能低或正常，为松弛异常（ 1 级）；介于二者之间为 假性正常化（2 级）。如果患者舒张功能不全合并收缩功能正常时， EZEav 8 表示左室充 盈压正常，若左房大小正常，则诊断舒张功能正常； 若 EZEa 15 表示左室充盈压升高。 EZEa 为 8 15 时考虑特异性高的多普勒参数提高甄别阈，若瓦尔萨尔瓦动作时 EZA 能