抗菌药物合理应用泌尿外科(1)

1、精选ppt1泌尿外科感染泌尿外科感染喹诺酮类药物合理应用喹诺酮类药物合理应用精选ppt2临床上最困难的用药决策临床上最困难的用药决策 抗感染治疗选择抗感染治疗选择是否进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）是否进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用哪一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物用药剂量足够吗？每天一次还

2、是分次给药？（药物PK/PD）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）药物能达到感染部位吗？（药物的组织浓度）药物能达到感染部位吗？（药物的组织浓度）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）用用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）会出现耐药

3、菌吗？（防细菌耐药突变浓度）精选ppt3精选ppt4Penicillin 1941Methicillin 1959vancomycin 1958linezolid 1999PCase producing SA 1944MRSA 1961VRE 1986Palumbi, S. R.,Science,293:1786-90,2001.VRSA 2002精选ppt5 细菌细菌 患者患者毒性毒性药代动力学药代动力学药效动力学药效动力学防御功能防御功能感染感染耐药耐药抗菌治疗三角抗菌药物抗菌药物精选ppt6临床细菌学精选ppt7细菌的形态细菌的形态球菌球菌杆菌杆菌螺形菌螺形菌精选ppt8精选ppt9革兰

4、阴性杆菌革兰阴性杆菌精选ppt10革兰阳性球菌革兰阳性球菌精选ppt11精选ppt12精选ppt13精选ppt14S. aureus精选ppt15S. aureus精选ppt16S. aureus精选ppt17S. aureus精选ppt18S. aureusgrape精选ppt19精选ppt20化脓性链球菌化脓性链球菌精选ppt21精选ppt22精选ppt23精选ppt24E. faecalis精选ppt25E. faecalis精选ppt26E. faecalis精选ppt27E. faecalis精选ppt28E. faecalis精选ppt29E. faecalis精选ppt30精选p

5、pt31E.coli 1000 精选ppt32E.coli 1000 精选ppt33E.colisausage 精选ppt34E.coli精选ppt35精选ppt36宿州眼球事件宿州眼球事件 2005年年12月月11日，宿州市立医院，为日，宿州市立医院，为10名患者名患者做白内障手术。结果做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，名患者均出现感染情况，其中其中9人的单眼眼球被摘除。人的单眼眼球被摘除。精选ppt37P. aeruginosa精选ppt38P. aeruginosa精选ppt39P. aeruginosa精选ppt40P. aeruginosasausage 精选ppt41细菌

6、细胞壁的结构精选ppt42重视细菌培养精选ppt43避免使用棉签抑 菌 区 是 因 为 ： 植 物 分 泌 出 来 的 ： 脂 肪 酸 ；树 脂 ；福 尔 马 林精选ppt44血液培养血液培养寒战-发热之间取血从静脉取血(不宜从静脉导管或静脉留置口取血)不推荐静脉血直接入血培养瓶不主张换针头入瓶有血的培养瓶不可放入冰箱和冻箱保存,应在常温保存.精选ppt45瓶数及血量瓶数及血量 Cockrill 2004年报告：163位病人，用自动血培养仪血培养仪: 抽一套血培养抽一套血培养(2瓶瓶): 65%阳性率阳性率 抽二套血培养抽二套血培养(4瓶瓶): 80%阳性率阳性率 抽三套血培养抽三套血培养(6

7、瓶瓶): 96%阳性率阳性率精选ppt46需氧菌需氧菌兼性厌氧菌兼性厌氧菌厌氧菌厌氧菌需氧瓶需氧瓶厌氧瓶厌氧瓶病原菌培养更完整菌血症病原菌种类构成菌血症病原菌种类构成精选ppt47尿培养尿培养 抗菌药物使用前留取。 采集中段尿时要先用肥皂清洗女性的外阴和男性的外生殖器包括包皮内，然后用清水冲洗。 长期留置导尿管的患者应在更换新管时或插管前留取尿标本。 做厌氧培养时应膀胱穿刺采集尿。 必须做菌落计数。精选ppt4820987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)IMPCSLTZPSAMCROCIPLVXFEPCXMCZO精选ppt4910533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(

8、%)IMPCSLTZPSAMCROCIPLVXFEPCXMCZO精选ppt504157株阴沟肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)IMPCSLTZPSAMCROCIPLVXFEPCXMCZO精选ppt51912株产气肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)SAMCROCMXCZOIMPCSLTZPCIPLVXFEP精选ppt52772株粘质沙雷菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)CSLTZPSAMCROCIPLVXFEPCMXCZOIMP精选ppt531362株奇异变形菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)IMPCSLTZPSAMCROCIPLVXFEPCMXCZO精选ppt5413720株铜

9、绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)LVXIMPTZPCAZCIPFEPCSL精选ppt557613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)LVXIMPTZPCAZCIPFEPCSL精选ppt563147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)LVXIMPTZPCAZCIPFEPCSL精选ppt57抗菌药物简介抗菌药物简介精选ppt58抗菌药物的主要作用部位细胞壁合成 细胞膜通透性蛋白质合成 核酸合成叶酸合成内酰胺类多粘菌素B四环素利福霉素类 磺胺类糖肽类制霉菌素氯霉素氟奎诺酮类 甲氧苄啶磷霉素杆菌肽大环内酯类 甲硝唑林可霉素类 呋喃类氨基糖苷类夫西地酸莫匹罗星精选

10、ppt59细菌耐药机制细菌耐药机制1 抗生素与细菌受体或靶部位结合的降低，抗生素与细菌受体或靶部位结合的降低，-内酰胺类抗生素（内酰胺类抗生素（betalactam antibiotics）糖肽类（糖肽类（glycopeptides）夫西地酸（夫西地酸（fusidic acid）喹诺酮类（喹诺酮类（quinolones）2 产生破坏抗生素的酶产生破坏抗生素的酶-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素氯霉素氯霉素氨基糖苷类（氨基糖苷类（aminoglycosides）3 穿透细菌的能力降低穿透细菌的能力降低- 内酰胺类内酰胺类喹诺酮类喹诺酮类氨基糖苷类氨基糖苷类4 泵出（泵出（efflux）细菌将药物排出

11、的能力增强）细菌将药物排出的能力增强四环素四环素精选ppt60精选ppt61SNONRCH3CH3COOHPenicillinSNONRC-RCOOHCephalosporin-lactamase-lactamaseDrug Inactivation(destruction)精选ppt62Altered drug uptake精选ppt63抗菌药物的选择性压力Selective Pressure of Antibotics精选ppt64嘿，我们只吃绿虫子！精选ppt65精选ppt66精选ppt67精选ppt68冰山现象冰山现象感染菌株感染菌株定植菌株定植菌株精选ppt69病原体环境中存活时间病

12、原体环境中存活时间精选ppt701敏感菌耐药菌死菌23精选ppt71精选ppt72喹诺酮类抗菌药物NHNNOOOHF73精选精选ppt喹诺酮在抗菌药物发展史上的地位喹诺酮在抗菌药物发展史上的地位磺胺药磺胺药最早的化学最早的化学抗菌药物抗菌药物青霉素青霉素G大规模用于大规模用于临床临床第第1/2代头代头孢菌素孢菌素氟喹诺酮类氟喹诺酮类3代头孢菌素代头孢菌素新氟喹诺酮新氟喹诺酮4代头孢代头孢新新B内酰胺内酰胺酶抑制剂酶抑制剂喹诺酮喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮精选ppt74喹诺酮类抗菌药物的历史1962 Naiadixic Acid （萘啶酸） Norfloxacin（诺氟沙星） Ciprofloxaci

13、n（环丙沙星） Ofloxacin （氧氟沙星）1996 Sparfloxacin （司帕沙星）1996 Grepafloxacin （格帕沙星）1996 Levofloxacin （左氧氟沙星）1998 Trovafloxacin* （曲伐沙星）1999 Gatifloxacin （加替沙星）2000 Moxifloxacin （莫西沙星）精选ppt75新型氟喹诺酮类药物具有双重功效新型氟喹诺酮类药物具有双重功效作用于两个靶位作用于两个靶位环丙沙星左氧氟沙星诺氟沙星曲氟沙星培氟沙星作用于拓扑异构酶作用于拓扑异构酶加替沙星莫西沙星吉米沙星同时作用于同时作用于拓扑异构酶和DNA旋转酶Masaya

14、 Takei，et al. Antimicrob Agents Chemother. 2001 December; 45(12): 35443547.Garrison MW，et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2003 Dec;47(4):587-93. 精选ppt76莫西沙星双重靶位，预防耐药莫西沙星双重靶位，预防耐药莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星精选ppt77左氧氟沙星使用促进铜绿假单胞菌耐药362905101520253035401999年2001年120125130135140145150155160165铜绿假单胞菌的耐药率医院内氟喹喏酮用量研究发

15、现：研究发现：左氧氟沙星与耐药左氧氟沙星与耐药率的增加相关，而率的增加相关，而不是环丙沙星不是环丙沙星Polk等分析了等分析了1999-2001年美国医院氟喹喏酮的使用和铜绿假单胞菌耐药情况年美国医院氟喹喏酮的使用和铜绿假单胞菌耐药情况Polk RE，et al. Clin Infect Dis. 2004 Aug 15;39(4):497-503. 精选ppt78左氧氟沙星的使用促进肺炎链球菌耐药1997年年2002年，美国年，美国SENTRY抗生素监测计划：抗生素监测计划：地区地区1地区地区20.50.431.5-3左氧氟沙星使用率左氧氟沙星使用率肺炎链球菌肺炎链球菌MICMIC值升高比例

16、值升高比例地区地区1地区地区21997年年2002年年54%126%Bhavnani A,et al. 2003精选ppt792株/十亿MIC200株/十亿20 000株/10亿免疫功能抑制既往感染既往抗生素使用突破免疫系统耐药突变的选择性扩增耐药突变的选择性扩增有效清除健康免疫系统急性感染/治疗失败时间Hansen & Blondeau 2002精选ppt80MPC控制耐药突变的选择性扩增控制耐药突变的选择性扩增耐药突变的选择性扩增。在感染期间，敏感菌株和首步耐药突变菌株均存在，当药物剂量达到MPC水平时，则可通过药物溶解作用直接清除感染，或通过免疫系统促进清除感染。直接清除直接清除

17、感染感染在免疫系统帮助下在免疫系统帮助下控制和清除感染控制和清除感染控制耐药控制耐药突变株突变株MPC 野生型菌株耐药突变株精选ppt81用药后时间血清或组织药物浓度MSW是介于MIC与MPC之间的范围MSW Mutation selection window，耐药选择窗药物浓度在该范围内时抗生素敏感菌株被抑制不能抑制发生第一步突变的菌株耐药菌株亚群选择性增殖精选ppt82新型氟喹诺酮类药物具有双重功效对第一步突变菌株仍然有效细菌的第一步突变主要发生于parC基因基因主要作用于拓朴异构酶主要作用于拓朴异构酶IV老一代氟喹喏酮类对第一步突变菌株失效对第一步突变菌株失效同时作用于同时作用于拓朴异构

18、酶拓朴异构酶IV和和DNA旋转酶旋转酶新一代氟喹喏酮类对第一步突变菌株仍然有效对第一步突变菌株仍然有效精选ppt83杀菌效果与抗菌药物浓度关系0246864 x M IC16 x M IC4 x M IC1 x M IC0.25 x M ICControlTim e (hours)02460246Log10 cfu/mL23456789妥布霉素妥布霉素莫西沙星莫西沙星替卡西林替卡西林精选ppt84血药浓度与疗效及毒性关系血药浓度与疗效及毒性关系血 药 浓 度0时 间最高安全浓度最高安全浓度最小有效浓度最小有效浓度毒性作用毒性作用治疗作用治疗作用无效作用无效作用精选ppt85 药动学药动学/ /

19、药效学相关性模式图药效学相关性模式图血 药 浓 度0 0 12 24110CmaxCmax/MICAUC/MICMIC TMICSub-MIC PAE（mg/L）时间（时间（h）精选ppt86-内酰胺类体内试验Time Above MIC (% of Interval)020406080100Mortality (%)020406080100Cephalosporins PenicillinsCraig WA, Andes D. Inter J Antimicrob Agents 2002; 19: 261-8Craig WA, Andes D. Pediatr Infect Dis J 19

20、96; 15: 255-9 Dagan R, et al. J Infect Dis. 1997; 176: 1253-9Time Above MIC (%)020406080100Bacterial Eradication (%)020406080100PSSPPISP-PRSPH. influenza精选ppt87浓度依赖性抗生素(AUC/MIC)AUC/MICAUC/MIC有有效效率率 % %精选ppt88抗菌药物的杀菌作用特性与抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参参数数杀菌特征杀菌特征PAEPK/PD参数参数抗菌药物抗菌药物时间依赖短T MIC-内酰胺类短AUC/MIC利奈唑烷长AUC

21、/MIC大环内酯类,林可霉素,四环素类长Cmax/MIC糖肽类浓度依赖短AUC/MIC多粘菌素长AUC/MIC氨基糖苷类,喹诺酮类,达托霉素Cmax/MIC链阳霉素,酮内酯类John Turnidge. Clin Micro Rev.2007精选ppt89喹诺酮类药物精选ppt90社区获得尿路感染E.coliK.pneumoniaeProteusS.saprophyticusS.epiEnterococcus精选ppt91医院获得尿路感染（导管相关）Short TermLong TermE.coliE.coliPseudomonasPseudomonasProteusProteusEnterobacterCandidaProvidenciaMorganellaS.aureusEnterococcusS.aureus精选ppt92前列腺炎前列腺炎- -致病菌分布构成致病菌分布构成Chin J Nosocomiol。2003，8：791-793.前列腺炎致病菌分布多样，但以G球菌为主N=193精选ppt93前列腺炎