入院评估填写说明

1、护理评估表填写说明一、入院护理评估表 :1、评估对象 : 所有新入院病人。2、项目填写说明：1）既往史: 无既往史填写“无”、2）生命体征 ： 准确填写入院时所测数值 、3）神志： 按照病人入院当时情况准确填写 ,有意识障碍者 , 须检查瞳 孔变化,并填写相应栏目、4）自理能力：按照Barthe 1指数评分表进行评估，填写评估结果。5 ）皮肤情况:压疮选项填报“高危"者，必须与“ VWite r low压疮危 险因素评估表”评分结果相符 ; 对带入得压疮患者 , 不再填写入院评估中得“Wat erl o w压疮危险因素评估表”，并按“压疮管理考核标准"相关项目 执行。6 ）

2、饮食:按入院医嘱填写。7） 睡眠情况 ： 服镇静剂者 , 必须进行跌倒危险因素评估。8）心理情况:通过询问、观察 ,综合评价后填写结果。3、特殊说明 : 新病人入院评估一般在当班完成 , 最长不超过 24 小时; 危 重病人必须在当班完成。二、Wate rlow压疮危险因素评估表：1 、评估对象 : 符合下列任意一条者必须评估 :1）年龄7 0岁；2）神志评价为意识模糊及以上程度者 ;3）肢体活动评价为无力或障碍者；4 )营养状况差；5) 低蛋白水肿 ;6) 危重病人 ；7) 恶液质 ；8) 高度衰弱 ；9) 大小便失禁 ；10) 皮肤状况差2 、项目填写说明 :1) 营养状况栏 :“不确定

3、" 指病人不了解消瘦前体重 ,但感觉体重明显下 降；2) 运动能力栏 : “限制得 ": 指术后病人短期内未苏醒、行肢体手术或肢体活动受限得 病人； “卧床” : 指绝对卧床休息得病人 ； “轮椅” : 此项可忽略不计 ；3、特殊说明 :1) 再次评估时间为：手术时间2小时、发生病情变化、高危压疮/压疮病人转科、使用镇静剂以及强迫体位严格限制翻身得病人及时进行评估 ；2) 评分为“ 0”得项目填写“ 0"；3) “压疮管理考核标准”相关内容:评分10分V 20分(内科系统科室 15分),在“压疮统计本”上登记并通过“班情交接记录表”进行交接；评分15 分在“科室危

4、重及高风险患者护理质量日常监测指标表”上登记 并重点交接；评分2 0分(内科系统科室 15分),除在“压疮统计本"上登 记,通过“班情交接记录表”进行交接外，还应填写“ Wate rlo w压疮危险因 素及压疮评估登记表” (简称“登记表” ) 一式两份 , 一份留科室 , 一份上 报护理部;虽评分2 0分,但压疮风险较大者按分值20分要求执行。4) 压疮危险因素评估表中得高危人群：年龄7 0岁、神经系统疾患、 肥胖、身体衰弱、营养不良、发热、水肿、疼痛、石膏固定、大小便失禁、 手术时间大于 2 小时、使用镇静剂以及强迫体位严格限制翻身得病人等、三、Mo r s e跌倒危险因素评估量

5、表：1、评估对象 ： 入院时符合下列七条中任意一条必须做评估。1) 年龄70岁；2) 意识障碍者 ;3) 视力障碍者 ；4) 活动障碍者 ；5) 睡眠障碍者 ；6) 服用影响意识或活动得药物者 ；7) 体质虚弱者。2、项目填写说明 ：1) 近三个月有无跌倒 ： 指不明原因跌倒 , 不包括外界因素导致得偶然跌 倒 ； 近三个月有眩晕史者评分等同于三个月有跌倒史者。2) 多于一个疾病诊断：大于、等于两个及以上疾病诊断均为 1 5分、3) 院前接受药物治疗 ： 指接受血管活性药、镇静安眠药、降糖药、降 压药、抗精神病药、抗抑郁症药、抗癫痫药、利尿药、止痛药、散瞳药、 氨基糖甙类抗菌药如阿米卡星等药物治疗。4) 精神状态 ： 抽搐、躁动不安、意识障碍等属于无控制能力3 、特殊说明 :1） 零风险（0 24 分）: 采取一般措施 ;2） 低度风险 （25 45 分）: 采取标准防止跌倒措施 ;3）高度风险（45分）:采取高危险防止跌倒措施；4）评分4 5分,填写“科室危重及高风险患者护理质量日常监测指标 单”。5 ）孕妇、既往有癫痫病、眩晕、跌倒史者、双盲、年龄W 3岁者属高度 风险（45分）, 直接进入高风险监测及防护、6）以上所指变化或病情变化者，须再次评估、四、管路评分表 :1 、评估对象 : 入院时或入院后得置管病人、置管病人发生病情变化 时 以及使用特殊药物 （如: 镇静