儿科学化脓性脑膜炎

1、 神经系统疾病神经系统疾病 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 多见于婴幼儿多见于婴幼儿（90%为为 5岁），岁），起病急，表现为：起病急，表现为：发热、头痛、发热、头痛、呕吐、惊厥，呕吐、惊厥，甚至甚至昏迷，脑膜昏迷，脑膜刺激征，脑脊液改变刺激征，脑脊液改变。 一、病因及感染途径一、病因及感染途径病因：病因：化脓性细菌化脓性细菌-肺炎球菌、脑膜炎双球菌、肺炎球菌、脑膜炎双球菌、 流感杆菌等流感杆菌等 血：败血症、肺炎、细菌性心内膜炎、血：败血症、肺炎、细菌性心内膜炎、 途径途径 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎 邻近组织：中耳炎、副鼻窦炎、乳突邻近组织：中耳炎、副鼻窦炎、乳突 炎等炎等易感者：易感者：先天或后

2、天免疫缺陷者；长期应用激素先天或后天免疫缺陷者；长期应用激素 或免疫抑制剂者或免疫抑制剂者 二、病理二、病理 软脑膜软脑膜、蛛网膜受累、蛛网、蛛网膜受累、蛛网 膜下腔充满大量炎性渗出物膜下腔充满大量炎性渗出物菌菌 脑脑 脑实质脑实质受累，充血、水肿、受累，充血、水肿、 变化、坏死，脑膜脑炎变化、坏死，脑膜脑炎 颅神经颅神经受累，致失明、耳聋、面瘫受累，致失明、耳聋、面瘫 三、临床表现三、临床表现 （一）共同的表现（一）共同的表现 起病急，发热、头痛、呕吐、烦躁不安、起病急，发热、头痛、呕吐、烦躁不安、 惊厥、嗜睡、昏迷。惊厥、嗜睡、昏迷。DICDIC、休克、酸中毒等。、休克、酸中毒等。 体征：

3、体征： 神萎，双目凝视神萎，双目凝视 脑膜刺激征（脑膜刺激征（+ +）：（：（33个月不典型）个月不典型） 颅压增高：瞳孔不等大、对光反射迟颅压增高：瞳孔不等大、对光反射迟 钝、呼吸不规钝、呼吸不规呼衰呼衰 三、临床表现三、临床表现 （二）不同表现（二）不同表现 1 1、不同年龄、不同年龄 A A、年长儿、年长儿头痛、肌肉关节痛、头痛、肌肉关节痛、 精神萎靡精神萎靡 B B、小婴儿、小婴儿易激惹、不安、吐奶、易激惹、不安、吐奶、 眨眼、目光凝视等眨眼、目光凝视等 三、临床表现三、临床表现 （二）不同表现（二）不同表现 2 2、不同病原体：、不同病原体： A A、肺炎双球菌肺炎双球菌11岁最多见

4、岁最多见，冬，冬 春易发常继发于：中耳炎、春易发常继发于：中耳炎、 肺炎、败血症等肺炎、败血症等 特点：早期脑膜刺激征不明显，易反特点：早期脑膜刺激征不明显，易反 复迁延、复发，易产生并发症复迁延、复发，易产生并发症 三、临床表现三、临床表现 （二）不同表现（二）不同表现2 2、不同病原体、不同病原体 B B、脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌春秋季多见，常有春秋季多见，常有休克休克 和皮肤瘀点、瘀斑和皮肤瘀点、瘀斑 C C、大肠杆菌大肠杆菌32ml2ml，蛋白质，蛋白质400mg/L400mg/L D D、B B超、超、CTCT确诊确诊 三、临床表现三、临床表现 （三）并发症：（三）并发症： 2 2、

5、脑积水、脑积水炎性渗出物阻碍脑脊液循环，致交通炎性渗出物阻碍脑脊液循环，致交通 性及非交通性脑积水（多因治疗不性及非交通性脑积水（多因治疗不 及时或不当而致）及时或不当而致） 特点特点： 发生隐匿，头颅进行性增大、颅缝分离、前囟发生隐匿，头颅进行性增大、颅缝分离、前囟扩大饱满、头颅破壶音、头皮静脉扩张。晚期有智扩大饱满、头颅破壶音、头皮静脉扩张。晚期有智力减退及其他神经功能倒退现象等。力减退及其他神经功能倒退现象等。 B B超可确诊。超可确诊。 三、临床表现三、临床表现 （三）并发症：（三）并发症： 3 3、脑室管膜炎、脑室管膜炎由于治疗不及时，使脓性渗由于治疗不及时，使脓性渗 液逆行而上所致

6、（也可由败血症所致）液逆行而上所致（也可由败血症所致） 表现：频繁呕吐、发热不退、惊厥，前囟饱满，表现：频繁呕吐、发热不退、惊厥，前囟饱满， 呼衰。进行性加重的颈项强直甚至角弓呼衰。进行性加重的颈项强直甚至角弓 反张，脑脊液始终异常，反张，脑脊液始终异常，CTCT脑室扩大。脑室扩大。 培养（培养（+ +） 确诊：脑室穿刺确诊：脑室穿刺 WBC50WBC5010106 6/L /L 糖糖1.6mmol/L400mg/L400mg/L 三、临床表现三、临床表现 （三）并发症：（三）并发症： 4 4、其他、其他脑性低钠血症脑性低钠血症 智力落后、癫痫（脑实质受损）智力落后、癫痫（脑实质受损） 耳聋、

7、失明（颅耳聋、失明（颅N N受损）受损） 四、实验室检查四、实验室检查1 1、血象、血象-WBC-WBC，N80%N80%2 2、脑脊液、脑脊液- 压力压力、混浊、混浊 白细胞白细胞1000100010106 6/L/L，中性为主，中性为主 糖糖1.1mmol/L1000mg/L1000mg/L 涂片可找到细菌涂片可找到细菌 细菌培养细菌培养(+)(+) 四、诊断及鉴别四、诊断及鉴别 （一）诊断（一）诊断 1 1、临床表现、临床表现 2 2、实验室检查、实验室检查 但年龄越小，表现越不典型但年龄越小，表现越不典型 凡出现以下表现均应及时进行脑脊液检查：凡出现以下表现均应及时进行脑脊液检查： A

8、 A、发热、嗜睡、凝视、尖叫、惊厥、发热、嗜睡、凝视、尖叫、惊厥 B B、急性感染患儿伴前囟隆起或紧张，或新生儿期抬、急性感染患儿伴前囟隆起或紧张，或新生儿期抬颈时哭闹颈时哭闹 C C、婴儿拒食、吐乳、面色青灰、明显感染症状伴嗜、婴儿拒食、吐乳、面色青灰、明显感染症状伴嗜睡、不安、易激惹等睡、不安、易激惹等 四、诊断及鉴别四、诊断及鉴别 （二）鉴别（二）鉴别： 1 1、结核性脑膜炎、结核性脑膜炎 2 2、病毒性脑膜炎、病毒性脑膜炎 五、治疗五、治疗 （一）一般治疗（一）一般治疗 1 1、对症、对症退热、止惊、抗颅内高压、退热、止惊、抗颅内高压、 抗休克等抗休克等 2 2、支持、支持保证足够液量

9、数营养保证足够液量数营养 （二）抗生素（二）抗生素 原则：尽早、有效、足量足程原则：尽早、有效、足量足程 （静脉给药，必要时鞘内给药）（静脉给药，必要时鞘内给药） 停药指征：脑脊液完全正常停药指征：脑脊液完全正常2 2周周左右，左右， 临床症状消失临床症状消失 （G-G-菌及绿脓杆菌及绿脓杆 菌感染者，需延长菌感染者，需延长4 4周或更长）周或更长） 五、五、治疗（推荐用药）治疗（推荐用药） 病原菌病原菌 推荐抗生素推荐抗生素 嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌 氨苄青霉素、氯霉素、头孢呋辛钠、头孢曲氨苄青霉素、氯霉素、头孢呋辛钠、头孢曲松钠松钠 肺炎球菌肺炎球菌青霉素青霉素-G-G，头孢噻肟钠，头孢噻

10、肟钠 脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌青霉素青霉素-G-G 革兰阴性菌革兰阴性菌头孢噻肟钠、丁胺卡那霉素头孢噻肟钠、丁胺卡那霉素金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 乙氮萘青霉素、氨基糖甙类、头孢噻肟钠、乙氮萘青霉素、氨基糖甙类、头孢噻肟钠、头孢呋辛钠、头孢呋辛钠、 万古霉素、利福平万古霉素、利福平（新生儿脑膜炎）（新生儿脑膜炎） 氨苄青霉素、氨基糖甙类、头孢呋辛钠、丁氨苄青霉素、氨基糖甙类、头孢呋辛钠、丁胺卡那霉素、头孢曲松钠胺卡那霉素、头孢曲松钠 五、治疗五、治疗 （三）激素（三）激素： A A、中毒症状重、中毒症状重 B B、高热持续不退、高热持续不退 当当 C C、颅内高压、颅内高压 D D、脑水肿、

11、脑水肿 E E、微循环障碍、微循环障碍 可酌情选用，可酌情选用，地塞米松地塞米松 0.20.2 0.5mg/kg/0.5mg/kg/天天 iv q6hiv q6h3 3 5 5天天 五、治疗五、治疗（四）并发症的处理（四）并发症的处理： 1 1、硬膜下积液：、硬膜下积液： 少量少量-不处理，不处理， 量多量多-可穿刺放液可穿刺放液 迁延不愈迁延不愈-需外科手术引流需外科手术引流 2 2、脑室管膜炎：、脑室管膜炎： 侧脑室引流侧脑室引流+ +抗生素脑室内注入抗生素脑室内注入 3 3、脑积水：、脑积水： 手术手术 五、治疗五、治疗n（四）并发症的处理（四）并发症的处理： 3 3、脑积水：、脑积水：

12、 手术手术 病案分析病案分析n 患儿女，患儿女，2 2岁，因岁，因“发热发热1 1天，呕吐天，呕吐6 6次，次， 惊厥惊厥3 3次次”入院。入院查体：入院。入院查体：T40T40，精神萎靡。，精神萎靡。双肺呼吸音粗。心率双肺呼吸音粗。心率132132次次/ /分，心音尚可，律分，心音尚可，律齐。腹软，肝肋下齐。腹软，肝肋下2.5cm2.5cm，质软。颈项强直，质软。颈项强直，克氏征及布氏征均呈阳性。克氏征及布氏征均呈阳性。 血常规：血常规：WBC18WBC1810109 9/L, N75%, L25%/L, N75%, L25%。胸。胸片肺部未见纹理增粗。心电图无异常。片肺部未见纹理增粗。心电

13、图无异常。 病案分析病案分析n请分析该患儿病情并写出请分析该患儿病情并写出 1、初步诊断（及依据）、初步诊断（及依据） 2、处理方案、处理方案脑脑积积水水 二、病理二、病理 软脑膜软脑膜、蛛网膜受累、蛛网、蛛网膜受累、蛛网 膜下腔充满大量炎性渗出物膜下腔充满大量炎性渗出物菌菌 脑脑 脑实质脑实质受累，充血、水肿、受累，充血、水肿、 变化、坏死，脑膜脑炎变化、坏死，脑膜脑炎 颅神经颅神经受累，致失明、耳聋、面瘫受累，致失明、耳聋、面瘫 三、临床表现三、临床表现 （一）共同的表现（一）共同的表现 起病急，发热、头痛、呕吐、烦躁不安、起病急，发热、头痛、呕吐、烦躁不安、 惊厥、嗜睡、昏迷。惊厥、嗜睡

14、、昏迷。DICDIC、休克、酸中毒等。、休克、酸中毒等。 体征：体征： 神萎，双目凝视神萎，双目凝视 脑膜刺激征（脑膜刺激征（+ +）：（：（33个月不典型）个月不典型） 颅压增高：瞳孔不等大、对光反射迟颅压增高：瞳孔不等大、对光反射迟 钝、呼吸不规钝、呼吸不规呼衰呼衰 三、临床表现三、临床表现 （二）不同表现（二）不同表现 2 2、不同病原体：、不同病原体： A A、肺炎双球菌肺炎双球菌180%N80%2 2、脑脊液、脑脊液- 压力压力、混浊、混浊 白细胞白细胞1000100010106 6/L/L，中性为主，中性为主 糖糖1.1mmol/L1000mg/L1000mg/L 涂片可找到细菌涂片可找到细菌 细菌培养细菌培养(+)(+) 四、诊断及鉴别