周围血管介入知情同意书

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18、情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议 一医 生 已 告知 我 囊麻醉下迸杼血管造影术是诊断血管疾病的有效方法,但存在一定的创伤和风险。需要经皮穿刺血管 建立通路，通过置入导管、导丝等选择血管, 通过注射造影剂于X射线下显示血管完成造 影。其他手术潜在风险和对策医生告知我如下血管造影术可能发生的一 些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不 同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术 的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医 生讨论。1 .我理解任何手术麻醉都存在风险。2 .我理解任何所用药物都可能产生副作 用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过

19、 敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:1）麻醉意外，心、脑血管意外（心肌梗死、脑梗死、脑出血等），心律失常，有生命危 险;2）围手术期各种感染，包括穿刺伤口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系统感染 等;3） X射线相关损害；4）出血：穿刺点局部血肿，假性动脉瘤形成, 入路血管或操作靶血管破裂，胸腹腔或后 腹膜出血,介入相关损伤导致内脏出血（如 消化道或泌尿系统出血、颅内出血等），严重者出现休克、死亡;5）损伤：穿刺导致动静脉瘦，周围神经损伤产生神经刺激症状，暂时或永久性神经功 能障碍，损伤周围脏器导致相关症状，导 管、导丝损伤血管导致斑块破裂、夹层形 成、血管破裂等;6）栓塞：全身各脏器或肢体血管栓塞，导致相应缺血症状、功能障碍或丧失;7）造影剂（或栓塞剂）及术中用药可能导致 毒副反应,如损害肾功能导致肾功能衰竭, 药物过敏导致过敏性休克等症状；8）导丝、导管发生打结、成角、断裂，不能取出导致栓塞等，相应脏器功能障碍；或器械、材料等原因造成意外情况，导致介 入治疗失败或其他意外，可能需同期或二 期开放手术；9）解剖结构、病变特点或技术条件等导致介入治疗不成功或中止，但相应医疗费用仍 由患者承担；10）术后下肢深