肺血栓栓塞症课件

1、肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症PTE 呼吸内科 张晓林 主治医师肺血栓栓塞症基本概念基本概念v肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征;v包括：肺血栓栓塞症PTE、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等;v栓子为血栓者为肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE), 占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型, 即通常所称肺栓塞v肺梗死(PI):PTE后肺组织的坏死。肺血栓栓塞症PTEDVT= VTEv引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT），PTE常

2、为DVT的并发症;vDVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE） 肺血栓栓塞症PTEPTE流行病学特征流行病学特征高发病率（常见病、多发病）； 高病死率（如未及时诊治）；高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）；高漏诊率 高误诊率肺血栓栓塞症危险因素 原发危险因素原发危险因素 ：v抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症；v蛋白C缺乏症；v蛋白S缺乏症；v活化的蛋白C抵抗；v凝血酶原基因G20210A变异；v先天性纤溶异常等肺血栓栓塞症危险因素v继发危险因素 ：v高龄 恶性肿瘤 v血栓性静脉炎

3、 制动v静脉曲张 妊娠和服用避孕药 v外科手术 结缔组织病 v骨折和创伤 肥胖 v心肺脑血管疾病 吸烟 v肾病综合症 糖尿病 v长途旅行 植入人工假体等 肺血栓栓塞症肺栓塞病理肺栓塞病理血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位多发多于单发, 双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧肺血栓栓塞症肺栓塞病理生理呼吸生理DeadspaceAlveolarventilation生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症严重低氧血症肺血栓栓塞症肺栓塞病理生理血流动力学肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降肺血栓栓塞症v肺梗死：

4、15%出现肺组织坏死vCTEPH 慢性血栓栓塞性肺动脉高压肺血栓栓塞症临床表现临床表现v症状：v表现多样、轻重不一、缺乏特异性呼吸困难及气促胸痛（胸膜炎性胸痛、心绞痛样疼痛）咯血晕厥肺血栓栓塞症临床表现临床表现症状：烦躁不安、惊恐、濒死感咯血咳嗽 心悸猝死 （可在数秒至数分钟内出现意识丧失、心跳、呼吸停止） 肺血栓栓塞症临床表现临床表现v体征:心动过速血压变化，重者血压下降、休克 （massive PTE）颈静脉充盈怒张或异常搏动P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音肺血栓栓塞症临床表现临床表现v体征:呼吸急促发绀哮鸣音细湿罗音呼吸音减低胸腔积液的相应体征发热肺血栓栓塞症DVT临床表现临床表现患肢肿胀、

5、周径增粗、疼痛或压痛浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重DVT也可完全无症状、体征肺血栓栓塞症辅助检查 常规筛选检查 :v动脉血气分析 v心电图 v胸部X线平片 v血浆D-二聚体（D-dimer） 肺血栓栓塞症动脉血气分析动脉血气分析低氧血症P(A-a)O2增大正常值：5-15mmHg低碳酸血症PH升高也可完全正常肺血栓栓塞症心电图心电图v窦性过速vSQT征;vII、III、AVF及V1-4 T波改变和ST段异常;v肺型P波;v完全或不完全性右束支传导阻滞v电轴右偏和顺钟向转位肺血栓栓塞症ECG ECG 示示S SI IQ QIIIIIIT TIIIIII RBBB RBBBI I

6、导导II导导III导导 肺血栓栓塞症ECG 示V1V4导T波倒置V1V3V2V4肺血栓栓塞症胸部胸部X X线平片线平片肺动脉阻塞征：肺血管纹理变细、稀疏或消失肺动脉高压右心扩大肺组织继发改变 肺血栓栓塞症肺动脉栓塞的影像学表现v一、平片一、平片价值在于排除其他相关疾病v1. 1.较小分支栓塞可较小分支栓塞可无异常表现。无异常表现。v2.2.较大分支或主干较大分支或主干栓塞可见相应区域栓塞可见相应区域肺纹理减少或消失，肺纹理减少或消失，透过度增加透过度增加（肺肺A A阻塞征）阻塞征）。肺血栓栓塞症肺动脉栓塞的影像学表现v3.3.栓塞部位肺血管增宽，栓塞部位肺血管增宽，其远端血管变细。其远端血管变

7、细。v4.4.肺体积变小伴盘状肺肺体积变小伴盘状肺不张。不张。v5.5.肺动脉高压、右心室肺动脉高压、右心室增大，上腔静脉影增增大，上腔静脉影增宽。宽。肺血栓栓塞症CTCT肺动脉造影（肺动脉造影（CTPACTPA）CTPA直接征象为：肺动脉中充盈缺损；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；直接征象阳性可确诊PTE 间接征象有：（1）胸膜增厚及胸腔积液；（2）肺内基底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶；（3）边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减低区；（4）肺内实变影；（5）“马赛克”征 肺血栓栓塞症CTA表现v直接征象：v1.充盈缺损；v2.管腔突然狭窄； 肺血栓栓塞症（一）v3.腔内

8、网格状改变和栓子钙化。v4.实时3D成像显示肺动脉虫咬状完全闭塞和虫咬状不规则充盈缺损。肺血栓栓塞症（二）（二）CTACTA间接征象间接征象v1.肺少血征；v2.“马赛克”征；v3.胸腔积液；v4.右室增大伴/不伴室间隔偏移；v5.主肺动脉和/或右侧叶间肺动脉扩张；v6.支气管动脉扩张；v7.心包积液；v8.肺梗死。肺血栓栓塞症敏感性高: 92%-100%低于 500ug/ml，可基本除外急性PTE注意假阴性结果特异性低：老年、孕妇、外周血管疾病、肿瘤和感染 性疾病疗效判断及新旧血栓判断指标肺血栓栓塞症超声检查超声检查v心脏超声直接征象有：右心血栓；间接征象有：右室扩张，右肺动脉内径增加，肺动

9、脉压增高v外周血管超声静脉不能被压陷或静脉内无血流信号(DVT的直接征象)；下肢深静脉瓣膜功能不全或深静脉血流速度缓慢、淤滞及云絮状回声(间接征象) 肺血栓栓塞症核素肺通气核素肺通气/灌注显像灌注显像v主要特征：肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不匹配；肺血栓栓塞症磁共振成像（磁共振成像（MRI）v对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高；v适用于碘造影剂过敏的患者肺血栓栓塞症肺动脉造影（PAA） 肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法（金标准）；常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价值最高；肺动脉截断现象肺血栓栓塞症肺栓塞介入治疗溶栓球囊扩张术后右侧肺动脉栓塞治疗前肺血栓栓塞症诊断

10、方案 诊断标准：满足以下四项标准之一者即可确诊诊断标准：满足以下四项标准之一者即可确诊vCTPACTPA；v肺核素通气灌注显像肺核素通气灌注显像vMRIMRIvPAAPAA 肺动脉造影目前仍为肺动脉造影目前仍为PTEPTE诊断的诊断的“金标准” 肺血栓栓塞症鉴别诊断v肺炎；v胸膜炎；v肺部肿瘤；v冠心病（冠状动脉供血不足、心内膜下心肌梗死、源于冠心病心律失常的晕厥或猝死）；v主动脉夹层；v急腹症等 肺血栓栓塞症急性急性PTEPTE的治疗的治疗v一般治疗 呼吸循环支持v抗凝治疗 v溶栓治疗 注意禁忌症v手术及介入治疗v病因治疗肺血栓栓塞症一般治疗一般治疗v一般处理： 监测，绝对卧床，通便，对症，

11、抗感染；v呼吸循环支持治疗： 吸氧 呼吸支持 无创； 有创保守，勿做气管切开； 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙间羟胺肺血栓栓塞症溶栓治疗溶栓治疗 绝对禁忌证：活动性内出血；近期(2个月内)自发性颅内出血；对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证 肺血栓栓塞症溶栓治疗溶栓治疗 相对禁忌证（1）：v二周内的大手术、分娩、器官活检；v不能以压迫止血部位的血管穿刺；v二个月内的缺血性中风；v10天内的胃肠道出血；v15天内的严重创伤；v1个月内的神经外科或眼科手术肺血栓栓塞症溶栓治疗溶栓治疗 相对禁忌证（2）：v难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压v110mm

12、Hg）；v近期曾行心肺复苏；v血小板计数低于100000/mm3；v妊娠；v细菌性心内膜炎；v严重肝肾功能不全；v糖尿病出血性视网膜病变等肺血栓栓塞症溶栓治疗溶栓治疗 并发症：v 最重要的并发症是出血，发生率约为5；v 其它副作用有：发热、过敏反应、低血 压、 呕吐等肺血栓栓塞症溶栓治疗溶栓治疗时机选择：溶栓的时间窗一般定为14天以内溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行肺血栓栓塞症推荐溶栓方案推荐溶栓方案 尿激酶 12hr溶栓方案：负荷量4400 IU/kg，静注10 min，随后以2200 IU/kg/h持续静滴12h 2hr溶栓方案： 20000 IU/kg量持续静滴2h 链激酶 负荷量250000 IU，静注30min， 随后以100000 IU/h持续静滴24h rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂） 50-l00mg 持续静脉滴注2h 肺血栓栓塞症抗抗凝治疗凝治疗基本治疗适应症和禁忌症（略