患者委托书范文

1、患者委托书范文 兹委托作为我在医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病 情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。委托人姓名：性别：年龄： 工作单位：职业：住址： 身份证明文件及号码：代理人姓名：性别：年龄： 工作单位：职业：住址： 身份证明文件及号码： 委托人签名：时间：年月日时分代理人签名：时间：年月日时分 患者委托书 篇 2委托人（患者本人）：姓名性别年龄床号住院号科室 住址：电话：身份证号：受委托人：姓名性别年龄 工作单位与患者关系 住址：电话：身份证号：本人于年月日入住安岳骨科医院医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行， 同时为了实现我在 本次住院期间的知情同意权利， 我

2、郑重委托作为我的代理人， 授权其： 1. 代为了解本人病情； 2. 代为行使住院期间的知情同意权， 并履行相 应的签字手续，其中包括以下情形：对本人实施麻醉、手术以及对 本人进行有创检查、治疗时；使用贵重药物、耗材或进行贵重检查 时；本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治 疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时； 因病情 需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时； 本 人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。委托人签名：（手印）年月日受委托人签名：（手印）年月日 患者委托书 篇 3委托人（患者本人） 性别年龄科室住院号身份证号码 住址 受_ 托

3、人 性别年龄联系电话身_ 份证号码 住址与_ 患者关系：配偶子女父母其他近 -亲属同事朋友兹委托 （与本人关系 ）为本人在贵院住院期间的代理人 （受托人），全权处理如下与诊疗相关的权利：四、五、经代理人（受托人）签名司意所实施的医疗行为，若产生不良后 果将由本人承担责任。委托人（患者本人）签名或手印：受托人签名：年月日年月日代为知晓病情及治疗风险和预后代为签署输血同意 书代为签署其他相关检查治疗知情同意书代为同意实施其他相关诊 疗措施代为同意或放弃治疗患者委托书 篇 4患者姓名 性别 年龄 科别 病案号本人于年月日因病入 医院。依据有关法律规 定，我委托 作为我的代理人，在我本次住院期间，代理

4、我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话： 有效证件号码： 住址：与患者关系： 配偶子女父母其他近-亲属同事朋友受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险； 代为行使医疗知情同意选择决定权利， 并履行相应的签字手续， 其中 包括以下情形：对患者本人实施麻醉、 手术以及对本人进行特殊检查、 治疗时；病情出现变化需要抢救时；抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、 紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新

5、型农村合作医疗等不同险种的患者， 为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采 取特定医疗措施时；需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时； 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。手术治疗和诊治中遇到的其它情况： 。患者签字： 签字时间：年月日时分签字地点：我确认并接受患者 授权我代理他 （她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权， 包括代为了解患者病情、 医疗措 施、医疗风险等上述全部内容； 代为行使医疗知情同意选择决定权利， 并履行相应的签字手续。受托人签字： 身份证号码：签_ 字时间：年月日时分签字地点： 注：建议采

6、用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保 存。患者委托书 篇 5姓名性别年龄病区床号住院号委托人（患者）姓名： 有效身份证号码：件类别：身份证护照军官证其 他受委托人姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 有效身份证件号码：证_件 类别：身份证护照军官证其他与患者关系：配偶子女父母其他近-亲属同事朋友口 其他： 委托人声明：本人于 年月日因病住院。本人在住院期间，全权委托 作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务， 行使知情同意和诊疗方案选择等权利， 并代表本人签 署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从 事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。委托人（患者）签名或手印： 日期：年月日