手术科室医疗质量考评细则

1、新乡市第一人民医院手术科室医疗质量考评细则科室：二级质控部门：督导日期：得分：质量指标考核标准考核办法扣分及原因科室质量与安全管理体 系（15分）1、无科室质量与安全管理计划、组织架构及人员分工不合理扣3分；2、 未建立科室质量与安全数据库，数据库不完善扣5 分数据库应涵盖科室排名前35的重点疾病和重点手术（总例数、死亡例数、2周与1月再住院例数、平均住 院日与平均住院费用、术后非预期再手术例数）；3、 未运用质量管理工具分析，未体现持续改进扣5分。查看科室医疗质量与安全管理记录本病种质量控制（10分）入出院诊断符合率95%急危重病人抢救成功率 80% 治愈好转率90% 手术前后诊断符合率95

2、% 临床主要诊断、病理诊断符合率95%择期手术患者术前平均住院日w3天清洁手术切口甲级愈合率97%清洁手术切口感染率w 1.5%每项不达标扣2分抽查20份归档病历，重点考核本科前 35位病种的住院病种（数据来源病 案管理科）首诊负责制（2分）1、 首诊负责制度落实不到位每例次扣责任医师1分；2、 无正当理由拒收、推诿病人一次扣责任医师1分。随机访谈3位住院患者或以投诉追踪 形式检杳医生交接 班制度（2分）1、入院、出院、转科、病危、病重、死亡、危急值患者每漏交1例扣1分；交班内容不准确、项目不全者每 例扣1分；2、出现值班脱岗/去向不说明情况，则本项不得分。查看交接班记录本、排班表危重患者 抢

3、救制度（2分）1、 未制定科室危急重症、并发症抢救预案及流程扣1 分；2、科室人员对本科室危急重症、并发症抢救预案及流1、查看危重病人抢救登记本、抢救记 录；2、现场提问值班医师程不熟悉，抢救过程未按照规范执行扣1分。医 疗 核 心 制 度（45 分）危急值报 告制度（4分）接到检验检查危急值报告的值班 /主管医师处理/记录缺 陷，扣责任医师1分；未在2小时内处理、未书写危急 值处置记录扣3分。查看危急值登记本、交接班本、危急值 病程记录是否三处对照，填写是否及时 完整、处理是否及时准确三级医师 查房制度（4分）1、 认真执行三级医师查房制度，住院医师每天查房2次，主治医师每天查房 1次，主任

4、及副主任医师每周查 房至少2次以上，三级查房每项少一次扣责任医师2分；2、上级医师查房意见记录不规范不全面每例次扣责任 医师2分。抽查20份运行病历病例讨论制 度（疑难讨 论、死亡讨 论）（4分）1、严格执行疑难病例讨论制度和死亡病例讨论制度， 讨论应加强内涵质量，包括讨论目的、讨论次序、对诊 断、治疗、预后的分析及可能并发症的预防和处理，缺 一项扣责任医师2分；2、术前讨论应结合患者基础疾病制定个体化治疗方案，如讨论中出现简单的拷贝意见，扣责任医师2分。查看疑难病例、死亡病例、术前讨论记 录本会诊制度（6分）1、 会诊时限符合规定，未在会诊时间内完成会诊扣1 分；2、 急会诊人员资质不符合要

5、求，扣责任医师1分；3、未按会诊意见执行，且病历中未说明原因，扣责任 医师1分；4、 会诊申请单一般项目不全一处扣1分；5、 未按格式记录者扣责任医师1分；6、无会诊医嘱，扣责任医师 1分。抽查20份运行病历查看会诊医嘱、会诊单、会诊意见执行 情况、急诊入院患者会诊执行情况知情同意制 度、医患沟 通制度（9分）认真执行医患沟通制度，入院后沟通；输血、替代治疗 方案、变更治疗方案沟通等，有知情冋意书或沟通记录。 手术女全核查：表格填与齐全、手术部位有标识、腕带 填写齐全。缺少一项扣 1分。抽查20份运行病历医疗技术临 床应用管理 制度、重大1、 未建立科室手术医师手术分级权限表扣1分；2、 无科

6、室重大手术报告审批目录扣1分；3、 科室医师对重大手术目录及审批流程不熟悉扣1分；1、查看科室手术医师手术分级权限表2、查看科室重大手术报告审批目录3、现场提问科室重大手术目录及审批（特殊）手 术报告审批 制度和急诊 手术管理制 度（6分）4、有越级手术，每例扣 1分（数据来源麻醉科）；5、 重大手术未上报医务处审批，每例次扣科至1分；6、查看急诊手术患者入科时间、送手术通知单时间、送至手术室时间、手术开始时间、患者等待手术时间不 得超过2小时，根据时间节点对责任科室扣5分。目录4、抽查2份病历查看有无越级手术、 急诊手术病历是否符合要求患者出院指 导与随访制 度、预约制 度及患者病 情评估管

7、理 制度（3分）1、 出院随访登记本书写及时准确，未建立扣1分；2、出院记录按照病历文书要求书写，应详细记录患者 入院情况、诊疗经过、阳性检查结果及出院情况；缺一 项扣1分；3、出院医嘱应明确复诊时间、出院带药用法用量、出 院注意事项；缺一项扣 1分。查看出院随访登记本，随机抽查5份出 院病历，查看出院记录医疗不良事 件、非计划 再次手术管 理制度、住 院超过30 天患者管理 制度（3分）1、 鼓励科室主动上报医疗不良事件、非计划再次手术；2、对不良事件、非计划再次手术科室质量与安全小组 应组织讨论原因、落实整改措施，未落实者，每例次扣 科室1分；3、对住院超30天患者未作为大查房重点，无评价

8、分析 记录，扣1分。1、查看科室医疗不良事件登记本、非 计划再次手术登记本2、查看住院超过30天讨论记录病历质量（15分）1、甲级病历率低于90%，此项不得分；2、出现丙级病历此项不得分，责任人通报批评；随机抽查5份病历计算甲级病历率临床路径与单病种（3分）具体考核细则见我院相关规定文件1、查看临床路径管理资料盒2、随机抽查2份临床路径病历输血管理（3分）具体考核细则见我院相关规定文件1、随机查看2份外科输血病历2、现场提问输血相关制度医疗满意度（5分）依据住院患者满意度调查表每出现1项不满意扣2分随机访谈3位住院患者投诉与纠纷（2分）科室及时讨论分析，漏报 1例不得分。查看科室讨论记录访谈医

9、师（2分）医师手册、手术医师必读、员工手册、工作制 度与人员岗位职责等随机访谈值班医师及科主任5771001803090012095 5790368228596330825771001803090012386 5761373997357606965771001803090013594 5780775799025155125771001803090012387 5771649826018180515771001803090012138 5721311921589183265771001803090012359 5790368223610760535771001803090012356 57613

10、52861437917425771001803090012355 57508786970469327917088100343355274 10122994432583337917088100343355275 10186673293883200817088100343356107 10158115250150052217088100343356108 10100018005987173217088100343354295 10107419414268701717088100343356184 10187866086962880217088100343356185 10177583117408667417088100343356109 10108601437357284617088100343356110 10