手足口病流行病学个案调查表

1、1.1.1.1.1.1.1.1.1.1.2.2.2.2.2.手足口病流行病学个案调查表病例编码口口般情况1姓名 ，若为14岁以下儿童，父亲姓名 ，母亲姓名2性别男女口3年龄 （岁、月）口4职业幼托儿童散居儿童学生教师保育员及保姆口饮炊食品业商业服务医务人员工人民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他 （注明）（18）不详5文化程度学龄前儿童 文盲小学初中高中口大学及以上 不详6现住址7户口地8工作（学习）单位 9联系电话：发病情况1发病日期年月_日_时2发病地点 3首诊时间年月日时4首诊单位 3 主要临床表现3. 1发热:有无

2、如有发热3.1.1最高体温C 口3. 2皮疹:有无如有皮疹3.2.1出疹日期年月日3.2.2皮疹种类：丘疹疱疹溃疡结痂结疤其他口3.2.3皮疹性质：痒感痛感其他3.2.4手部皮疹：有无3.2.5足部皮疹：有无3.2.6 口部皮疹：有无3.2.7臀部皮疹：有无3.2.8躯干皮疹：有无3.2.9四肢皮疹：有无3210其他部位皮疹：有无 如有，则具体部位 3.3 口腔溃疡：有无3.4淋巴结肿大：有无如有，则具体部位3.5恶心：有无3.6呕吐：有无3.7腹泻：有无3.8并发症:有无如有并发症3.8.1病名，心肌炎脑膜炎 肺水肿 其他 4 .实验室检查4. 1血象：采血时间 年_月_日结果：白细胞 X1

3、09/l中性粒细胞= %淋巴细胞= %4. 2血清学：急性期采血时间 年_月 _日抗体滴度 急性期采血时间 年 _月 _日抗体滴度4. 3病原学：4. 3. 1标本名称：咽分泌物疱疹液 粪便 其他 4. 3 . 2分离结果：阳性 阴性口如阳性，病原名称5 .流行病学调查（病前 7天内）5 . 1接触史5.1.1病前一周内有外出史：有无 不详口如有，5.1.1.1该地是否有该病流行：有无不详口5.1.2病前一周内是否有外地访客史：有无 不详口如有，5.1.2.1访客是否有相关症状：有无不详口5.1.3与该病患者接触史：有无 不详口如有，5.1.3.1该病人姓名5.1.3.2与该病人关系5.1.3

4、.3 该病人发病日期 年月日 5.1.3.4与该病人接触方式5 . 1 . 3.4. 1同吃有 无口5. 1 . 3.4 . 2同住有 无5. 1 . 3.4. 3同生活有 无口5. 1 . 3.4. 4同工作有无口5 . 1 . 3.4. 5同学习有无口5 . 1 . 3.4. 6同玩有无5 . 1 . 3.4. 7陪护有无口5 . 1 . 3.4. 6其他有 无 请注明 5 . 2饮食情况（病前7天内）5 . 2 . 1吃生冷食品有无口5 . 2 . 2生冷食品名称 购买地点5 . 2 . 3熟食冷吃有 无口5 . 2 . 4熟食品名称 购买地点5 . 2 . 5在外就餐史 有 无5 . 2 . 6就餐地点排档个体餐馆宾馆餐厅其他口6. 主要诊治情况6 . 1病人隔离：是 否6 . 2如隔离，隔离地点：医院 在家 其他 6 . 3如住院，住院时间： 年 月日；6 . 4如住院，医院名称6 . 5医院级别：省级 市级 县级 乡级 其他口6 . 6使用的主要治疗：