中医门诊病历

1、感冒初诊2021-3-8 9:00am主诉 :咽痛鼻塞咳嗽 2 天现病史：入院前 2 天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非 刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量少，难咯，并感轻度畏寒，全身酸痛不适，无 寒战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸， 无腹痛腹泻等， 未予注意，未经任何处理， 经休息上述病情无好转，今求诊我院。既往史：既往体键。体格检查：T37.1 C 神清神疲，咽红，舌红苔黄，脉浮数，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率 80 次/ 分，腹部未见异常。 辅助检查：血常规：未见异常。初步诊断：中医诊断：感冒风热 西医诊断：急性上呼吸道感染 诊疗方案 :1.避风寒，慎起居。2.中医治

2、那么：辛凉解表，宣肺清热，方取银翘散加减。金银花 9 g连翘 9 g竹叶 6 g荆芥 9 g牛蒡子 9 g淡豆 9 g薄荷 3 g甘草 3 g桔 梗 12 g芦根 9 g水煎 X3 剂 水煎服 日一剂3.不适随访医生签名：咳嗽初诊2021-3-8 9:00am主诉:咳嗽咳痰 8 天现病史：入院前 8 天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞，继而出现咳嗽，呈阵发性非 刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量多，易咯，并感轻度畏寒，无寒战高热，无头 晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，就诊于当地诊所，予“药物口服具体用药欠祥 ，咳嗽咳痰无好转，今求诊我院。既往史：既往体键。体格检查：T36.8 C 神清神疲，咽红，舌红

3、苔黄，脉浮数，双肺呼吸音粗，未 及干湿性罗音，心率 80 次/ 分，腹部未见异常。 辅助检查：血常规：未见异常。胸部平片：双肺纹理增多增粗。初步诊断：中医诊断：咳嗽风热犯肺 西医诊断：急性支气管炎 诊疗方案 :1.避风寒，慎起居。2.中医治那么：疏风清热，宣肺止咳，方取桑菊饮加减。桑叶 9 g菊花 9 g杏仁 6 g连翘 9 g薄荷 3 g桔梗 12 g芦根 9 g黄芩 9 g水煎 X3 剂 水煎服 日一剂 3.不适随访。医生签名：胃痛初诊2021-3-8 9:00am主诉:上腹胀痛 2 天现病史：入院前 2 天饮食不节后，出现上腹胀痛，呈持续性，餐后尤甚，致不思 饮食，时有恶心欲吐，无畏冷发

4、热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹泻黑便等， 就诊于当地诊所，予“药物口服 具体用药欠祥 ，上述病情无好转，今求诊 我院。既往史：既往体键。体格检查：T36.1 C 神清神疲，舌红苔厚腻，脉滑，双肺呼吸音清，未及干湿 性罗音，心率 80 次/ 分，腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠 鸣音 5 次/ 分，无气过水音。辅助检查：血常规：未见异常。血淀粉酶：正常。B 超：肝胆胰脾肾未见明显异常。初步诊断：中医诊断：胃痛饮食停滞 西医诊断：急性胃炎诊疗方案 :1.畅情志，清淡饮食2.中医治那么：消食导滞，和胃止痛，方取保和丸加减。山楂 9 g神曲 9 g莱菔子 9 g半夏 9 g茯苓 9

5、g陈皮 9 g连 翘 9 g甘草 3 g厚朴 9 g槟榔 9 g水煎 X3 剂 水煎服 日一剂3.不适随访。医生签名：泄泻初诊2021-3-8 9:00am主诉:上腹胀痛 2 天现病史：入院前 2 天饮食不洁后，出现腹痛，以脐周为主，呈持续性隐痛，阵发 性加剧，同时出现腹泻，呈黄色浠水样，夹有粘液，日 10 余次，泄后腹痛稍缓 解，伴肛门灼热感，时有恶心欲吐，无畏冷发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无黑便等，就诊于当地诊所，予“药物口服具体用药欠祥 ，上述病情稍好转，今求诊我院。既往史：既往体键。体格检查：T36.1 C 神清神疲，舌红苔厚腻，脉滑，双肺呼吸音清，未及干湿 性罗音，心率 80 次/

6、 分，腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣 音 10 次/分，无气过水音。辅助检查：血常规：未见异常。血淀粉酶：正常。B 超：肝胆胰脾肾未见明显异常。粪便常规：脓球 + 。初步诊断：中医诊断：泄泻伤食西医诊断：急性胃炎诊疗方案 :1.畅情志，清淡饮食2.中医治那么：消食导滞，方取保和丸加减。山楂 9 g神曲 9 g莱菔子 9 g半夏 9 g茯苓 9 g陈皮 9 g连 翘 9 g甘草 3 g厚朴 9 g黄连 5 g水煎 X3 剂 水煎服 日一剂3.不适随访。医生签名：眩晕初诊2021-3-8 9:00am主诉 :反复头晕视物旋转 2 天现病史：入院前 2 天起床如厕时突然出现头晕视物

7、旋转，较剧烈，伴恶心欲呕， 出冷汗，经平卧闭目休息后缓解，之后上述病情反复发作，以改变体位时多发， 日 3-5 次，无头痛意识障碍，无四肢麻木乏力，无耳鸣听力下降，无胸闷心悸， 无腹痛腹泻等，就诊于当地诊所，予“药物口服 具体用药欠祥 ，上述病情 稍好转，今求诊我院。既往史：既往体键。体格检查：T37.1 C Bp 130/80mmHg 神清神疲，形体肥胖，舌淡苔白腻， 脉弦滑，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，律齐，腹部未见异常。 神经系统检查：颅神经未见异常，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，小脑 征- 辅助检查：血常规：未见异常颅脑CT:未见异常。心电图：未见异常。初步诊断

8、:中医诊断:眩晕痰浊上蒙西医诊断:后循环缺血 诊疗方案 :1.避风寒，慎起居。2.中医治那么:燥湿化痰，健脾和胃，方取半夏白术天麻汤。半夏 9 g 白术 9 g天麻 9 g 陈皮 9 g茯苓9 g 蔓荆子 9 g生姜 3 g 甘草 3 g日一剂水煎 X3 剂 水煎服 3.不适随访。医生签名:热淋初诊2021-3-8 9:00am主诉 :尿频尿急尿痛 3 天现病史：入院前 3 天不洁性交后，出现小便次数增多，日 20 余次，每次量少， 尿道口灼热刺痛，轻度畏冷发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹泻黑便，无腰 酸背痛等，就诊于当地诊所，予“药物口服 (具体用药欠祥 )，上述病情无好 转，今求诊我院。既往史：既往体键。体格检查：T37.2 C 神清神疲，舌红苔黄腻，脉滑数，双肺呼吸音清，未及干 湿性罗音，心率 80 次/ 分，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无 叩痛，肠鸣音 5 次/ 分，无气过水音。辅助检查：血常规：未见异常。血淀粉酶：正常尿常规： WBC(+) RBC(+) PRO(-) 。初步诊断：