冠脉介入治疗对比剂应用的安全性概要

1、 分分 类类结结 构构通用名通用名分子量分子量 (MW)碘含量碘含量 (mg/ml)渗透压渗透压(mOsm/kg H2O)第一代第一代（高渗对比剂）（高渗对比剂）离子型单体离子型单体Ditriazoate6363001550碘酞酸盐碘酞酸盐6363251700Ioxithalamate6433001890第二代第二代（低渗对比剂）（低渗对比剂）非离子型单体非离子型单体碘海醇碘海醇821300350680830碘帕醇碘帕醇777300370680800碘普罗胺碘普罗胺791300370590770碘佛醇碘佛醇807320350710790离子型二聚体离子型二聚体碘克酸碘克酸1270320600第

2、三代第三代（等渗对比剂）（等渗对比剂）非离子型二聚体非离子型二聚体碘克沙醇碘克沙醇15503202902011 IMS Reinforce Visipaque positioning project90%的心内科患者属于特殊人群的心内科患者属于特殊人群需要重点关注心肾保护，需要重点关注心肾保护，除了肾脏损害外还应关注心脏安全除了肾脏损害外还应关注心脏安全*Fisher 精确检验精确检验Aspelin P et al. N Engl J Med. 2003;348:491499.3.1%26.2%051015202530碘克沙醇碘海醇 0.5 mg/dL0%15.4%051015202530碘克

3、沙醇碘海醇 1.0 mg/dLP=0.002P=0.001*患者患者 (%)患者患者 (%)对比剂与心脏安全性对比剂的特性对心血管系统的潜在影响渗透压心肌收缩力离子性心功能电解质平衡心律失常血栓形成高渗透高渗透压压体液体液转转移移红细红细胞胞脱脱水、水、变变形形心心脏负脏负荷荷增加增加 心功心功能能离子型离子型对对比比剂剂存在存在带带有有负电负电荷的离子荷的离子与与Ca2+ 离子离子结结合合对对心心脏脏收收缩缩力力的的负负面影面影响响液体容量液体容量增加增加容量容量负负荷荷过过度度1 : 渗透渗透压压2: 离子性离子性对比剂与心脏安全性对比剂的渗透作用对比剂的渗透作用: 导致体内水份转移导致体

4、内水份转移Hypertonic CMH2O1H2OH2OH2O2H2O3正常血流正常血流对比剂充盈对比剂充盈血流再充盈血流再充盈冠状动脉的血流于冠状动脉的血流于心肌细胞周围的组心肌细胞周围的组织液处于离子平衡织液处于离子平衡状态状态3: 电解质及其病理生理影响冠状动脉被对比剂冠状动脉被对比剂充盈时，心肌细胞充盈时，心肌细胞周围的组织液中的周围的组织液中的Na+/Ca2+离子转移离子转移入血管内入血管内当血液再度充盈冠当血液再度充盈冠状动脉时，血管中状动脉时，血管中的的Na+/Ca2+离子转离子转移入组织液移入组织液 心肌细胞周围Na/Ca离子浓度降低后会造成： 3: 电解质及其病理生理影响会对

5、病人产生： 1、 室颤 2、心律失常 3、左室压力降低，每搏输出量 降低，心功能降低 对比剂的心脏安全性循证医学证据 COURT 研究 VICC 研究 Nie Bin (中国病人的研究)在高危PTCA病人中比较碘克沙醇和低渗对比剂碘克酸盐的随机试验COURT 研究多中心、前瞻性、随机、双盲研究Davidson CJ et al. Circulation 2000;101:2172-7结果：住院期间的主要MACE事件 (主要终点) 碘克沙醇 碘克酸 n = 405 n = 405 n = 410 n = 410 p p值N%N%急诊再次造影检查急诊再次造影检查5 51.21.29 92.22.2

6、0.290.29再次血运重建再次血运重建4 41.01.08 82.02.00.250.25住院期间血管急性闭塞住院期间血管急性闭塞3 30.70.710102.42.40.050.05卒中卒中/TIA/TIA1 10.20.21 10.20.20.990.99血栓栓塞事件血栓栓塞事件2 20.50.54 41.01.00.420.42心源性死亡心源性死亡5 51.21.21 10.20.20.100.10非致死性心梗非致死性心梗8 82.02.018184.44.40.050.05急诊急诊CABGCABG2 20.50.53 30.70.70.660.66联合终点联合终点22225.45.4

7、39399.5 9.5 0.0270.027Davidson CJ et al. Circulation 2000;101:2172-7Davidson CJ et al. A randomized trial of contrast media utilization in high risk PTCA Circulation. 2000;101:2172-2177.MI发生率下降发生率下降55%发病率发病率%p=0.0524.400.511.522.533.544.55碘克沙醇碘克沙醇碘克酸盐碘克酸盐住院期间发生率住院期间发生率%p = 0.0275.49.50246810碘克沙醇碘克沙醇

8、碘克酸盐碘克酸盐MACE发生率下降发生率下降43%结果：院内MACE的发生率Davidson CJ et al. Circulation 2000;101:2172-7结论1，与碘克酸相比，碘克沙醇组病人因急性冠脉综合征接受PTCA期间的主要心脏不良事件显著减少，特别是血栓事件发生率明显降低2，碘克沙醇组的手术成功率明显较高3，使用的对比剂种类可以独立预测手术的结果Davidson CJ et al. Circulation 2000;101:2172-71,276例接受PCI的病人使用碘克沙醇或碘帕醇的比较研究VICC 研究多中心、随机、双盲研究Harrison JK et al. Circ

9、ulation 2003; 108 (Suppl IV): ABSTRACT 1660Harrison JK et al. Circulation 2003; 108 (Suppl IV): ABSTRACT 1660 Non-QMI的发生率下降的发生率下降53%53%3.47.5012345678发病率发病率%p = 0.002住院期间发生住院期间发生%p = 0.0039.04.80246810MACE的发生率下降的发生率下降45%45%结果：院内MACE的发生率Harrison JK et al. Circulation 2003; 108 (Suppl IV): ABSTRACT 16

10、60结论1，与碘帕醇组相比，碘克沙醇组病人在住院期间的PCI术后主要心脏不良事件减少2，与碘帕醇组相比，碘克沙醇组的病人PCI术后心肌梗死发生率较低Harrison JK et al. Circulation 2003; 108 (Suppl IV): ABSTRACT 1660等渗对比剂碘克沙醇和低渗对比剂碘普罗胺的随机对照研究Nie Bin(中国病人的研究)前瞻性、随机、双盲、单中心研究Nie B et al. Catheterization and Cardiovascular Interventions 72; 958-65 (2008)结果：直到出院后30天的MACE发生率Nie B

11、 et al. Catheterization and Cardiovascular Interventions 72; 958-65 (2008)结论 1，使用碘克沙醇的 MACE发生率显著低于使用碘普罗胺 2，等渗对比剂碘克沙醇引起的对比剂肾病的发生率显著较低 3，两种对比剂的成像质量无差异Nie B et al. Catheterization and Cardiovascular Interventions 72; 958-65 (2008)等渗对比剂：更好的心脏安全性MACE 发生率发生率 (%)碘克沙醇碘克沙醇低渗对比剂低渗对比剂Court 研究研究5.49.5 (碘克酸盐碘克酸盐

12、)VICC 研究研究4.89.0 (碘帕醇碘帕醇)Bin Nie 研究研究1.98.8 (碘普罗胺碘普罗胺)碘克沙醇注射液p非离子型、双体、六碘、水溶性X线对比剂p渗透压：290mOsm/L（人体280-310）p浓度：320mgIp规格：100mlStrong Evidence， Many Benefits 肾脏耐受性更强肾脏耐受性更强心脏安全性更高心脏安全性更高患者舒适性更好患者舒适性更好Aspelin (NEPHRIC)McCullough (Meta-Analysis)Jo (RECOVER)Chalmers & JacksonPREDICT (abstract)Various

13、 guidelinesHernanadezEichhofer - Toronto RegistryNguyenDavidson (COURT),Harrison (VICC)Bergstra BertrandNie Bin Verow Pugh Tveit Manke Justesen Klow Maclennan Palmers 2011年年5月月17-20日欧洲血运重建大会日欧洲血运重建大会对比剂肾病：强调水化治疗对比剂肾病：强调水化治疗 对比剂肾病（CIN）是PCI术后常见并发症。以往争议主要集中于等渗与低渗对比剂优劣比较，而本次会议侧重点有所不同。 在对比剂选择方面，目前临床研究证明，

14、等渗对比剂并未较低渗对比剂使患者获益更多。2011年年5月月17-20日欧洲血运重建大会日欧洲血运重建大会 陈韵岱教授公布的DIRECT研究结果受到了关注。该研究发现，在充分水化治疗下，患者CIN发生率较低（碘普罗胺1.4%，碘克沙醇组0.7%），2种对比剂对肾脏功能影响无显著差异。 该研究提示，预防CIN发生的有效方法是充分水化，而与选择何种对比剂无关。2011年年5月月17-20日欧洲血运重建大会日欧洲血运重建大会 美国梅奥医院里阿尔（Rihal）教授回顾了CIN相关指南和共识近年的变化后指出，最新2010年欧洲心脏病学会（ESC）指南提出，对于合并轻、中和重度慢性肾功能不全、即将接受PC

15、I的患者，可选用低渗或等渗对比剂（I类推荐，证据等级A）。2011年年5月月17-20日欧洲血运重建大会日欧洲血运重建大会 目前临床已逐渐将焦点从如何选择对比剂的种类转向认识水化治疗的重要性 同时应注意术前整体评估患者CIN风险，停用肾毒性药物（如非类固醇类抗炎药、ACEI等） 术中严格控制对比剂用量，术后必要时行血液透析等。 德国著名CIN专家（Persson）教授认为“黏度学说”也能引起肾脏损伤，而水化疗法被证明是目前预防对比剂肾病的唯一有效手段。2011年年5月月17-20日欧洲血运重建大会日欧洲血运重建大会 德国莫克尔（Mokel）教授提出“心脏介入相关肾病”这一概念 认为PCI术后急性肾功能恶化的发生不仅因为对比剂的使用，还与患者整体情况相关，如合并心力衰竭、心肌梗死、低血压、高龄和糖尿病等。 对于这类高危人群，术前应整体评估其急性肾损伤发生风险，积极控制相关危险因素，才能有效降低不良事件发生率。 新概念：心脏介入相关肾病新概念：心脏介入相关肾病谢谢大家 心肌细胞周围Na/Ca离子浓度降低后会造成： 3: 电解质及其病理生理影响会对病人产生： 1、 室颤 2、心律失常 3、左室压力降低，每搏输出量 降低，心功能降低 对比