医疗体制改革的现状与发展

1、医疗体制改革的现状与发展余少祥，中国社会科学院法学研究所。摘要：中国“医改” 3昨取得了一定的成绩，但总体上是不成功的。目前，医 疗卫生行业具有明显的市场化、 商业化特征，传统的公费医疗和 劳保医疗制度遇到很大困难，城镇职工医疗保险和新农村合作医 疗制度都存在不同程度的问题。2008年“新医改”方案看起来很 美，但没有实质创新和政府投资的具体措施等，不容盲目乐观。“医改”应坚持医疗卫生事业的公益性质，在医疗管理体制上实现“三个分离”，最终建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制 和医疗救助制度，使全体国民都能够“病有所医”。关键词：医疗体制改革改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大的变化，在某

2、些方面取得了 一些进展， 但也暴露出不少 的问题。医疗卫生体制的变革方向是商业化、市场化，表现为医 疗服务的公开性下降，从总体上讲，医疗体制改革是不成功的。新医疗改革方案有望在 2009年初出台，该方案将确定“政府主 导”的体制，并明确医疗卫生事业属于“社会公益事业”。一中国“医改”制度现状（一）城镇医疗体制现状1从医疗卫生行政管理及资金投入方面看，中央政府的统一协 调职能不断弱化，各种责任越来越多地由地方政府承担近几年，中央政府对医疗卫生领域的投入不断加大，但总体效率低下。目前，医疗卫生行业管理体制、药品生产与流通体制都发生了非常大的变化，服务目标从追求公益为主转变为全面追求经济 效益，商业

3、化、市场化特征明显。2从医疗卫生机构所有制结构看，由过去单一的公有制结构转变为多种所有制形式并 存，不同医疗机构之间的关系从过去的分工协作走向全面竞争公 立医疗机构的组织与运行机制在扩大经营管理自主权的基础上 已逐步演变为市场主体。除鼓励竞争、放开价格，在医疗机构引 入企业管理模式外，不少地方还套用国有企业改革的做法，通过股份制改造、整体出售、授权经营等多种方式使公立医疗卫生机 构市场化、民营化。3从医疗保障模式看，随着国有企业改革及其他方面体制改革的深入，传统的公费医疗和劳保医疗 制度遇到了很大困难目前，公费医疗和劳保医疗仍在一定范围内存在，但国家建设的重点、占主导地位的是社会统筹与个 人账

4、户相结合的职工医疗保险制度。 其主要内容如下。李岚清：全面推进医药卫生体制改革，让职工群众享有更好医疗 服务，2001年1月5日人民日报。（1）由各省、自治区、直辖市政府根据国务院的指导意见和当地情况具体规定用 人单位缴费占职工工资总额的比例和个人缴费占本人工资的比 例；（2）建立个人账户，实行社会统筹与个人账户相结合，分开管理，分别核算，个人账户用于小病或门诊费用，统筹 基金用于大病或住院费用；（3）对统筹基金的最高支付额确立“封顶线”，“封顶线”以上的医疗费用， 各地在实践中 试行了一些大额医疗费用补助办法，国家也在积极探索商业医疗保险和医疗救助等办法，以解决贫困群体的医疗问题；（4）医疗

5、保险费由税务部门代征或经办机构征缴，保证基金到位，降低征收成本，并纳入财政专户管理，实行收支两条线；（5）权利与义务相统一，谁履行缴费义务，谁就享有社会保险的权利， 没有缴纳医疗保险费的单位，统筹基金不为其职工支付医疗费 用，且保险基金只支付参保后发生的医疗费用；（6）关于统筹的层次，原则上以地、市为单位，特定情况下实行县级统 筹，目的是有利于医疗保险管理， 同时方便职工就医；（7）实行属地管理，即所有用人单位及其职工都要按照属地管理的原 则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金统一筹集、使用和管理。（二）农村医疗体制现状 1从“合作医疗”到“自费医疗”合作医疗是通

6、过村民集体和个人集资， 为农民提供低费医疗保健服务的 一种互助互济制度。改革开放前，合作医疗是中国农村地区医疗 制度的主体，覆盖率一度达到 90%。20世纪80年代后，随着农 村家庭联产承包责任制的推行，乡村公共积累下降，合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解，农民医疗实行完全自费。据1985年全国10省45个县的调查，农村居民中仍参加合作医疗的仅占 9.6%,自费医疗则占到81%。1986年，支持合作医疗的村继续下 降到5%左右，只有上海郊县、山东招远、湖北武穴等极少数地 区继续坚持合作医疗。由于赖以生存的体制基础不复存在，各级政府和社会各界试图恢复合作医疗制度的努力一直未见成效。2新型农村合作

7、医疗制度的建立由于农村医疗卫生状况急剧恶化、恢复传统合作医疗制度的努力普遍失败，中央政府有关部门于2003年出台新型农村合作医疗制度的改革思路，明确 提出政府增加投入的责任。 该制度以政府投入为主，农民自愿参 加，重在解决农民因病致贫、因病返贫和医疗保障的均等性、公 平性问题。其主要内容如下。（1）由中央和地方政府财政给予支持，一般每人 20元，发达地区有的达到几十元、上百 元；（2）以大病统筹为主，主要解决农民看大病付不起费用的问题，大病概念包括住院治疗或大额的费用，门诊大额费用也可按比例报销；（3）实行农民自愿参加原则，不允许强迫农民参加，地方政府不能下指标、下进度、下比例规定参 加的数量；（4）统筹层次提高，过去是村或者乡，现在是县统筹，管理的力度、强度和抵御疾病风险的能力均有所提高；（5）明确合作医疗的政府责任，从国务院到各省、市、县成立 专门领导小组和经办机构，且建立了一套逐步完善的规章制度， 使机制更加规范和健全；（6）新型农村合作医疗制度和医疗救助制度同步建立，对于特困户、五保户，交不起合作医疗 经费的，或自付医疗费用无法承担的，由国家实行医疗救助，给 予补贴。新农村合作医疗的目标是解决农村医疗的缺失问题，引导医疗需求向基层转移，使农民的医疗需求不再