医疗机构校验申请书

1、医疗机构校验申请书 以下门诊部医疗机构校验申请书申请医疗机构名称章法定代表人章主要负责人登记号医疗机构代码申请日期年 月曰中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请 ?医疗机构执业许可证? 校验时专 用， 请用 A4 纸认真填写。2、医疗机构代码请区卫生局核实。3、表 -1 隶属关系；在后面的括号填写应选工程的号码，只能填一个。4、表-1 所有制形式； 在后面的括号中填写应选工程的号码， 只能一个5、表 -1 效劳对象；填写要求同 4。6、表 -1 法定代表人； 医疗机构拥有法人地位者， 只填写其法定代表人 的 姓名；医疗机构假设无法人地位，那么填写具有法人地位的主管单位的

2、法定代 表 人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7、表 -2 诊疗科目须填写代码及科目名称。8、表 -2 只开展专科病诊疗的机构， 应填报专科病诊疗所属的科目， 并 在 注明专科病名称， 如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科并注明“颈椎病专科9、表 -3 在每行中填写各个执业人员相应工程。 执业类别填写医师资格 证 中的执业类别；执业范围填写医师执业证中的执业范围；执业科目填写执 业 人员所在科室。10、表 -4 普通设备按医疗机构根本标准中的医疗设备标准逐项填写。医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号 医疗机构代码 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它隶属中央属 省、自治区、直辖市属 直 辖

3、市区、省辖 关系市、地区盟属省辖市区、地辖市属 县旗属 街道办事处属 乡镇属 村属 其它主管单位名称效劳对象社会内部境外人员社会+境外人员医疗机构地址自话 邮政编码 口口法定代表人姓名性别男女、.要 负 责 人姓名性别男女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积建筑面积建筑面积中业务用房面积资金总计 万元固定资金万元流动资金万元效劳方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他观察床位数牙科诊椅数备注表-2医疗机构诊疗科目申报表代码诊疗科目代码诊疗科目职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生数护士数医技人员数姓名职称执业类别执业范围执业科目执业证号备注注：每位人员须填

4、写根本情况表， 并提交相关证件的原件及复印件 原件审验后退回名称数量名称数量表-5提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员 意见申请校 验登记 提交文 件、证件1、?医疗机构校验申请书?2、?医疗机构执业许可证?正、副本3、医疗机构评审合格证明医疗机 构申请校验 意见法定代理人负责人年 月曰上级主 管部 门签署 意见年月 日县市八 区卫生 局意见月日审查调 查核实 人员意 见签字：年 月曰表-6校验结论登记事项校验日期： 年 月曰校验结果划V： 合格 暂缓丄暂缓至年 月曰暂缓原因：1、不符合?医疗机构根本标准?2、评审不合格3、未参加评审4、会为内部职工效劳的医疗机构未经批准擅自对 社5、6、7、8、发布非法医疗广告 使用未经核准的名称 限期改正期间 违?条例?、丄? 机构管理条例方法?细那么?和?卫生部实施医疗校验机关章签名校验处室意见：签字:经办人主管领导意见：签字：年 月曰备注：表-7核准校验事项执业许可证登记号医疗机构代码：医疗机构类别：名称：地址： ：法定代理人主要负责人：所有制形式：牙椅数：职工人数：效劳对象：效劳方式：占地面积：平方米建巩面积：平方米诊疗科目:其它工程：核准药品种类:医疗机构校验归