医疗质量安全管理记录

1、检查日期2021/12/20检查人员潘良明主要检查内容知情谈话制度的落实医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等1、对知情谈话重要性认识缺乏。2、知情谈话做得不到位，不及时。3、谈话的技巧掌握不够。责任人：全科同志改良措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强学习，掌握谈话的技巧。3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。效果评价加深了医护人员对沟通制度的认识知情谈话后患者满意度提高告知不到位引起的投诉减少质控员签字科主任签字检查日期2021/11/28检查人员潘良明主要检查内容三级查房制度的落实医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院号、 存在问题

2、、 相关责任人 等1、 主任没有按时查房责任人：郭军胜2、 主任查房没有详细分析责任人：卢江昆3、 主任杳房记录过简责任人：袁绍峰4、主任杳房记录有时欠主任签名责任人：吴鸣改良措施主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高 认识，通过查房 方面可以 传、帮、带，也可以及时发现质量问题。效果评价提升了对查房重要性的认识 主任杳房记录有所改良 病史质量有所提咼质控员签字科主任签字检查日期2021/10/31检查人员潘良明主要检查内容死亡病例讨论和疑难病例讨论医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等1、参加人员不太齐全。2、分析问题太简单。3、记录不够完整。责任人：

3、耿金宏、袁绍峰改良措施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解 决问题的能力。效果评价全体人员均要求按时参加讨论，并进行详细分析，记录在案，谈论深度有所改良质控员签字科主任签字检查日期2021、9、29检查人员潘良明主要检查内容交接班制度的落实医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等1、医生有时未做到床边交接班。2、医生有时交接班不够详细。3、医生交接班记录不够具体。 责任人：于伟、郭军胜改良措施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解 决问题的能力。效果评价危重病人

4、能做到床边交接班。交接班内容详细，重点突出。 交接班记录字迹清晰，内容详实质控员签字科主任签字检查日期2021、8、31检查人员潘良明主要检查内容查对制度的落实医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等1、科室摆药有时未做到双人核对。2、因加床多，床号混乱，影响查对。3、病人老、认知功能差影响查对。 责任人；护长、护士改良措施1、取消科室摆药。2、整理床号。3、加强标识的使用，特别是碗带。4、加强工作责任心，严格执行操作规程。效果评价药瓶摆放做到双人核对。加床位置相对固定，严格杳对对于特殊人群重点护理质控员签字科主任签字检查日期2021、7、30检查人员潘良明主要

5、检查内容会诊制度的落实医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等1、因会诊费扣到医生本人，影响了医生请会诊的 积极性。2、家人的不配合，影响了会诊制度的落实。3、会诊的意识不强。4、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。责任人：卢江昆、潘良明改良措施1、向医务科提议取消会诊扣费的规定。2、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水平。3、做好家属的沟通、解释工作。效果评价医生会诊按时到位，并与家属沟通，会诊单书写规 范、详细，制定明确的诊疗方案质控员签字科主任签字检查日期2021、6、30检查人员潘良明主要检查内容知情谈话制度的落实医疗质量存 在问题包 括患者姓 名

6、、住院号、 存在问题、 相关责任人 等1、对知情谈话重要性认识缺乏。2、知情谈话做得不到位，不及时。3、谈话的技巧掌握不够。4、谈话时没有换位思考5、谈话示言语过于专业，家属和患者有时不能理 解责任人：全科同志改良措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强学习，掌握谈话的技巧。3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。4、加强手术示意图的使用效果评价提升对知情谈话重要性认识 能运用技巧及时到位的沟通 加强和患者换位思考质控员签字科主任签字检查日期2021、5、30检查人员潘良明主要检查内容抗菌药物的合理使用医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等1、

7、应用抗菌药物的目的性不强。2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不 强。3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用 药。4、抗生素剂量使用不当，时间过长改良措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强相关知识的学习。3、加强抗菌素质控小组的职能作用4、对于不合理使用抗生素进行处分效果评价合理应用抗菌药物，用抗菌药物前留取标本送检细 菌培养，减少局部应用抗菌药物，降低耐药性的产 生质控员签字科主任签字检查日期2021、4、30检查人员潘良明主要检查内容护理质量医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等1、体温单连线不清楚。2、吸痰器清洁不到位。3、床单位

8、卫生控制不严4、手卫生之行缺陷5、无菌操作需要进一步加强 责任人；护长、护士、护工。改良措施1、催促护工、护士做好病人的清洁护理工作。2、加强护生带教，指导，重划体温单。3、催促清洁工人，做好病区清洁工作，备用吸痰 机清洁后用布袋盖好。效果评价体温单连线标准清楚吸痰器按时清洁，并进行检测质控员签字科主任签字检查日期2021、3、30检查人员潘良明主要检查内容药品不良反响报告医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等1、报告的意识不强。2、报告程丿予不熟悉。3、报口表填写不兀整。4、对药物不良反响的处理不熟悉5、对药物常见不良反响不熟悉 责任人：卢江昆、耿金宏改良措

9、施1、加强相关制度的学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强相关知识的培训。4、学习常用药物的药理学知识效果评价报告的意识有所提升报告程序熟悉掌握。认真完整填写报告表质控员签字科主任签字检查日期2021、2、30 检查人员潘良明主要检查内容医院感染报告医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等1、个别迟报。2、个别漏报。3、报告意识有待提咼。4、对医院感染的预防不熟悉5、对医院感染危险认识不够，警惕性不高6、责任感不明确责任人：袁绍峰、于伟改良措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强业务培训，提咼对医院感染诊断标准的理解。3、建章立制，明确责任，与奖金挂钩。效果评价及时传报院内感染反复查对，减少漏报上级医师催促住院医师进行院感报告质控员签字科主任签字检查日期2021、 1、 30检查人员潘良明主要检查内容医院感染爆发的应急处理医疗质量存 在问题包 括患者姓 名、住院号、 存在问题、 相关责任人 等1、医务人员对医院感染爆发流行应急预案仍不十 分熟悉。2、对医院感染诊断标准掌握不十分到位。