肝胆系统 影像

1、第17章 肝胆、脾显像掌握掌握 肝胆动态显像的时相肝胆动态显像的时相特点特点、临床应用、临床应用 肝胶体显像原理肝胶体显像原理 肝癌、肝血管瘤、肝囊肿在肝癌、肝血管瘤、肝囊肿在肝胶体和肝血肝胶体和肝血流、血池显像的表现流、血池显像的表现回忆和复习： 肝小叶的结构肝胆显像 1肝血流和分布-肝血流灌注和血池显像2吞噬细胞-肝胶体显像3放射性核素放射性核素肝显像肝显像肝细胞-肝胆动态显像一、原理肝细胞自血液中选择性地摄取放射性肝胆显像剂，肝细胞自血液中选择性地摄取放射性肝胆显像剂，并通过类似处理胆红素的过程，将其分泌入胆汁，并通过类似处理胆红素的过程，将其分泌入胆汁，继而与胆汁一起经由胆道系统排泄至

2、肠道，应用继而与胆汁一起经由胆道系统排泄至肠道，应用动态显像可获得一系列肝、胆道系统影像。称之动态显像可获得一系列肝、胆道系统影像。称之为为肝胆动态显像肝胆动态显像 前提：肝细胞功能正常条件：胆道通畅二、药物显像药物：1.99mTc-乙酰苯胺亚氨二醋酸类 2.99mTc-吡哆氨基类注射剂量： 74370MBq（210mCi）药物名称 射线能量 吸收剂量（Gy） 尿中排泄率（%） （KeV） 肝脏 全身 （3h）99mTc-HIDA1408.10 X10-62.70 X10-62099mTc-EHIDA1408.10 X10-62.70 X10-6599mTc-DISIDA1402.70 X10

3、-65.40 X10-64.599mTc-PAPADA1402.43 X10-64.50 X10-61099mTc-BIDA1401.35 X10-65.40 X10-6299mTc-Mebrofenin140299mTc-PG1401.08 X10-52.70 X10-62899mTc-PI1408.10 X10-62.70 X10-61099mTc-PMT1401.35 X10-55.40 X10-62二、显像剂三、显像方法三、显像方法 病人准备： 空腹4小时以上（24H） 静脉注射显像剂后，以1帧/2s采集至60s，然后再以1帧/2min或1帧/5min，连续显 像至60min。若60m

4、in后胆囊或肠道仍未显影，应加34h延迟像，必要时行24h显像。 介入试验介入试验：利用药物或生理、物理因素的介入引起胆流动力学改变，用以检测胆道功能，提高诊断率。 1.胆囊收缩试验 2.吗啡试验 3.苯巴比妥试验胆囊收缩试验 胆囊显影后达到最浓时，静脉注射促胆囊收缩素或口服脂肪餐，促进胆囊收缩和胆汁排泌，用以鉴别功能性或机械性胆道梗阻，同时测定胆囊收缩功能参数。 注射胆囊收缩素后15分钟或口服脂肪餐30分钟后，排胆分数（GBEF）的正常值在35%以上，提示胆囊收缩功能正常。吗啡试验 用于高度怀疑胆囊炎而45分钟至1小时胆囊仍未显影、没有胆总管梗阻的证据，且肝脏内有足够的放射性足以进行随后的显

5、像。 若胆道通畅，注射吗啡后20-30分钟胆囊显影。若为急性胆囊炎则持续不显影。 可用来缩短确诊急性胆囊炎的时间介入试验鉴别 急性胆囊炎（1）给予盐酸吗啡后90min胆囊仍不显影，确定急性胆囊炎诊断 （温州医学院张琦提供） 介入试验鉴别 急性胆囊炎（2）给予盐酸吗啡后5min10min即可见胆囊影（箭头），排除急性胆囊炎 （温州医学院张琦提供） 苯巴比妥试验 病理性黄疸的婴儿，首先进行第一次肝胆动态显像，如果24小时后肠道仍无放射性分布，口服苯巴比妥5-7天后再次行肝胆动态显像。 如果此时肠道内出现放射性分布，诊断为新生儿肝炎，如果肠道内仍然没有放射性分布，诊断为先天性胆道闭锁。四、适应症 1

6、.诊断急性胆囊炎 2.鉴别诊断肝外胆道梗阻和肝内胆汁淤积 3.鉴别诊断先天性胆道闭锁和新生儿肝炎 4.诊断胆总管囊肿等先天性胆道异常 5.肝胆系手术的术后疗效观察和随访，胆汁漏的诊断 6.肝细胞癌、肝腺癌、肝局灶性结节增生的特异诊断 7 .异位胆囊的确定 8.了解肝胆功能 9.诊断十二指肠-胃胆汁反流五、图像分析五、图像分析 （一）正常影像（一）正常影像1.血流灌注相血流灌注相：静脉注射后即刻至3045s左右。心、肺、肾、大血管、肝脏依次显影，与肝血流灌注相(第二节)相仿。 2.肝实质相肝实质相：注射后35min肝脏已清晰显影，并继续浓集放射性，1520min左右达高峰。以后肝影变淡3.胆管排

7、泄相胆管排泄相： 随着肝细胞将显像剂分泌入胆道，注射后5min胆管内即可出现放射性。逐次显现左右肝管、总肝管、胆总管和胆囊管、胆囊影像。胆囊一般在45min内显影。肝影变淡。 4.肠道排泄相肠道排泄相： 肠道显影一般不迟于60min。此时肝影已经基本消失。 5 min10 min15 min20 min25 min30 min35 min40 min45 min正常肝胆动态显像 (二二)异常影像异常影像 主要表现为显影时间、显影顺序和显影部位异常，如：胆囊不显影、肠道不显影、心影持续存在而肝胆显像淡，以及放射性漏入腹腔或反流入胃等。 六、六、临床应用临床应用1、诊断诊断急性胆囊炎急性胆囊炎 通

8、常表现为肝脏摄取良好，肝肠通过时间正常，但胆囊持续不显影，若4h延迟显像仍不见胆囊显影，可确诊急性胆囊炎 2、诊断慢性胆囊炎诊断慢性胆囊炎 胆囊显影滞后；肠道先于胆囊出现放射性 胆囊排胆分数1h，伴梗阻上段胆管扩张 完全梗阻：24小时肠道仍不显影5min10min20min30min60min90min45min120min24hour完全性梗阻1 hour24 hour不完全性胆总管梗阻，肠道显像延迟至90min 5、新生儿胆道疾病的鉴别诊断、新生儿胆道疾病的鉴别诊断 先天性胆道闭锁：肠道内24H后仍无放射性 新生儿肝炎：肠道内出现反射性先天性胆道闭锁，肠道持续不显影 6、肝胆道手术后的评价

9、、肝胆道手术后的评价 肝胆系统术后进行肝胆动态显像，可获得下述有用信息：术后有无胆道闭塞；胆道、肠道吻合口是否通畅；毕式术后的胆流通畅情况，有无胆汁胃反流、食管逆流；有无胆漏；肝移植术后有无排异反应，有无感染或胆道梗阻。特别是对于探测术后有无胆漏不仅灵敏而且具有特异性。手术后胆漏（箭头）7.肝细胞癌肝细胞癌的定性诊断的定性诊断原理：肝胆显像剂能在肝癌组织中大量浓聚且无法及时排出，因此放射性滞留于病灶局部。显像剂： 99mTc-EHIDA 99mTc-PMT显像阳性：5分钟时的放射性稀疏缺损区在延迟显像中表现为放射性浓聚，等于或高于周围肝组织。HCC (+) HCC (+)5 mins2 hou

10、rs5 hoursRLA 此法对原发性肝癌的定位及定性诊断的价值较大。可用于小肝癌的定性及定位诊断，阳性显示的最小肿瘤直径在2cm以下；对于AFP阴性肝癌的定性、定位诊断，肝腺瘤与肝细胞癌的鉴别诊断以及肝癌转移灶的诊断有一定价值。 特异性高但阳性率不高。第第2节节 肝血流灌注和肝血池显像肝血流灌注和肝血池显像一、原理原理 肝脏具有双重血供:门静脉75% 肝动脉25% 肝血流灌注显像肝血流灌注显像:静脉 弹丸”注射放射性显像剂,肝动脉期肝脏几乎不显影,门静脉期（68 s后）显示清晰肝影,记录肝脏血流灌注的全过程。 肝血池显像肝血池显像:显像剂在血循环中达到分布平衡，肝血池(血管腔和血窦)内放射性

11、分布明显高于邻近组织而清晰显像 。二、示踪剂 药物名称存在部位物理半衰期（h）给予量（MBq）吸收剂量(Gy)*肝脏全身99mTc-HAS血管腔（肝血窦）65557405.402.799mTc-RBC血管腔（肝血窦）65557404.865.1399mTc-Dx血管腔（肝血窦）6555740123mInCl3血管腔（肝血窦）173705552.705.40*指注入1MBq显像剂量产生的吸收剂量半体内法半体内法 静脉注射“冷”焦磷酸盐（PYP）溶液后15- 30分钟，抽取3ml血液抗凝后于高锝酸盐混合，室温放置10分钟并摇匀，最后将99mTc标记的红细胞注入静脉。三、显像方法病人准备： 无特殊注

12、射剂量： 2030mCi “ 弹丸式”注射显像方法： 肝血流相：即刻1帧/2s速度拍30帧连续摄片 肝血池相：静态平面显像（前位、右侧位、后位） 延迟相：1-5小时 高度怀疑血管瘤而病变部位30分钟 未见放射性填充时 断层显像:小的病变 四、适应证1.诊断肝血管瘤，鉴别诊断肝血管瘤和肝细胞2.鉴别诊断血供丰富和血流减少的占位性病变 血供丰富病变：肝血管瘤、肝细胞瘤和部分转移性肝癌 血流减少或缺乏病变：肝囊肿、肝硬化结节、肝脓肿等3.了解肝脏、肝内病变的肝动脉血供和门静脉血供4.进行肝脏的血流灌注评价，如测定肝血流量， 肝动脉门静脉血流比等 五、五、正常影像正常影像肝血流灌注动脉相：当左心显影后

13、约36 s，腹主动脉开始显影，脾、双肾也显影，肝脏不显影。门静脉相：至1218 s后肝脏影像逐渐清晰，逐渐超过肾脏。肝血池相：30min或更长时间后，显像剂在循环中达到平衡状态，可观察到心、脾、肝、腹主动脉和下腔静脉等影像。正常肝血流灌注显像图 正常肝血池显像图 六、异常影像六、异常影像 1肝灌注动脉相血流增加肝灌注动脉相血流增加 （1）全肝放射性分布普遍增高，往往是肝硬化、门静脉高压的表现之一。 （2）肝胶体显像缺损区局部肝动脉血供增强。提示肝脏实质性肿瘤（原发性肝癌、转移性肝癌、肝腺瘤等或部分血管瘤。 肝动脉血供增强 2肝血池相改变肝血池相改变 通常与肝胶体显像配合，主要有以下三种情况：

14、（1）不填充不填充：病变部位放射性低于周围肝组织：多为肝囊肿、肝脓肿。 （2）一般填充一般填充：病变部位放射性等于周围肝组织：多为肝癌、转移性肝癌、良性实质性肿瘤、血管瘤。 （3）过度填充过度填充：病变部位放射性高于周围肝组织：肝血管瘤的特征性表现。七、临床意义及评价 目前临床上一般同时进行肝实质及肝动脉灌注/血池显像，结合分析三者显像图像对于诊断和鉴别肝占位性病变性质具有很高的灵敏度和特异性，尤其肝海绵状血管瘤诊断特异性为95100，是首选诊断方法，肝血流灌注显像与肝血池显像还可观察肿瘤放化疗和内照射治疗时肝内动脉的分流变化，为治疗方案的制定和疗效的评价提供一定的依据。 肝脏疾病胶体显像、血

15、池显像表现的模拟图肝脏疾病胶体显像、血池显像表现的模拟图 上排 肝胶体显像 下排 肝血池显像肝血管瘤肝血管瘤 肝实质及血池显像图肝实质及血池显像图 a.肝实质断层影像示放射性稀疏、缺损区；肝实质断层影像示放射性稀疏、缺损区；b.肝血池断层影像示放射性肝血池断层影像示放射性“过度填充过度填充” 肝 血 池 显 像肝 胶 体 显 像肝 血 流 灌 注 相平 衡 相肝 脓 肿局 部 放 射 性降 低 、 缺 损无 灌 注无 填 充肝 囊 肿无 灌 注无 填 充肝 血 肿局 部 放 射 性降 低 、 缺 损一 般 无 灌 注一 般 无 填 充肝 硬 化斑 点 状 稀 疏或 局 部 缺 损动 脉 灌 注

16、 可 增强 ， 可 表 现 为全 肝 或 局 部填 充 ， 但 无过 度 填 充血 管 瘤局 部 缺 损动 脉 灌 注 正 常 ，有 时 局 部 动脉 灌 注 增 强过 度 填 充 ， 或仅 见 一 般 填 充原 发 性 肝 癌局 部 缺 损局 部 动 脉 血 供增 强 或 正 常有 填 充 ， 但无 过 度 填 充转 移 性 肝 癌斑 点 状 稀 疏 或 局部 缺 损 偶 见 正 常局 部 动 脉 血 供增 强 或 正 常有 填 充寄 生 瘤（ ParasiticTumor）正 常局 部 动 脉 血 供增 强 或 正 常有 填 充部分疾病肝胶体显像与肝血池显像表现一、原理 颗粒大小适当的放射

17、性胶体，经静脉进入血液后，被肝脏中具有吞噬功能的库普弗细胞库普弗细胞所吞噬，且能在其间存留较长时间而不被迅速排出，通过核医学显像仪器可获得肝脏影像。脾脏中也有单核巨噬细胞分布，故胶体颗粒也有分布。所以又称作放射性核素肝脾胶体显像。二、显像剂药物名称颗粒直径nm主要分布脏器给予量（MBq）吸收剂量（Gy ）*肝脏全身113In-胶体3103肝、脾741.3010-41.3510-699mTc-硫胶体 300肝、脾、骨髓742969.7210-54.0510-699mTc-锡胶体 700肝、脾741858.6410-55.4010-699mTc-植酸盐 -肝741859.7210-53.7810-

18、6*注入1MBq显像剂的吸收剂量。三、显像方法患者准备： 无特殊注射剂量： 74185MBq（25mCi）显像时间： 15分钟后显像方法： 平面或断层显像四、适应证 幽闭恐怖等情况下不能施行CT、MRI等检查时，了解肝脏大小、位置、形态和肝内占位性病变 配合其他放射性核素检查作阴性对照和定位，如用于下列显像过程中：99mTc-RBC肝血池显像诊断肝血管瘤；111In白细胞显像诊断感染；131I-MIBG显像诊断嗜铬细胞瘤；99mTc-MAA肝动脉灌注显像；67Ga显像诊断肝癌或其他肿瘤；单克隆抗体显像作肿瘤定位；133Xe测定局灶性脂肪变性；肝胆延迟显像诊断原发性肝癌 协助鉴别诊断肝脏肿块，特

19、别是在诊断局灶性结节增生（FNH）和肝腺瘤时 诊断布一卡氏综合征五、正常影像五、正常影像 1.平面影像平面影像 平面影像与肝脏解剖相似。肝内放射性分布基本均匀，但不同位像有不同的表现 。 （1）前位像：肝影多呈三角形，肝上缘可见心脏压迹；下缘可见肝门和胆囊切迹。肝门与左右叶间可见明显的带状稀疏或减低区，此为肝血管、胆管、肝圆韧带和镰状韧带等。 （2）右侧位像：肝影多呈逗点状、卵圆形或菱形，前下部稍低为胆囊窝。 （3）后位像：由于脊柱遮挡了肝左叶大部分，可见肝左叶外端和右叶之间有一放射性减低或缺损带，右叶内下缘减低区为肾脏压迹。 正常图像ANTPOSTLLARLA正常肝脾影像 2.断层影像断层影

20、像 因正常肝脏内部的血管、胆管和肝外脏器的压迫，可显示相应部位的放射性减低或外形轮廓的改变常见的有肾脏压迹、门静脉及其分支、下腔静脉、镰状韧带、肝静脉和胆囊窝 。六、异常影像六、异常影像 常见表现有：位置、大小、形态异常；放射性分布异常：如局限性或弥漫性稀疏、缺损浓聚等。 异常图像（示肝占位性病变）ANTPOSTLLARLA肝区局限性放射性稀疏、缺损 结肠癌肝转移：肝左右两叶多发性的局限性放射性缺损区。 七、临床应用 （一）肝库普弗细胞功能评价（一）肝库普弗细胞功能评价 当肝功能受损时，随受损程度的不同，肝脏放射性分布可稀疏、缺损或呈程度不同的模糊不清改变。 （二）肝内占位性病变的部位、大小和

21、累及（二）肝内占位性病变的部位、大小和累及范围的诊断范围的诊断 肝脏占位性病变处表现为放射性减低。受仪器分辨率的限制，肝脏静态显像对小于1.5cm的病变探测率较低，位于肝门的病变常难以发现。 原发肝癌肝实质影像原发肝癌肝实质影像 （三）评估术前手术切除范围及术后肝脏残（三）评估术前手术切除范围及术后肝脏残留功能留功能 当临床拟对肝脏进行部分切除时，预估残留肝脏功能是确定手术适应证和手术方案的重要依据。通过肝脏断层显像进行肝容积测定，可计算残留肝体积占全肝的百分比，间接评估肝脏残留功能。 （四）外伤后已有肝破裂或出血时的诊断四）外伤后已有肝破裂或出血时的诊断 肝外伤性血肿和胆漏时，显像表现为放射

22、性缺损改变，血肿吸收后原缺损区将完全消失。 （五）腔静脉阻塞、布（五）腔静脉阻塞、布-查综合征的诊断查综合征的诊断 多种原因导致上腔静脉阻塞时，静脉注入的显像剂可经侧枝循环之一-脐静脉入门静脉，提前进入其供血区域-方叶，在方叶形成放射性浓聚区。 上腔静脉综合征，示“热区”影像 第4节去唾液酸糖蛋白受体显像 去唾液酸糖蛋白受体（ASGPR）是哺乳动物肝细胞表面的特异性受体,肝硬化和肝癌时ASGPR水平下降.利用99mTc-GSA进行该受体的显像,能够得到HH15、LHL15、R0、R0等指标用于肝功能的评估;将这种功能性显像与SPECT技术相结合,可以模拟肝脏切除的范围,并预测术后剩余肝脏的功能

23、.此技术在国际上是一个新的课题,在国内尚无开展,用它来数字化的评估手术风险对患者手术方式的选择及预后具有重要影响. 第第5节节 脾显像脾显像 原理原理1.脾脏内的单核-巨嗜细胞系统具有吞噬放射性胶体颗粒的功能使脾脏显影。2.脾脏具有将衰老和损伤的红细胞自血液中清除的功能，静脉注射放射性核素标记的热变性红细胞后，脾脏能将血液中的变性红细胞吞噬，捕获并保留在脾脏中从而使脾脏显影。显像剂：1.放射性胶体： 99mTc-胶体 99mTc-植酸盐2. 99mTc-热变性红细胞方法：同肝胶体显像适应证适应证 了解脾脏大小、位置 脾内占位性病变的探查 先天性脾脏异常的诊断 左上腹部肿块的鉴别诊断 探查脾脏外

24、伤、脾梗塞 脾脏术后、移植脾的观察等正常影像 正常脾脏形态可有较多变异，约有20%可见副脾。 脾影放射性分布均匀，周边略稀疏，中间较浓聚。 后位脾影：长经（11.5-8.5）cm 横径 （7.5-5.5）cm 面积（67.4-38.2）cm异常影像脾肿大脾肿大：后前位（纵径13cm,横径8cm） 左侧位（纵径11cm,横径8cm） 脾内病变或全身性疾病影响脾脏时，常表现为脾脏弥漫性肿大局限性放射性分布稀疏或缺损区，以及散在放射性分布稀疏区；有时可导致脾脏形态和位置的改变。临床应用1.观察脾脏大小、位置观察脾脏大小、位置 有助于脾脏位置的确定、脾脏大小的观察，帮助放疗布野、穿刺定位、和腹腔肿物的

25、鉴别诊断，可用于异位脾的诊断。轻度肿大：急性感染、急性充血、红斑狼疮、非特异性血小板减少性紫癜；中度肿大：急性白血病、真性红细胞增多症、慢性感染、慢性充血、溶血性贫血、门静脉高压症；重度肿大：慢性白血病、淋巴瘤、骨髓化生、高雪病、弥漫性淀粉样变。2.探查脾内占位性病变探查脾内占位性病变 脾的占位性病变如脾肿瘤、脓肿、囊肿等均可在脾脏显像时表现为局限性放射性缺损区。3.左上腹部肿块的鉴别左上腹部肿块的鉴别 与脾相邻的左肾肿瘤、胃及胰腺肿瘤、左上腹转移癌4.诊断脾外伤与脾梗死诊断脾外伤与脾梗死脾外伤后脾内血肿：局限性放射性缺损区及轮廓失常脾梗死：正常外形伴楔形的单发或多发性放射性缺损区脾破裂：脾外

26、形轮廓异常伴放射性缺损区5.先天性脾发育异常及功能性无脾的诊断先天性脾发育异常及功能性无脾的诊断6.多脾和副脾的诊断多脾和副脾的诊断7.移植脾的检测移植脾的检测肝胶体显像67Ga显像第6节 门静脉分流的定量评价 肛门插入导管将99mTc-MIBI注入距肛门20cm以上的直肠肠腔 正常人直肠黏膜吸收放射性示踪剂后，通过直肠上静脉至肠系膜下静脉进入门静脉而运行到肝脏，故绝大部分99mTc-MIBI被肝脏所处理，肝脏出现放射性的时间较心脏为早，且放射性强度远高于心脏。所以此时心前区放射性与肝区放射性比值（H/L）很低，反映心脏摄取放射性份额的参数分流指数（SI值）亦很低 门脉高压病例由于门静脉压力升

27、高，门静脉和体静脉间吻合支呈代偿性扩张，使一部分血液通过吻合支绕过肝脏直接回心。心前区放射性有可能提早出现并显示明显的心影。H/L值及SI值（分流指数）上升。 随着肝病程度的加重，H/L值、SI值（分流指数）也呈上升趋势 门静脉压力测定用来了解病情，作肝硬化的分类，以及用作降低门脉高压药物治疗效果的评价。 第7节 呼气试验评价肝功能 药物： 14C-氨基比林（氨基比林（aminopyrinebreath） 13C-美沙西丁美沙西丁(methacetin) 方法 空腹，称体重后嘱呼气收集本底CO2 口服胶囊一粒 收集小时后呼出的CO2。计算小时排出率 小时排出率.为正常。 原理原理 氨基比林进入

28、体内后在肝脏微粒体内代谢被P450酶氧化产生甲醛,甲醛进一步氧化变成甲酸,最后以14CO2的形式呼出体外 氨基比林的代谢与P450酶的数量和活性有关，主要取决于肝细胞的数量。肝细胞数量的多少直接反映肝脏储备功能 临床应用1 .慢性肝炎2 .门脉性肝硬化3 .肝移植排异反应 研究进展与发展方向1.肝肿瘤PET显像2.肝受体显像3.肝动脉灌注显像 4.移植胰岛显像一、选择题一、选择题 1.肝血池显像时，肝海绵状血管瘤的影像特征是： _A.轻度充盈 B.充盈 C.过度充盈 D.不充盈 E.部分充盈 2.肝肿瘤阳性显像应用的亲肝肿瘤显像剂是：_A. Tc-MDP B. Tc-RBC C. Tc-DTP

29、A D. Tc-PMT E.以上均是 3.诊断急性胆囊炎的首选方法是：_A. 肝显像 B. 肝胆动态显像 B. 肝血池显像 D. 肝动脉灌注显像 E. 以上均是4.肝实质显像时为放射性缺损，而肝血池显像为过度填充，考虑： _ A.慢性活动性乙型肝炎。 B.原发性肝癌。 C.转移性肝癌。 D.肝硬变。 E.肝海绵状血管瘤。5.急性胆囊炎诊断适合哪项检查_A. 肝胶体显像 B. 肝血池显像 C. 肝细胞癌显像 D. 肝胆动态显像 E. 肝动脉灌注显像6.胆汁漏适合用哪项检查_ A. 肝胶体显像 B. 肝血池显像 C. 肝细胞癌显像 D. 肝胆动态显像 E. 肝动脉灌注显像7.肝血池显像最有诊断价值：_ A.慢性活动性乙型肝炎。 B.原发性肝癌。 C.转移性肝癌。 D.肝硬变。 E.肝海绵状血管瘤。8.肝显像的基本原理：_ A.肝显像的本质是肝细胞的分布像 B.90%的放射性胶粒被肝星形细胞吞噬 C.肝