检验科二甲任务解读汇报

1、易县人民医院二级综合医院评审支撑性资料目录第临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。科室：检验科责任人：王国华评审标准评价要点责任科室支撑材料准备4.15.1临床检验科门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。4.15.1.1临床检验 项目满足 临床需要。主控：门诊 部【C】1. 按照医疗机构临床实验 室管理办法的要求，全 院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。2. 开展检验项目满足临床rH-f需要。3. 检验项目具有前沿性、能检验科Cl全院临

2、床实验 室集中设置平面 图C2检验项目目录C3检验项目的标准化操作规程C4见检验项目目 录够保证疑难疾病的诊断。4. 检验项目应覆盖医院各 临床科室所诊治的病种。5. 对本院临床诊疗临时需 要，而不能提供的特殊检 验项目，可委托其他三级 甲等医院提供服务，或多 院联合开展服务，但应签 署医院之间的委托服务协 议，必须有室与室间质量 控制及结果回报时限等保 证条款。C5与其他检验机构签署的协议【B】符合“ C”，并1每年根据临床科室需求， 经论证后及时推出新项目。2.微生物检验项目对院感 染控制及合理用药提供充 分支持。检验科B1双新项目列 表，双新项目管理 书B2微生物检验项 目列表【A】符合

3、“ B”，并1定期（至少每季）向临床 科室通报细菌耐药情况。2.至少每半年一次向临床检验科A1看每季度的临床细菌耐药情况 分析A2检验与临床的征求对项目设置合理性意 见，持续改进，确保检验项 目满足临床需求。科问沟通1协调制度及记录表4.15.1.2能提供24 小时急诊 检验服务。主控：门诊 部【C】1. 能提供24小时急诊检验 服务。2. 急诊项目设臵充分征求 临床科室意见，使检验项目 既能满足危急情况下诊断 治疗的需求，又不过度浪费 急诊资源。3. 明确急诊检验报告时间， 临检项目w 30分钟出报告， 生化、免疫项目w 2小时出 报告。检验科Cl夜班表，看现 场，看夜班检验报 告C2急诊项

4、目设置 意见表C3检验科管理手 册有记载急诊检 验报告时间，见门 诊标示，查看检验 报告单【B】符合“ C”，并1. 检验项目满足危急情况 下诊疗需求，开展必须的常 规检查。2. 急诊检验项目在规定时 间报告。检验科B1检验科开展的 检验项目列表B2查看检验报告 单【A】符合“ B”，并1. 开展心肌标志物、凝血和感染等指标的测定。2. 临床各科对开展急诊检检验科A1查看检验项目 列表，标准化操作 程序A2查看临床各科验服务满意度咼。满意度调查表4.15.1.3检验项目、 设备、试剂 管理符合 现行法律 法规及卫 生行政部 门标准的 要求。主控：门诊 部【C】1. 检验项目符合卫生行政 部门准

5、入围。2. 检验仪器、试剂二证齐全，符合国家有关部门标准 和准入围。3. 检验收费经过物价部门 核准。4. 能开展分子诊断项目，并 具有一定的针对突发传染 病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。5. 相关人员知晓履职要求。检验科药剂科C1查看项目所使 用的厂家资质C2查看仪器、试 剂三证C3检验收费列 表、收费室、物价 科表明的检验收 费明细C4 PCR实验室 的资质、仪器、人 员列表C5询问现场工作 人员【B】符合“ C”，并1. 职能部门定期对开展项 目和仪器、试剂管理进行监 督检查，对存在问题及时改 进。2. 进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵 敏度、线性围、干扰及参考 围

6、设定等各项技术参数均门诊部1检验科2Bl职能部门督查 表、整改通知，科 室整改措施及改 进清单B2方法学验证记 录能符合临床使用需求。【A】符合“ B”，并A1看仪器、试剂三证A2看收费清单1. 仪器、试剂二证均在有效 期。2. 项目收费规，无违规收 费。检验科药剂科4.15.1临床检验科门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。4.15.1.4有新项目 审批及实施流程。主控：检验科【C】1. 有新项目审批及实施流 程。2. 新项目开展应至少包括 以下几个步骤：（1）新项目开展前应收集 相关的检验资料。（2）征求相关临床科室专

7、家意见。（3）评估新项目开展的意 义。（4）评估开展该检验项目 所需人力、设备及空间资 源。（5）核定该项目开展所需 仪器、试剂的二证是否齐 全。（6）核定该项目的收费情 况或在卫生与物价行政部门诊部检验科药剂科财务科2（ 6）C1双新项目管理 书C2双新项目开展前的准备资料门备案情况。B1新项目实施后【B】符合“ C”，并的跟踪记录，临床1有新项目实施后的跟踪，对新项目设置合听取临床对新项目设置合检验科1理性意见的记录理性的意见，改进项目管门诊部2B2双新项目管理理。书有主管部门即2有职能部门监管记录。医务科盖章，医务科有记录【A】符合“ B”，并 新项目开展符合规，审批资 料完整，为提咼诊

8、疗质量提 供支持。门诊部检验科A双新项目管理 书，双新前后的调 查资料有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。4.15.2.1有实验室 安全管理 制度和流 程。主控：检验 科【C】1. 检验科主任为实验室安 全责任人。2. 有实验室安全管理制度 和流程。严格规定各个场 所、各工作流程及不同工作 性质人员的安全准则。3. 保存完整的安全记录。4. 开展安全制度与流程管 理培训，相关人员知晓本岗 位的履职要求。检验科Cl检验科管理手 册明确标示检验 科主任为实验室 安全责任人C2检验科管理手 册C3查看安全记录C4生物安全培训 记录、业务学习记 录【B】符合“ C”，并1. 各

9、实验室设置安全员，负 责各个场所的安全。2. 保存完整的各项安全相 关活动记录。检验科B1看生物安全管 理手册，明确规定 实验室生物安全 员B2查看各项记录【A】符合“ B”，并 严格执行安全规程，定期进 行安全检查，定期研究安全 管理，保障实验室安全，各检验科A查看安全督查记录项记录完整。4.1522实验室进 行生物安 全分区并 合理安排 工作流程 以避免交 叉污染。主控：门诊 部【C】1. 实验室生物安全分区合 理，有明确的实验室生物安 全等级标志。2. 合理设计工作流程以避 免交叉污染。检验科院感科C1查看现场分区、各区的标识C2查看现场分区【B】符合“ C”，并 有职能部门监督检查。检

10、验科门诊部2B1查看现场门禁B2门诊部督查 表、整改通知，科 室整改措施及改进反馈单【A】符合“ B”，并开展1.无违规情况。2.若设置有结核检测实验 室，则应至少达到 P2实验 室标准。（可选）检验科A1违规情况记录 表A2查看结核检查实验室设备4.15.2有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施 并记录。4.15.2.3实验室配 置充分的 安全防护 设施。主控：门诊 部【C】1. 根据工作人员的不同工 作性质，按照行业规进行充 分的个人防护。2. 配备洗眼器、冲淋装臵及 其他急救设施及耗材，并保 证以上设施可正常工作。3. 设立适当的警示标识，对 生物安全、防火防爆安全、 化学

11、安全等做出充分警示。4. 如开展放射免疫分析和 其他使用放射性同位素的 检测，保证使用放射性同位 素时患者和工作人员的安 全性。（可选）5. 对相关人员进行培训。检验科院感科4、5总务科保卫科C1查看个人防护 材料目录、现场C2查看各项设施C3查看标识C4无C5查看生物安全 培训记录【B】符合“ C”，并1. 根据实验等级设置个人防护，能执行。2. 实验室出口处设有专用检验科1、 2总务科3B1看个人防护材料B2有洗手设备，看现场手部消毒设备3.各种设施定期维护，保障正常。B3设备维护保养记录【A】符合“ B”，并实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管 理。检验科A查看工作人员 健康档

12、案管理制 度、实验室安全防 护措施和个人健 康档案【C】C1检验科管理手1.建立易燃、易爆物品的储册存使用制度。C2见现场储藏2.设置专门的储藏室、储藏室、储藏柜柜。检验科C3检验科管理手3.指定专门人员负责实验保卫科册室的消防安全。C4火火器定期检4.15244.定期检查火火器的有效查记录表有消防安期。C5查看现场，安全保障。5.保持安全通道畅通。全通道畅通主控：保卫科【B】符合“ C”，并1. 定期检查各种电器，电路 是否存在安全隐患。2. 对消防安全检查发现的 问题，及时整改。检验科保卫科Bl消防安全检查表B2消防安全检查表【A】符合“ B”，并有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消

13、防演 习并持续改进。检验科保卫科A消防演练记录 表、消防安全与基 本技能培训表4.1525实验室制 订各种传 染病职业 暴露后的 应急措施， 并详细记 录处理过 程。主控：门诊 部【C】1. 制订各种传染病职业暴 露后应急预案。2. 相关人员知晓职业暴露 的应急措施与处置流程。检验科院感科Cl传染病职业暴露应急预案C2职业暴露应急 措施与处理流程 培训【B】符合“ C”，并对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作 相关记录。检验科院感科B职业暴露的培训、演练记录表【A】符合“ B”，并 有职业暴露处置登记及随 访记录，有根据职业暴露的 案例分析改进职业暴露管 理。检验科院感科A职业暴露登

14、记及随访记录表4.1526实验室制 定针对不 同情况的 消毒扌日施， 并保留各 种消毒记 录。定期监 控各种消 毒用品的 有效性。主控：院感 科【C】1. 制订针对不同情况的消 毒措施并实施。2. 定期监控各种消毒用品 的有效性。3. 有标本溢洒处理流程。4. 相关人员掌握消毒办法 与消毒用品的使用。检验科院感科C1生物安全手册C2消毒用品有效 性监测表C3生物安全手册C4消毒办法与消 毒用品的使用方 法培训记录【B】符合“ C”，并1. 保留各种消毒记录，记录 完整。2. 定期对消毒用品的有效 性进行监测。3. 职能部门定期检查、分析、反馈、整改。检验科1、 2院感科2、3Bl见各类消毒记

15、录B2消毒用品有效 性监测表B3主管部门定期 检查、分析、反馈 表【A】符合“ B”，并根据监测结果分析，持续改进消毒管理。检验科院感科A见感控处监测 结果分析有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。4.15.2.7实验室废 弃物、废水 的处臵符 合要求。主控：门诊 部【C】依据相关法律法规要求制 定实验室废弃物、废水的处 理流程并落实。检验科院感科C生物安全手册 关于实验室废弃 物、废水处理流程【B】符合“ C”，并1. 有明确的责任人，定期检 查整改，以保证对人员及环 境的危害降至最低。2. 职能部门有监管记录，有 改进措施。检验科1院感科2B1生物安全手册指出明确的责

16、任人B2主管部门监管 记录【A】符合“ B”，并实验室废弃物、废水处理登 记资料完整，处理规，无污 染事件发生。检验科A废弃物登记资 料4.1528实验室应 建立微生 物菌种、毒 株的管理 规定，并安 排专人进 行监督。（可选，县 医院必选） 主控：门诊 部【C】1. 建立微生物菌种、毒株的 管理规定与流程。2. 微生物实验室有专人负 责菌（毒）种管理。检验科院感科C1检验科管理手 册C2检验科管理手 册明确规定微生 物实验室人员职 责【B】符合“ C”，并1. 样品收集、取用有相应的 过程记录。2. 有相应的应急预案。3. 职能部门有监管记录，有 改进措施。检验科1、 2院感科3Bl样本采集

17、记录 表B2微生物菌种、 毒株遗失、溢洒应 急预案B3主管部门监管 记录【A】符合“ B”，并 实验室微生物菌种、毒株收 集、取用、处理记录完整， 无意外事件发生。检验科A查看记录4.1529实验室建 立化学危 险品的管 理制度。主控：门诊 部、保卫科【C】1. 建立化学危险品的管理 制度。2. 建立化学危险品清单和 安全数据表。3. 指定专门的储存地点，专 人管理，对使用情况做详细 记录。4. 有化学危险品溢出与暴露的应急预案。5. 相关人员对制度和预案的知晓率95%。检验科院感科保卫科Cl检验科管理手 册C2见化学危险品 清单C3看现场、化学 危险品领用记录 表C4见化学危险品 益处与暴露

18、的应 急预案C5相关预案、制 度的培训记录，现 场询问工作人员【B】符合“ C”，并有职能部门监管的记录。院感科保卫科B主管部门监管记录【A】符合“ B”，并针对监管情况，持续改进危险品管理工作。检验科保卫科A持续改进记录4.15.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动， 解释检查结果。4.15.3.1有明确的 临床检验 专业技术 人员资质 要求。主控：门诊 部【C】1. 医院明确规定临床检验 工作人员的资质与能力要 求。2. 大型生化分析仪操作人 员经过考核后，持证上岗。3. 医院若设置有“分子生物 学实验室、HIV初筛实验 室等”，则检验人员经培训 考核后持卫生行政管理部 门核

19、发的上岗证方可独立 工作。（可选）人力资源部 检验科 门诊部1C1临床检验工作 人员的资质与能 力要求文件、规 定、专业技术任职 书C2大型生化分析 仪操作人员考核 记录，上岗证C3 PCR、HIV 初筛实验室培训证书【B】符合“ C”，并1. 生化室80%的员工持 卫生部核发的大型生化分 析仪上岗证。2. 医院若设置有“分子生物 学实验室、HIV初筛实验 室等”，则60%员工持证 上岗。（可选）检验科Bl PCR、H 工V J二岗证B2生化分析仪上 岗证【A】符合“ B”，并科室负责人具备检验专业 副高及以上技术职称。检验科A科室负责人职称证书4.15.3.2不同实验 室组织有 针对性的 上

20、岗、轮 岗、定期培 训及考核，对通过考 核的人员 予以适当 授权。主控：门诊 部【C】1. 不同实验室应组织有针 对性的上岗、轮岗、定期培 训及考核，对通过考核的人 员予以适当授权。2. 选择并授权具有相关资 质、经验丰富及较高技术水 平和业务能力的人员负责 检验全程质量控制工作及 结果解释工作。门诊部1检验科C1见上岗、轮岗、 培训考核记录、授 权文件C2见授权书【B】符合“ C”，并1. 对授权工作实行动态管理。2. 有职能部门监督检查，评 价培训效果。检验科1门诊部2B1授权变动文件B2职能部门督查 表、整改通知，科 室整改措施及改 进反馈单【A】符合“ B”，并培训及考核记录完整，有授

21、 权人员的定期评价，工作人 员无超权限围操作。门诊部检验科A培训考核记录4.15.4 彳佥验报告及时、准确、规，严格审核制度。4.1541保证每一 项检验结 果的准确 性。主控：门诊 部【C】实验室应采用量值溯源，校 准验证，能力验证或室间质 评，实验室间的比对等方式 充分保证每一项检验结果 的准确性。检验科C室间质评结果回报表【B】符合“ C”，并开展室质控与室间质评，保障检验质量。检验科B室质控表、室间质评回执【A】符合“ B”，并室质控与室间质评结果达到质量控制目标。检验科A室问质评成绩单、奖状4.1542严格执行 检验报告 双签字制 度。主控：门诊 部【C】1. 严格执行检验报告双签

22、字制度（急诊除外）。2. 指定经验丰富，技术水平 和业务能力较咼的人员负 责检验报告的审核。检验科C1双签字见报告单C2报告单审核表【B】符合“ C”，并1. 审核重点识别分析前阶 段，由于标本不规所带来的 结果错误。2. 对于识别出的分析前不 合格标本，应保留相关记 录。3. 制定复检制度并保留相 关的复检记录。检验科B1不合格样本登记表B2不合格样本登记表B3复检制度、复检记录【A】符合“ B”，并 有根据审核结果进行整改 的措施，持续改进检验报告 质量。检验科A整改措施【C】1. 严格遵守国家或地方卫 生行政管理部门的相关规 定,制定明确的检验报告时 限（TAT ）。2. 定期评估检验结

23、果的报 告时间。检验科C1检验科管理手 册明确表明TATC2检验结果的报告时间评估表C3特殊项目清单4.15433.明确规定“特殊项目”清及出具报告的时检验结果单。特殊项目的检测，原则间的报告时上不应超过2周时间；提供间能够满预约检测。足临床诊【B】符合“ C”，并B1检验科管理手疗的需求。1.临检常规项目w 30分钟册主控：门诊出报告。B2检验科管理手部2.生化、免疫常规项目w 1册检验科个工作日出报告。B3检验科管理手3.微生物常规项目w 4个工册作日。B4检验结果的报4.时限符合率90%。告时间评估表【A】符合“ B”，并检验科对存在的问题持续改进有A持续改进表成效。4.1544检验报告

24、 格式规、统。主控：门诊部【C】1. 检验报告单格式规、统 一，有书写制度。2. 报告单提供中文或中英 文对照的检测项目名称。3. 检验报告采用国际单位 或权威学术机构推存单位， 并提供参考围。4. 检验报告单包含充分的 患者信息，标本类型、样本 采集时间、结果报告时间。5. 有双签字。检验科C1见检验报告单C2见检验报告单C3见检验报告单C4见检验报告单C5见检验报告单【B】符合“ C”，并1. 科室有专门人员定期自查、反馈、整改。2. 有职能部门监督检查、反馈，落实整改措施。检验科1门诊部2B1报告单自查反 馈表B2职能部门督查 表、整改通知，科 室整改措施及改 进清单【A】符合“ B”，

25、并检验报告合格率95%。检验科A见检验报告单、报告单自查反馈表4.1545实验室与 临床建立 有效的沟 通方式。主控：门诊 部【C】1. 实验室与临床建立有效 沟通机制，通过多种形式和 途径（如或网络等），及时 接受临床咨询。2. 实验室通过有效的途径（如参与临床查房、现场宣 讲、提供网络资料等）宣传 新项目的用途，解答临床对 结果的疑问。检验科药剂科C1检验与临床沟通机制、登记表C2检验资讯【B】符合“ C”，并定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性 问题，开展培训。检验科1、 3药剂科2B咨询和沟通信 息总结表、针对性 的培训记录表【A】符合“ B”，并建立检验与临床的科间协 调会

26、议制度，每年12次， 共同改进检验工作质量和 服务质量。药剂科1检验科A科问协调会议 制度每年12次， 看记录表有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法4.15.5.1有管理试 剂与校准 品制度，保 证检验结 果准确合 法。主控：门诊 部【C】1. 有试剂与校准品管理的 相关制度。2. 专人管理，有明确的岗位 职责。检验科C1试剂与校准品 管理制度。（检验 科准备）C2试剂与校准品 管理岗位职责。（检验科准备）【B】符合“ C”，并1. 试剂与校准全部符合法 规规定的标准。2. 医院统一采购，途径合 法。3. 有使用登记制度。检验科B1试剂与校准品 的三证资质B2物资供应科统 一招标、采购

27、B3使用登记制度 及登记本【A】符合“ B”，并1. 试剂全部符合国家标准， 获得相应的批准文号。2. 无因试剂和校准品管理 问题影响检验结果的准确 性的情况发生。检验科A1试剂全部符合 国家标准，有批准 文号A2试剂和校准品 管理影响检验结 果的准确性情况 记录本4.15.6科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够 用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质 量管理与改进制度，开展室质控、参加室间质评，对床旁检验项目按 规定进行比对和质量控制。4.15.6.1由科主任 与具备资 质的质量 控制人员 组成质量 与安全管 理小组，制 定质量与 安全管理 计划和质 量控

28、制指 标，开展质 量管理工 作。主控：门诊 部【C】1. 由科主任与具备资质的 质量控制人员组成质量与 安全管理小组，组成人员结 构合理，可覆盖各实验室， 有明确的职责。2. 有质量与安全管理工作 计划并组织实施。3. 建立质量体系文件，包括 质量手册、程序文件、标准 操作规程和记录表格等。4. 有质量与安全监控指标， 并定期进行量化评估。5. 相关人员知晓本岗位的 履职要求。检验科Cl质量与安全管 理小组、成员、职 责C2质量与安全管 理工作计划C3见质量体系文 件C4质量与安全监 控指标C5岗位职责培训 记录，现场询问工 作人员【B】符合“ C”，并质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面

29、，能监控检验科B见质量体系文 件分析前、中、后关键流程。【A】符合“ B”，并 有质量与安全管理完整资 料，体现持续改进成效。检验科A质量与安全管理资料4.1562有完整的 标本采集 运输指南. 交接规，检 验回报时 间控制等 相关制度。 主控：门诊 部【C】1. 实验室与护理部、医院感 染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床 相关工作人员可以方便获 取。2. 实验室有明确的标本接 收、拒收标准与流程，保留 标本接收和拒收的记录。3. 对标本能全程跟踪，检验 结果回报时间（TAT ）明确 可查。4. 标本处理和保存专人负 责，标本废弃有记录，储存 标本冰箱有温度24小时监 控。5. 对

30、临床相关人员进行定 期培训。检验科护理部1、3、5院感科1临床各科室1、5C1标本采集运输 指南或标本米集 手册C2标本采集运输 指南或标本米集 手册C3检验新LIS网络可对标本全程 跟踪C4废弃标本记录 表、冰箱温度记录 表C5培训记录【B】符合“ C”，并1.实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与 记录。检验科护理部院感科B1见护理部、院 感办的监管记录B2落实整改记录 表2.根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。【A】符合“ B”，并A1标本交接记1标本采集、运送规，标本护理部1录、不合格标本登合格率95%。临床各科室记表2标本交接记录完整，标本检验科2A2标本签收记录保存符合规

31、。本4.15.6科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够 用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质 量管理与改进制度，开展室质控、参加室间质评，对床旁检验项目按 规定进行比对和质量控制。4.15.6.3常规开展室质控。主控：门诊部【C】1. 室质控覆盖实验室全部 检测项目及不同标本类型。2. 保证每检测批次至少有1 次室质控结果。3. 制定实验室室质控规则。4. 室质控报告有负责人签 字。5. 室质控重点项目：（1）临床化学、免疫学、 血液学和凝血试验的质量 控制流程。（2）血涂片评价和分类计 数的质量控制流程。（3）细菌、分枝杆菌和真 菌检测的质量控制流程。（4

32、）尿液分析和临床显微 镜检查的质量控制流程。检验科C1室质控项目C2室质控表C3质控作业指导 书C4见室质控报告C5室质控，按照 分组归类、相关记 录（5）采用质量控制鉴别病 毒鉴定试验中的错误检验 结果。（6）病毒鉴定的实验室须 保留相关记录。（7）对未知标本进行血清 学检测时，须同时进行已知 滴度的血清阳性质控和阴 性质控。【B】符合“ C”，并1.定期评估室质控各项参 数及失控率。2有效处理失控，应详细分 析失控原因，处理方法及评 估临床影响，提出预防措 施。检验科B1室质控小结B2失控分析表【A】符合“ B”，并1.室质控文件齐全，记录完 整。2根据失控原因分析，持续 改进检验质量。检验科A室质控文件、资料、失控原因分析、改进措施文档4.1564参加室间 质评或能 力验证活 动。主控：门诊 部【C】1. 参加本区域室间质量评 价或能力验证活动