首次病程记录

1、首次病程记录2013-02-27 14:48患者王仲，男， 51 岁。主因左下肢青筋迂曲 20 余年局部条索结块肿痛半月 ,而于 2013年 2月 27日由门诊以“ 下肢静脉曲张，淤积性皮炎”收入我病区。患者 20年前无明显诱因出现左下肢青筋迂曲隆起，未予重视， 20 年来症状逐渐 加重，曾应用药物外洗、涂擦（具体不详） ，无明显疗效。半月前左小腿内侧及足靴区 出现条索结块，伴红肿疼痛，足靴区起红色丘疹，皮肤逐渐变色，瘙痒明显。患者为 求系统诊治而来我院，门诊以“下肢静脉曲张，淤积性皮炎”收入我病区。现主症： 左下肢青筋迂曲隆起成团，小腿内侧可及条索结块伴红肿疼痛，左足靴区皮肤色素沉 着，散在

2、丘疹伴瘙痒。纳寐可，二便调。既往糖尿病史7年，血糖持续在78mmol/L,间断口服二甲双胍片，现未服用相关 药物；否认高血压、心脑血管病史；否认肝炎结核等传染病史；否认药物过敏史。既 往多年吸烟史，已戒除 4 年；无外伤、手术、输血史；否认家族遗传病史。T362C P 64次/分 R20 次/分 BP 130/70mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，语言流利，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染， 周身浅表淋巴结未触及异常肿大，头颅无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜淡 红，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，颈部对称，颈软，甲状腺不大， 气管居中。胸廓双侧对称无畸形，两侧呼吸动度一致，双

3、肺呼吸音粗，未闻及干湿性 啰音，心界不大，心率 64 次分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部 外形正常，无胃肠型及蠕动波，触之柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，上肢 对称无畸形，无关节肿大，四肢检查见专科。生理反射存在，病理反射未引出。舌质 红，苔薄黄，脉滑。专科情况：左下肢浅静脉脉迂曲隆起扩张，局部呈团块状，左足靴区皮肤散在红 褐色丘疹，并可见 1 直径约 5cm 色素沉着，此处静脉可扪条索结块，皮温略高，触痛 明显，胫前轻度指凹性水肿。H omans征（-）,Neuhofs征（-）。双侧足背动脉可及搏 动。理化检查：已查待回报。中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者因下肢青筋迂曲

4、隆起而来，符合中医筋瘤、恶脉范畴，无溃破不诊断臁疮。 患者先天禀赋不足，筋脉薄弱，加之久行久立，过度劳累，损伤筋脉，以至筋 脉不合，气血运行不畅，血壅于下，淤血阻滞脉络扩张充盈，日久则盘曲而成。血瘀 脉络，淤久则化生湿热，湿热下注经脉，淤血内结，则成条索硬节，舌质红，苔薄黄， 脉滑皆为湿热下注之象。治当清热利湿，活血化瘀为法。西医诊断依据及鉴别诊断：1. 王仲，男， 51岁，主因左下肢青筋迂曲 20 余年局部条索结块肿痛半月入院； 2. 现主症：左下肢青筋迂曲隆起成团，小腿内侧可及条索结块伴红肿疼痛，左足靴区皮 肤色素沉着，散在丘疹伴瘙痒。纳寐可，二便调； 3.专科检查：左下肢浅静脉脉迂曲隆

5、起扩张，局部呈团块状，左足靴区皮肤散在红褐色丘疹，并可见1直径约5cm色素沉着，此处静脉可扪条索结块，皮温略高，触痛明显，胫前轻度指凹性水肿。Homa ns征（-），Neuhofs征（-）o双侧足背动脉可及搏动；4.理化检查：待回报；5.鉴别诊断： 患者下肢静脉迂曲扩张多年，无患肢突发粗肿胀痛病史，可与下肢深静脉血栓继发浅 静脉曲张相鉴别。【入院诊断】 中医诊断：筋瘤气虚血瘀恶脉湿热下注消渴气阴两虚西医诊断：下肢静脉曲张血栓性浅静脉炎淤积性皮炎2 型糖尿病诊疗计划：1. 外科护理常规2. 二级护理3. 糖尿病饮食4. 完善相关检查，以助进一步诊疗。5. 根据患者病情以活血消肿，抗凝为原则，给予血栓通、七叶皂苷组液静点，低分子肝 素皮下注射，口服地奥司明促进消除静脉性肿胀。中医以清热利湿，益气活血为法，给予清脉止痛胶囊口服。患者浅静脉局部条索结块明显，有