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生产平安事故调查报告表编号:事故名称事故者性别部门工号出生日期入职日期职位联系方式事故发生 时间事故发生地点见证人是否接受 三级平安 教育口是 口否事故类别事故严重级别事故财 产损失工时损失人员伤害事故 详细 经过 及救 援情 况事故 造成 的人员 伤亡和 直接经 济损失事故 原因 分析直接 原因间接 原因事故责 任的认 定以及 对事故 责任者 的处理 建议总结事 故教训事故防 范和整 改举措询问人签字笔录人签字见证人签字事故者签字调查 小组 名单组长组员组员组员组员组员组员组员组员审核意部门 主管签名年 月曰平安人签名年 月曰见总经 理签名年 月日注：事故发生后由调查小组填写此报告,平安负责人审核后公布,必要时,呈董 事长批准后公布,原件存工程部平安主任处,事故部门及人事行政部各保存一份 复印件.

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