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文档简介

1、4、工伤认定申请表填写范例编号：工伤认定申请表（单位申请时） /（个人申请时）申请人：中山市XX制品有限公司 /黄XX 受伤害职工：黄XX 申请人与受伤害职工关系：劳动关系 / 本人 申请人地址：中山市XX镇XX街X号 邮政编码： 5284XX联系电话： 88XXXXX填表日期：2005年X月X日劳动和社会保障部 制职工姓名黄XX性别男出生年月曰 1980年1月2日身份证号码442000XXXX工作单位中山市XX制品有限公司联系电话88XXXX职工、工种或工作岗位XX工参加工作 时间1997年1月申请工伤或 视同丄伤申请工伤事故时间2005年1月20日xx时XX分左右诊断时间2005年1月20

2、日伤害部位或 疾病名称右手食指接触职业病 危害时间接触职业病 危害岗位职业病名 称家庭详细地址湖南省常德市XX村XX组XX号受伤害经过简述（可附页）：本公司员工黄XX,于1997年1月进入本公司工作，任职XX工。在 2005 年1月20日上午10点30分在XX车间操作XX机器，在拿取零部件时，被X X机器X伤右手食指。事后即送中山市XX医疗治疗。受伤害职工或亲属意见本人同意申请工伤认定。签字黄XX 年 月曰用人单位意见：所填情况属实，同意XX所受事故 伤害为工伤。法定代表人签字 印章 年 月 日劳动保障行政部门审查资料情况和受理 意见：印章 年 月曰备注：伤者已参加工伤保险工伤认定文书送达地址

3、及代收人确认书为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、 准确地收到工伤认定 文书， 在提出工伤认定申请时， 伤者或其直系亲属应确认送达地址或 指定文书代收人。 或本人不能直接接收文书的， 应指定代收人并提交 代收人身份证复印件。 申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送 达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。因申请人提供或确认的送达地址不准确、 拒不提供送达地址、 送 达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、 申请人本人或其指定的代 收人拒绝签收， 导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的， 文书退 回之日视为送达之日。送达地址：湖南省常德市XX村XX组XX号邮政编码：XXXXXX联系电话： 88XXXXX代收人姓名：张 XX代收人身份证号码： XXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话： 13 XXXXXXXXX

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