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文档简介

1、1 1 / / 4 4否事件2.2.患者信息：* *出生信息:* *性别:女性口本次月经诊断怀孕* *怀孕状态继续妊娠分娩诱导流产自然流产异位妊娠未知失访.*.*胎儿婴儿的转归继续妊娠 正常婴儿 未知 失访转至部分-出生缺陷* * （身体染色体异常）请详细说明:其他缺陷* * （非身体异常、早产）请详细说明:估计估计.妊娠信息 日期：2 2 / / 4 4临床实验妊娠事件报告表（请在选中的中以V确认）伦理受理号:实验名称：研究中心编号：患者编号.首次随访次数标记* *项是必填项。* *研究者姓名：如果是多胞胎，需分开填写，每个胎儿分别填写本表。联系人：研究者地址：电话：国家：传真：1.1.患者

2、之前发生严重不良事件? 是口* *研究药物名称：死亡（死胎、产后死亡）死亡日期* *说明死亡原因:3 3 / / 4 4* *不良事件的严重性不良事件 （胎儿或婴儿的转归） 是严重 不良事件吗？是否如果是，请选择判定的原因：死亡威胁生命患者住院住院患者延长住院时间永久或重大残疾先天异常出生缺陷或当上述标准都不符合时；具有重大医学意义的异常* *不良事件的可能原因（如：胎儿婴儿的转归）之前已存在的疾病，请具体说明：研究药物，与不良时间有关药物名称：其它治疗（伴随治疗或之前已有的治疗）：方案相关的流程：其它（如：事故、新发并发疾病）：. .宝宝信息出生流产终止妊娠日期出生时孕龄周性别：男性身长如果多胞胎（如双胞胎）请说明胎女性体重注：每个胎儿分别填写一份本表格未知头围出生分钟后的评分（）. .患者有关药物信息请填写患者妊娠前摄入的所有药物（包括研究用药）的信息药物名 称 （通用 名商品名）适应症药物暴露

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