上消化道出血_护理教学查房

1、Powerpoint TemplatesPage 1Powerpoint Templates上消化道出血护理查房上消化道出血护理查房内一科内一科郑姗姗郑姗姗Powerpoint TemplatesPage 2查房目标查房目标u了解上消化道出血的定义了解上消化道出血的定义u熟悉上消化道出血的常见病因熟悉上消化道出血的常见病因u熟悉上消化道出血的临床表现熟悉上消化道出血的临床表现u掌握消化道出血的处理原则掌握消化道出血的处理原则u熟悉上消化道出血的护理问题熟悉上消化道出血的护理问题u掌握上消化道出血的护理措施掌握上消化道出血的护理措施Powerpoint TemplatesPage 3查房流程查房

2、流程疾病介绍护理问题3 病史回顾12435护理措施、提问讨论护理问题体格检查疾病介绍Powerpoint TemplatesPage 4病情回顾病情回顾 患者，陈文健，男性， 32岁，浦江人，大学文化，经商，因“呕血、黑便2小时” 于2014-7-24 18:55急诊平车入院。患者入院前2小时饮酒后出现呕吐，为咖啡色样物，排黑便2次，量共约100克，伴有头晕，四肢乏力，无明显腹痛，无胸闷心悸、无晕厥，送入我院急诊。查血常规：白细胞13.35109/L,红细胞4.431012/L,血红蛋白131g/L，凝血四项未见异常。大便隐血试验：4+，现为进一步诊治拟以上消化道出血收入我科。否认既往史及药物

3、过敏史，育有一女，体健。家庭关系和睦，平素饮食不规律，应酬多，有烟酒嗜好。Powerpoint TemplatesPage 5床边体检Powerpoint TemplatesPage 6护理查体护理查体u生命体征：T：36.4 、 P：124次/分 、 R：18次/分 、 BP：120/82mmHgu一般情况：精神好，轻度贫血貌，口唇、甲床及结膜苍白，皮肤、巩膜无黄染，腹软，腹无明显压痛反跳痛，无腹壁静脉曲张、移动性浊音阴性，肠鸣音每分钟8次，肝脾肾未触及，双肾区无叩击痛，四肢肌力正常。Powerpoint TemplatesPage 72014-7-24 入院后患者无呕血，排黑便入院后患者无

4、呕血，排黑便100克，伴头晕、乏力等不适。克，伴头晕、乏力等不适。予以卧床休息、禁食、止血、护胃、抑制腺体分泌、补液等对予以卧床休息、禁食、止血、护胃、抑制腺体分泌、补液等对症支持治疗，心电监护提示：窦性心律，心律症支持治疗，心电监护提示：窦性心律，心律80-100次次/分。分。2014-7-25患者无呕血、排黑便患者无呕血、排黑便50克、伴有轻微头晕、乏力、无腹痛、克、伴有轻微头晕、乏力、无腹痛、腹胀等不适。查体：腹软，无压痛，肠鸣音每分钟腹胀等不适。查体：腹软，无压痛，肠鸣音每分钟4次，。血次，。血常规：白细胞常规：白细胞13.79109/L，红细胞，红细胞3.681012/L，血红蛋白，

5、血红蛋白109g/L，大便隐血试验：，大便隐血试验：3+。胃镜示：贲门撕裂伴出血，慢性。胃镜示：贲门撕裂伴出血，慢性浅表性胃炎，予钛夹夹闭。继续禁食、止血、护胃、抑制腺体浅表性胃炎，予钛夹夹闭。继续禁食、止血、护胃、抑制腺体分泌、补液等对症支持治疗。其后未再出现呕血、黑便。分泌、补液等对症支持治疗。其后未再出现呕血、黑便。病情回顾病情回顾Powerpoint TemplatesPage 8 2013-7-26 患者无呕血、无头晕、乏力、无腹痛、腹胀等不适。解黄色成形软便一次，生命体征平稳。予停心电监护，给予全流饮食。血常规：白细胞6.12109/L，红细胞3.381012/L，血红蛋白100g

6、/L 2013-7-28 患者无头昏及腹部不适，要求出院，医嘱予出院。Powerpoint TemplatesPage 9疾病相关知识疾病相关知识概念：概念：指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血Powerpoint TemplatesPage 10胃、十二指肠的生理功能 胃、十二指肠的生理功能 储存、粉碎和搅拌食物 分泌：酸性液, 助消化和杀菌内因子, 维生素B12 在回肠吸收 蠕动和收缩: 将食糜推向幽门 十二指肠 分

7、泌: 粘液、激素、电解质和酶类、肠液,约3升，呈弱碱性 收缩和蠕动:推进肠内容物Powerpoint TemplatesPage 11u胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡u急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 u门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂 u胃癌胃癌u其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等等病病 因因Powerpoint TemplatesPage

8、12十二指肠溃疡并出血十二指肠溃疡并出血Powerpoint TemplatesPage 13食管贲门粘膜撕裂伤伴出血食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（ Mallory-weiss 综合征）综合征）Powerpoint TemplatesPage 14急性糜烂性胃炎急性糜烂性胃炎Powerpoint TemplatesPage 15胃溃疡并出血胃溃疡并出血Powerpoint TemplatesPage 16胃动脉出血胃动脉出血Powerpoint TemplatesPage 17食管静脉曲张食管静脉曲张Powerpoint TemplatesPage 18胃癌胃癌Powerpoint Templat

9、esPage 19临床表现临床表现 1 1、呕血、黑便呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症氮质血症 4 4、发热发热 5 5、血象血象1 1、是上消化道出血的特征是上消化道出血的特征性表现性表现2 2、均有黑粪，但不一定有、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量呕血。取决于出血部位、量及速度及速度3 3、呕血多为咖啡色或棕褐、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血色，量大可为鲜红色或伴血凝块凝块4 4、需与下消化道出血及其、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴他原因引起的黑便相鉴别别Powerpoint TemplatesPage 20 注

10、意：出血后常有便意，注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。上厕所时常发生晕厥。Powerpoint TemplatesPage 21呕血多呈咖啡色呕血多呈咖啡色血红素血红素 正铁血红素正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁血红蛋白的铁 硫化铁硫化铁胃酸胃酸肠内硫化物肠内硫化物Powerpoint TemplatesPage 221 1、呕血、黑便呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症氮质血症 4 4、发热发热 5 5、血象血象1 1、是上消化道大出血最重是上消化道大出血最重要的临床表现要的临床表现2 2、程度随出血量多少而

11、异、程度随出血量多少而异3 3、表现：头晕、心悸、乏、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压搏细速、血压下降，收缩压在在80mmHg80mmHg以下，严重者呈休以下，严重者呈休克状态克状态4 4、老年人死亡率高、老年人死亡率高临床表现临床表现Powerpoint TemplatesPage 23 临床表现临床表现 1 1、呕血、黑便呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症氮质血症 4 4、发热发热 5 5、血象血象1 1、可分肠源性、肾前性、肾性、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症氮质血症2 2、出血后数小时

12、血尿素氮开始、出血后数小时血尿素氮开始上升，上升，24244848小时达高峰，小时达高峰，3 34 4天后恢复正常。天后恢复正常。3 3、在补足血容量的情况下，如、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，血尿素氮持续升高，提示有继提示有继续出血或出血未停止。续出血或出血未停止。Powerpoint TemplatesPage 24 临床表现：临床表现： 1 1、呕血、黑便呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症氮质血症 4 4、发热发热 5 5、血象血象1 1、失血性贫血；、失血性贫血；2 2、出血、出血3 34 4小时以上才出现贫血；小时以上才出现贫血；3

13、 3、出血、出血2424小时内网织红细胞即升小时内网织红细胞即升高，如持续升高，高，如持续升高，提示出血未停止；提示出血未停止；4 4、出血后、出血后2 25 5小时，白细胞可达小时，白细胞可达101020109 /L20109 /L，血止后，血止后2 23 3天恢天恢复正常；复正常；Powerpoint TemplatesPage 25 临床表现临床表现 1 1、呕血、黑便呕血、黑便 2 2、失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 3 3、氮质血症氮质血症 4 4、发热发热 5 5、血象血象1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小时内常出小时内常出现低热，一般不超过现低热，一般不超过383

14、8，可持，可持续续3 35 5天；天；2 2、机制：循环血量减少、周围、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；障碍；贫血、基础代谢增高；3 3、若发热超过、若发热超过3939，持续，持续7 7天以天以上，应考虑有并发症存在。上，应考虑有并发症存在。Powerpoint TemplatesPage 26辅助检查辅助检查1、实验室检查、实验室检查 血象变化有助于估计出血量及动态血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果观察有无活动性出血，判断治疗效果2、内镜检查、内镜检查 是目前上消化道出血病因诊断的首是目前上

15、消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后选检查方法，应尽早在出血后24-48h内进行急诊内进行急诊内镜检查内镜检查3、X线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜数天后进行为宜Powerpoint TemplatesPage 27上消化道出血的确立诊断上消化道出血的确立诊断u根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现u 呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、 红细胞计数及血细胞比容下降可作出诊断u 排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部出血u 咯血与呕血的鉴别诊断u 排除进食引起的黑粪动物血、炭粉、含铁剂的治疗贫血、含铋剂的

16、治疗胃病药物等Powerpoint TemplatesPage 28治疗：止血药物一、常规止血药 1、孟氏夜：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。 2、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。Powerpoint TemplatesPage 29止血药物 3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、静脉注射、胃管或内镜下注入。 4、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩； 5、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；

17、6、维生素K1：为肝脏合成凝血因子、所必需的物质Powerpoint TemplatesPage 30止血药物二、抑酸药 1、H2受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达） 2、质子泵抑制剂（PPI），抑制胃酸分泌 奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑Powerpoint TemplatesPage 31止血药物三、降门脉压药 1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素 2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定 3、生长抑素-善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽）。通过收缩内脏血管和减少内脏血流量，来控制急性出血。 4、心得安（心率减慢25）Powerpoint T

18、emplatesPage 32器械治疗 三腔二囊管 钛夹 内镜下治疗 经内镜药物喷洒 电凝微波激光止血 内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入Powerpoint TemplatesPage 33三腔二囊管的应用Powerpoint TemplatesPage 34气囊压迫止血三腔二囊管三腔二囊管食管囊(3545mmHg)胃囊胃囊(5070mmHg)优点:止血确实缺点: 痛苦 并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等) 早期再出血率高v不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施Powerpoint TemplatesPage 35注射止血术 首选1 10000肾上腺溶液 出血

19、点周围4点注射及注入出血血管 注射剂量416ml 初次止血率96% 再出血发生率15.2%Powerpoint TemplatesPage 36机械止血钛夹Powerpoint TemplatesPage 37机械止血钛夹Powerpoint TemplatesPage 38机械止血钛夹Powerpoint TemplatesPage 39机械止血钛夹Powerpoint TemplatesPage 40热凝止血高频电凝Powerpoint TemplatesPage 41护护 理理 问问 题题u 有效血容量不足：与呕血，黑便引起体液丢有效血容量不足：与呕血，黑便引起体液丢 失过多，液体摄入量

20、不足有关失过多，液体摄入量不足有关u 活动无耐力：与体液丢失过多活动无耐力：与体液丢失过多 u 焦虑与恐惧：与钛夹使用后，担心疾病后果有焦虑与恐惧：与钛夹使用后，担心疾病后果有关关u知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活等知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活等 知知识有关识有关u潜在的并发症：上消化道出血潜在的并发症：上消化道出血 Powerpoint TemplatesPage 42护护 理理 措措 施施有效血容量不足有效血容量不足1、体位：大出血时病人取平卧位，头偏向一侧，下肢略抬高，保持呼吸道通畅。给予吸氧，床边备负压吸引器2、治理护理：立即建立两条留置针静脉通道，遵医嘱给予快速补液，

21、给予止血护胃补液等对症支持治疗，立即配血，做好输血准备。观察用药的反应Powerpoint TemplatesPage 433、病情监测：严密监测病人生命体征，必要时进行心电监护，观察神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖或湿冷。准确记录出入量，保持尿量大于30ml/h。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量；定期复查血常规、大便隐血，以了解贫血的程度，出血是否停止4、饮食护理：急性期应禁食，病情稳定后改全流饮食，出血停止后改营养丰富易消化半流质、软食，少量多餐，逐渐过渡到正常饮食5、做好专科护理及安全护理：如口腔护理及皮肤护理有效血容量不足有效血容量不足Powerpoint TemplatesP

22、age 44失血量估计1.大便隐血试验阳性提示每天出血量5-10ml。2.出现黑便表明出血量在50-70ml以上。3.胃内积血量达250-300ml时可出现呕血。4.一次出血量在400ml以下时可不出现全身症状。5.出血量超过400-500ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状。6.出血量超过1000ml，即可出现急性周围循环衰竭表现，严重者引起失血性休克。Powerpoint TemplatesPage 45失血量估计Powerpoint TemplatesPage 46出血是否停止的判断1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进3、外周

23、循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止提示有继续出血或出血尚未停止提示有继续出血或出血尚未停止Powerpoint TemplatesPage 47护护 理理 措措 施施活动无耐力活动无耐力1、休息与活动：大出血要绝对卧床休息，定时变换体位 ，注意保暖，治疗和护理计划集中进行，保证充足的休息和睡眠，病情稳定后，逐渐增加活动量。2、安全和护理：有活动性出血时指导病人坐起、站起时有人陪伴，动作要缓慢，出现头

24、晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士，指导床上大小便，多巡视病人，用床栏保护。3、生活护理：协助病人日常生活活动，重征病人注意预防压疮，呕吐后及时漱口，排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。Powerpoint TemplatesPage 48护护 理理 措措 施施焦虑与恐惧焦虑与恐惧 关心安慰病人，以减轻病人的紧张情绪，关心安慰病人，以减轻病人的紧张情绪，解释安静休息有利于止血，抢救工作应迅速解释安静休息有利于止血，抢救工作应迅速而不忙乱，经常巡视使其有安全感，呕血或而不忙乱，经常巡视使其有安全感，呕血或解黑便后及时清除血迹污物，解释各项检查、解黑便后及时清除血迹污物，解释各项检查、治疗措施

25、，解答病人的提问，减轻思想疑虑。治疗措施，解答病人的提问，减轻思想疑虑。 讲解钛夹的相关知识及注意事项讲解钛夹的相关知识及注意事项Powerpoint TemplatesPage 49金属钛夹 钛夹止血术主要应用于为直径23 mm 的出血血管，最初作为消化性溃疡和消化道息肉切除后出血的治疗方法，现也用于治疗贲门黏膜撕裂、Dieulafoy病和十二指肠憩室出血。 钛夹是一种精巧的机械装置，利用夹子闭合产生的机械力夹闭出血血管及周围组织，阻断血流，达到止血的目的，其效果与外科血管缝合或结扎相当。郭世斌等报道：经内窥镜金属夹钳夹术治疗上消化道出血的即时止血率达100%，Powerpoint Temp

26、latesPage 50金属钛夹 金属钛夹止血术不适合癌性溃疡血管残端的止血，这与病变部位组织脆弱、止血夹易脱落有关； 亦不适合十二指肠球腔狭小变形的出血，与出血视野不能充分暴露、钛夹不能打开有关。 弥漫性黏膜出血也不适合钛夹止血。 残端血管位于病变中央且面积3 cm的消化性溃疡和出现严重组织坏死的出血，钛夹止血效果欠佳，即使勉强夹住也易因过早脱落而复发。Powerpoint TemplatesPage 51金属钛夹止血术的注意事项： 饮食指导：术后禁食2-3d，若无出血可进温流质食物，逐渐过渡到少扎饮食。要注意营养补充。切忌进食过热。过硬及辛、辣等刺激性食物。 注意休息：术后患者绝对卧床休息

27、，切忌剧烈活动及起床用力过猛。保持大便通畅，避免用力排便，可适当给与缓泻剂。Powerpoint TemplatesPage 52注意事项： 观察止血钛夹脱落情况： 1）术后1-3周病灶局部肉芽组织形成，金属钛夹可自行脱落，经肠道随粪便排出体外，如过早脱落（一般指3d内脱落），容易导致再次出血。 2）出血部位较深的患者应用钛夹夹闭后若出现腹痛，应警惕穿孔； 3）安置的钛夹未脱落前不能接受MR检查。 4）出院前患者进行X线腹部平片或复查内镜，观察钛夹脱落情况。Powerpoint TemplatesPage 53 患者用力打喷嚏后，出现面色发白，全身出汗，恶心呕吐，为咖啡色，内含血凝块，量约1000ml，枕套上洒满鲜红色血液，患者主诉：“口渴、头晕、乏力、心悸及上腹部不适感明显，有便意感”。测脉搏102次/分，血压90/50mmHg。请问：患者发生了什么病情变化，你该采取什么措施？Powerpoint TemplatesPage 54上消化道大出血钛夹脱落Powerpoint TemplatesPage 55 1、体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位头偏一侧，防止窒息或是误吸。必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、呕吐物及血液，保持呼吸道通畅。给予吸氧。呼叫医生。 2、 快速建立2条以上静脉通路，补充血容量:立即配血，快