卫生管理学农村卫生管理

1、 第一，第一，正确地把握农村卫生工作的目标正确地把握农村卫生工作的目标。通过。通过对农村卫生的有效管理，使各项农村卫生工作始终能对农村卫生的有效管理，使各项农村卫生工作始终能够向着够向着“为人民健康服务，为社会主义现代化建设服为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务务”这样一个总体目标前进。不至于偏离目标。这样一个总体目标前进。不至于偏离目标。 第二，第二，恰当地把握农村卫生事业发展速度恰当地把握农村卫生事业发展速度。通。通过对农村卫生资源的合理筹集，使农村卫生事业的发过对农村卫生资源的合理筹集，使农村卫生事业的发展速度与国民经济和社会发展相协调，人民健康保障展速度与国民经济和社会发展相协调，

2、人民健康保障的福利水平与经济发展水平相适应。的福利水平与经济发展水平相适应。 第三，第三，充分地发挥农村卫生资源的社会效益充分地发挥农村卫生资源的社会效益。通过对农村卫生资源的合理配置，优化组合，使农村通过对农村卫生资源的合理配置，优化组合，使农村中有限的卫生资源能够充分地发挥社会效益。中有限的卫生资源能够充分地发挥社会效益。 农村卫生管理的意义在于正确地把握农村卫生农村卫生管理的意义在于正确地把握农村卫生事业的发展目标和发展速度，充分发挥农村卫生资源事业的发展目标和发展速度，充分发挥农村卫生资源的社会益。的社会益。 二、农村卫生管理的内容二、农村卫生管理的内容 我国的卫生体系包括卫生服务、医

3、疗保障、我国的卫生体系包括卫生服务、医疗保障、卫生执法监督三部分。从总体上讲农村卫生管理也卫生执法监督三部分。从总体上讲农村卫生管理也就包括就包括 这三方面内容。这三方面内容。 卫生服务管理、医疗保障管理、卫生执法监督卫生服务管理、医疗保障管理、卫生执法监督管理这三类管理活动又存在着明显的区别：管理这三类管理活动又存在着明显的区别：卫生服卫生服务务的管理着重是对供方的管理的管理着重是对供方的管理 ；医疗保障医疗保障管理则涉管理则涉及到对供方、需方、第三方的全面管理；及到对供方、需方、第三方的全面管理；卫生执法卫生执法监督监督管理是体现政府行为的管理，是对卫生行政管管理是体现政府行为的管理，是对

4、卫生行政管理者自身的管理。因此，农村卫生管理应该努力从理者自身的管理。因此，农村卫生管理应该努力从三方面整体推进，这样才可以取得相得益彰的效果。三方面整体推进，这样才可以取得相得益彰的效果。 三、农村卫生管理的特三、农村卫生管理的特点点 （一）最基层的卫生行政管理（一）最基层的卫生行政管理 我国政府分为中央人民政府和地方人民政府。地方人民政府分为省、我国政府分为中央人民政府和地方人民政府。地方人民政府分为省、市、县、乡四级。但政府的卫生行政机关只设到县级，乡镇人民政府不再市、县、乡四级。但政府的卫生行政机关只设到县级，乡镇人民政府不再设置卫生行政机构，也不配备专职的卫生行政管理人员。县级卫生行

5、政主设置卫生行政机构，也不配备专职的卫生行政管理人员。县级卫生行政主管机构是我国政府最基层的卫生行政机构。管机构是我国政府最基层的卫生行政机构。 （二）跨度最大的直接管理（二）跨度最大的直接管理 由于乡镇人民政府没有设置卫生行政机构，也没有配备专职的卫生由于乡镇人民政府没有设置卫生行政机构，也没有配备专职的卫生行政管理人员，所以县卫生局实际上是承担着县、乡两级人民政府的卫行政管理人员，所以县卫生局实际上是承担着县、乡两级人民政府的卫生行政管理职能，负责县、乡、村三级卫生机构的行政主管职责。于是，生行政管理职能，负责县、乡、村三级卫生机构的行政主管职责。于是，在我国政府各级卫生行政机构中规模最小

6、、规格最低的县级卫生主管机在我国政府各级卫生行政机构中规模最小、规格最低的县级卫生主管机关，直接管理的跨度最大。关，直接管理的跨度最大。 第二节第二节 农村卫生服务的管理农村卫生服务的管理 农村卫生服务管理是指政府机关依据国家的农村卫生服务管理是指政府机关依据国家的法律法规和卫生工作的方针政策，对医疗、预防、法律法规和卫生工作的方针政策，对医疗、预防、保健等卫生服务行使管理权的行政行为。其管理内保健等卫生服务行使管理权的行政行为。其管理内容有以下几方面。容有以下几方面。 一、农村卫生资源的配置一、农村卫生资源的配置 （一）农村卫生资源配置的原则（一）农村卫生资源配置的原则 1 1与需求水平相适

7、应的原则与需求水平相适应的原则 农村卫生服务农村卫生服务与城市卫生服务的主要区别在于需求的严重不足，与城市卫生服务的主要区别在于需求的严重不足，这种需求不足又对供给产生了强大的制约。在资源这种需求不足又对供给产生了强大的制约。在资源配置上如果不正视这样一种现实，而是一味提倡多配置上如果不正视这样一种现实，而是一味提倡多元投资、盲目发展，必然要造成资源闲置和浪费，元投资、盲目发展，必然要造成资源闲置和浪费，同时也会出现以刺激需求为主要特征的恶性竞争。同时也会出现以刺激需求为主要特征的恶性竞争。 2 2公共卫生服务优先的原则公共卫生服务优先的原则 在各类农村卫生服务项目中，有些项目是农村居民在各类

8、农村卫生服务项目中，有些项目是农村居民愿意主动购买愿意主动购买的，卫生服务机构可以从提供服务的过程的，卫生服务机构可以从提供服务的过程中获取相应的补偿，叫中获取相应的补偿，叫卫生服务项目卫生服务项目；有些卫生服务项；有些卫生服务项目农村居民目农村居民不太愿意主动购买不太愿意主动购买，卫生服务机构无法按照，卫生服务机构无法按照等价交换的原则建立服务，只能以远远低于成本的低收等价交换的原则建立服务，只能以远远低于成本的低收费方式才能够为农村居民接受，这类服务通常被称为费方式才能够为农村居民接受，这类服务通常被称为准准公共卫生服务项目公共卫生服务项目，如孕产期保健、儿童系统保健、学，如孕产期保健、儿

9、童系统保健、学校卫生、慢性非传染性疾病的防治、免疫接种。卫生服校卫生、慢性非传染性疾病的防治、免疫接种。卫生服务机构对建立这类服务的主动性较差；第三类卫生服务务机构对建立这类服务的主动性较差；第三类卫生服务被称为被称为纯公共卫生服务纯公共卫生服务，如传染病监测、流行病调查、，如传染病监测、流行病调查、地方病普查、环境消毒、饮用水检测、杀虫、灭鼠、疫地方病普查、环境消毒、饮用水检测、杀虫、灭鼠、疫区处理、健康教育等，这些卫生服务都不是由哪一个特区处理、健康教育等，这些卫生服务都不是由哪一个特定的个体愿意主动购买的，但却属于最基本的卫生服务。定的个体愿意主动购买的，但却属于最基本的卫生服务。最基本

10、的准公共卫生服务项目和纯公共卫生服务项目在最基本的准公共卫生服务项目和纯公共卫生服务项目在卫生资源配置中应该处于优先的位置。卫生资源配置中应该处于优先的位置。 3 3成本效益的原则成本效益的原则 卫生服务的供需关系决定着卫生资源的利用率，卫生服务的供需关系决定着卫生资源的利用率，而卫生资源的利用率又决定着卫生服务的成本效益。而卫生资源的利用率又决定着卫生服务的成本效益。在卫生机构的设置上，严重的供过于求，或者是在设在卫生机构的设置上，严重的供过于求，或者是在设置上过于分散，必然造成利用率过低，卫生服务的单置上过于分散，必然造成利用率过低，卫生服务的单位成本过高，卫生服务难以健康地运行下去；但如

11、果位成本过高，卫生服务难以健康地运行下去；但如果设置太少，或过于集中，利用率可能上去了，卫生服设置太少，或过于集中，利用率可能上去了，卫生服务的单位成本也会随之下来，但却影响了卫生服务的务的单位成本也会随之下来，但却影响了卫生服务的可及性。成本效益原则就是要力求提高卫生资源的有可及性。成本效益原则就是要力求提高卫生资源的有效覆盖，卫生机构的设置在总量上要适度控制，在选效覆盖，卫生机构的设置在总量上要适度控制，在选址上应尽可能在交通、通讯方面的优势位置，以提高址上应尽可能在交通、通讯方面的优势位置，以提高其辐射能力。其辐射能力。 4.4.政府主导的原则政府主导的原则 农村卫生服务的诸多特殊性导致

12、市场机制对资农村卫生服务的诸多特殊性导致市场机制对资源配置的优化作用在这一领域里处于失灵状态，而它源配置的优化作用在这一领域里处于失灵状态，而它的负面效应则突出地显现出来。农村卫生中目前面临的负面效应则突出地显现出来。农村卫生中目前面临的很多问题正是由于放弃政府的管理职能，不适当地的很多问题正是由于放弃政府的管理职能，不适当地依赖市场机制所产生的严重恶果，因此在卫生资源配依赖市场机制所产生的严重恶果，因此在卫生资源配置上确立政府主导的原则是非常必要的。国务院办公置上确立政府主导的原则是非常必要的。国务院办公厅批转的五部委厅批转的五部委关于农村卫生改革与发展的指导意关于农村卫生改革与发展的指导意

13、见见基本贯穿了这一原则。基本贯穿了这一原则。 （二）农村卫生人力资源的配置（二）农村卫生人力资源的配置 农村卫生队伍是农村卫生资源的重要组成部分。目农村卫生队伍是农村卫生资源的重要组成部分。目前存在着前存在着总量偏多、素质偏低、分布不合理总量偏多、素质偏低、分布不合理三个比较突三个比较突出的问题，要通过农村卫生资源配置的调整来解决。出的问题，要通过农村卫生资源配置的调整来解决。 农村卫生人力资源的配置应采取两种手段并用的方农村卫生人力资源的配置应采取两种手段并用的方式。既要继续运用一般的式。既要继续运用一般的行政手段，进行直接控制行政手段，进行直接控制，通，通过对人事进行调配，调整余缺；又要善

14、于过对人事进行调配，调整余缺；又要善于借助人才市场借助人才市场的作用的作用，通过间接控制，推动人员的合理流动。，通过间接控制，推动人员的合理流动。 间接控制在操作方法上可以采取通过规划调整机构间接控制在操作方法上可以采取通过规划调整机构设置，通过编制控制人员总量，通过资格提高队伍素质。设置，通过编制控制人员总量，通过资格提高队伍素质。 要防止这样一种现象：直接控制的手段放弃了，间要防止这样一种现象：直接控制的手段放弃了，间接控制的手段又没有建立，结果使原先已经存在的总量接控制的手段又没有建立，结果使原先已经存在的总量偏多、素质偏低、分布不合理三个问题更加严重。偏多、素质偏低、分布不合理三个问题

15、更加严重。 （三）农村卫生财力资源的配置（三）农村卫生财力资源的配置 农村卫生财力资源配置的表现形式有两种：一农村卫生财力资源配置的表现形式有两种：一是是政府投入政府投入资金的使用方向，二是公立卫生机构资金的使用方向，二是公立卫生机构自身自身积累积累资金的使用方向。资金的使用方向。 政府投入资金的主要形式是农村卫生事业费。政府投入资金的主要形式是农村卫生事业费。农村卫生事业费的使用方向要坚决扭转按人头平均分农村卫生事业费的使用方向要坚决扭转按人头平均分配的倾向。配的倾向。实行定额投入和定项投入两种方式实行定额投入和定项投入两种方式。定额定额投入投入主要用于计划免疫、妇幼保健、传染病和地方病主要

16、用于计划免疫、妇幼保健、传染病和地方病控制、健康教育、基本医疗等服务的补助。定额制定控制、健康教育、基本医疗等服务的补助。定额制定的依据为当地经济发展水平、卫生状况、居民收入情的依据为当地经济发展水平、卫生状况、居民收入情况、服务人口、服务面积、服务数量等。这实际上是况、服务人口、服务面积、服务数量等。这实际上是政府花钱买服务政府花钱买服务的特殊方式。的特殊方式。 定项投入定项投入主要包括基础设施建设、设备购置主要包括基础设施建设、设备购置和离退休人员费用；对基础设施建设和设备购置的和离退休人员费用；对基础设施建设和设备购置的补助，根据开展工作需要、项目论证结果和国家规补助，根据开展工作需要、

17、项目论证结果和国家规定程序合理安排。这实际上是定程序合理安排。这实际上是政府在建机构、办卫政府在建机构、办卫生生。对于以公共卫生、基本医疗为主要服务内容的。对于以公共卫生、基本医疗为主要服务内容的乡镇卫生院来说，政府必须承担乡镇卫生院来说，政府必须承担“主办主办”与与“主管主管”的双重职责。把农村卫生事业费的使用划分为定额的双重职责。把农村卫生事业费的使用划分为定额投入和定项投入两种方式，实际上是把投入和定项投入两种方式，实际上是把“建机构建机构”与与“买服务买服务”融合到一起。融合到一起。 （四）农村卫生资源的增量调整和存量调整四）农村卫生资源的增量调整和存量调整 农村卫生资源的增量调整是指

18、通过增加总量实农村卫生资源的增量调整是指通过增加总量实现农村卫生资源的调整。农村卫生资源的存量调整现农村卫生资源的调整。农村卫生资源的存量调整是指通过改变布局实现农村卫生资源的调整。增量是指通过改变布局实现农村卫生资源的调整。增量调整和存量调整都是调整卫生资源分布的重要手段。调整和存量调整都是调整卫生资源分布的重要手段。 增量调整实质上就是对卫生资源进行再投入。增量调整实质上就是对卫生资源进行再投入。再投入要注意突出重点，通过再投入，改变不合理再投入要注意突出重点，通过再投入，改变不合理的结构。就乡镇卫生院而言，要加强产科、急救科的结构。就乡镇卫生院而言，要加强产科、急救科以及防保组的基础设施

19、，纠正乡镇卫生院盲目地向以及防保组的基础设施，纠正乡镇卫生院盲目地向医院发展的倾向，促使乡镇卫生院把功能定位在公医院发展的倾向，促使乡镇卫生院把功能定位在公共卫生服务、基本医疗服务这样一个层面上。共卫生服务、基本医疗服务这样一个层面上。 存量调整主要是推动现有卫生资源流动、整合、存量调整主要是推动现有卫生资源流动、整合、重组，形成规模优势，改善服务质量。乡镇卫生院重组，形成规模优势，改善服务质量。乡镇卫生院应该按照一乡一院的布局，对于一乡数院的要进行应该按照一乡一院的布局，对于一乡数院的要进行适度撤并。村级卫生组织可以根据行政村的大小、适度撤并。村级卫生组织可以根据行政村的大小、交通状况、人员

20、流向实行数村一所。交通状况、人员流向实行数村一所。 二、二、 农村卫生管理体制农村卫生管理体制 农村卫生管理体制是指县（市）和乡（镇）人农村卫生管理体制是指县（市）和乡（镇）人民政府管理乡镇卫生院的角度和形式。具体表现为两民政府管理乡镇卫生院的角度和形式。具体表现为两个方面：第一是政府与卫生院的关系，这涉及到政府个方面：第一是政府与卫生院的关系，这涉及到政府对卫生院应该承担什么样的社会职责以及履行这一职对卫生院应该承担什么样的社会职责以及履行这一职责的具体方式；第二是县卫生局与乡镇人民政府之间责的具体方式；第二是县卫生局与乡镇人民政府之间的关系，这涉及到县乡两级人民政府的职责界定和衔的关系，这

21、涉及到县乡两级人民政府的职责界定和衔接。只有正确地构建这两类关系，才能够形成有利于接。只有正确地构建这两类关系，才能够形成有利于农村卫生院稳定和发展，并使其有效发挥社会职能的农村卫生院稳定和发展，并使其有效发挥社会职能的管理体制。管理体制。 （一）政府与卫生院的关系（一）政府与卫生院的关系 地方人民政府对农村卫生院应承担两项职能：地方人民政府对农村卫生院应承担两项职能： 其一是依法监督，以国家的各项法律、法规，其一是依法监督，以国家的各项法律、法规，规范乡镇卫生院的行为，这项管理职能不仅针对规范乡镇卫生院的行为，这项管理职能不仅针对乡镇卫生院，同时也针对其他各种所有制形式的乡镇卫生院，同时也针

22、对其他各种所有制形式的卫生机构；卫生机构； 其二是仅仅针对乡镇卫生院的管理职责，这项职责要求地方政府必须其二是仅仅针对乡镇卫生院的管理职责，这项职责要求地方政府必须对乡镇卫生院的公有资产实行卓有成效的监管。这后一项职能往往被我们对乡镇卫生院的公有资产实行卓有成效的监管。这后一项职能往往被我们在理论研究和政策研究中所忽略甚至否定。资产监管毕竟是一项艰苦细致在理论研究和政策研究中所忽略甚至否定。资产监管毕竟是一项艰苦细致并且需要坚持不懈的工作，如果不在地方政府的管理职责上给予明确，并并且需要坚持不懈的工作，如果不在地方政府的管理职责上给予明确，并且对地方政府是否积极履行这一极其重要的职责建立有力的

23、监督机制，则且对地方政府是否积极履行这一极其重要的职责建立有力的监督机制，则属于社区居民公有的乡镇卫生院资产势必失去了监管，成了无主资产，这属于社区居民公有的乡镇卫生院资产势必失去了监管，成了无主资产，这正是导致一些乡镇卫生院办不下去的重要因素之一。正是导致一些乡镇卫生院办不下去的重要因素之一。 （二）县管与乡管的关系（二）县管与乡管的关系 “县管县管”是指由县卫生局管理乡镇卫生院，是指由县卫生局管理乡镇卫生院，“乡管乡管”是指由乡政府管理乡卫生院。是指由乡政府管理乡卫生院。 1 1县卫生局在乡镇卫生院管理中的优势县卫生局在乡镇卫生院管理中的优势 具具有卫生行政执法职能，可以把日常行政管理与依

24、法有卫生行政执法职能，可以把日常行政管理与依法行政管理结合起来；具有卫生管理的专业知识，能行政管理结合起来；具有卫生管理的专业知识，能够把业务管理与行政管理统一起来；有利于以区域够把业务管理与行政管理统一起来；有利于以区域卫生规划为依据，在全县范围内实现卫生资源的合卫生规划为依据，在全县范围内实现卫生资源的合理配置。理配置。 2 2县卫生局在乡镇卫生院管理的劣势县卫生局在乡镇卫生院管理的劣势 管理管理跨度过大，难以对全县各乡镇卫生院行使及时的监跨度过大，难以对全县各乡镇卫生院行使及时的监督管理；难以把乡镇卫生院的发展与所在乡镇经济督管理；难以把乡镇卫生院的发展与所在乡镇经济文化的发展融为一体。

25、文化的发展融为一体。 3.3.乡镇人民政府在乡镇卫生院管理中的优势乡镇人民政府在乡镇卫生院管理中的优势 管理跨度小、行政管理能及时地建立；管理跨度小、行政管理能及时地建立； 初级卫生保初级卫生保健是以社区为单元，乡政府可以把卫生院的功能发健是以社区为单元，乡政府可以把卫生院的功能发挥和发展规划与辖区内初级卫生保健的实施、经济挥和发展规划与辖区内初级卫生保健的实施、经济文化发展有机地统一起来。文化发展有机地统一起来。 4.4.乡镇人民政府在乡镇卫生院管理中的劣势乡镇人民政府在乡镇卫生院管理中的劣势 不具备卫生行政执法职能，行政管理因此而缺乏力不具备卫生行政执法职能，行政管理因此而缺乏力度；政府内

26、无卫生管理机构，也无专职管理人员，度；政府内无卫生管理机构，也无专职管理人员，缺乏卫生管理的相关知识，难以建立起有的放矢的缺乏卫生管理的相关知识，难以建立起有的放矢的管理；受辖区范围的局限，卫生院院长以及技术骨管理；受辖区范围的局限，卫生院院长以及技术骨干缺乏选择调配的余地。干缺乏选择调配的余地。 （三）建立融合型的县乡共管体制三）建立融合型的县乡共管体制 1 1县卫生局的基本职责县卫生局的基本职责 1 1）依据卫生工作的方针政策代表县人民政府对乡）依据卫生工作的方针政策代表县人民政府对乡镇人民政府的卫生行政行为进行领导和指导，并提供镇人民政府的卫生行政行为进行领导和指导，并提供相应的政策信息

27、和管理信息。相应的政策信息和管理信息。 2 2）依据法律法规赋予的职责，对乡镇卫生院行为）依据法律法规赋予的职责，对乡镇卫生院行为依法监督。依法监督。 3 3）依据卫生服务的专业要求，从行业管理的角度）依据卫生服务的专业要求，从行业管理的角度通过县医院、防疫站、县保健所、中心卫生院对乡镇通过县医院、防疫站、县保健所、中心卫生院对乡镇卫生院进行业务指导。卫生院进行业务指导。 4 4）依据区域卫生规划的要求，在全县范围内合理）依据区域卫生规划的要求，在全县范围内合理配置包括卫生事业费、卫生人力在内的各类卫生资源。配置包括卫生事业费、卫生人力在内的各类卫生资源。 5 5）通过依法审计对公立卫生院资产

28、实行有效的监）通过依法审计对公立卫生院资产实行有效的监督，使其在充分利用过程中实行保值增值。督，使其在充分利用过程中实行保值增值。 2 2乡镇人民政府的职责乡镇人民政府的职责 1 1）在辖区内组织社会筹资，使卫生院的规模）在辖区内组织社会筹资，使卫生院的规模随着辖区内社会经济文化的发展协调发展，服务功随着辖区内社会经济文化的发展协调发展，服务功能相应提高。能相应提高。 2 2）在发展辖区内居民健康水平的过程中，综）在发展辖区内居民健康水平的过程中，综合发挥卫生院的各项功能，使其价值得到充分实现。合发挥卫生院的各项功能，使其价值得到充分实现。 3 3）在辖区内为卫生院生存和发展营造健康的）在辖区

29、内为卫生院生存和发展营造健康的政治环境、经济环境、法律环境和文化环境。政治环境、经济环境、法律环境和文化环境。 在现阶段，农村卫生院的管理应确定县管在现阶段，农村卫生院的管理应确定县管体制。县卫生局应发挥对乡镇卫生院的主管职能：体制。县卫生局应发挥对乡镇卫生院的主管职能： 如任免院长，建立任期目标责任制、定编定岗、如任免院长，建立任期目标责任制、定编定岗、审计监督等；审计监督等； 并通过县防疫站、保健所、县医院，并通过县防疫站、保健所、县医院，依据行业的质量指标和技术指标，指导乡镇卫生依据行业的质量指标和技术指标，指导乡镇卫生院建立起基本卫生服务。院建立起基本卫生服务。 三、乡镇卫生院的内部运

30、行机制三、乡镇卫生院的内部运行机制 农村卫生院内部运行机制是指决定着农村农村卫生院内部运行机制是指决定着农村卫生院生产方式、分配方式的各项内部规章制度卫生院生产方式、分配方式的各项内部规章制度以及由这些规章制度的整体运作而形成的内部管以及由这些规章制度的整体运作而形成的内部管理体系。农村卫生院内部运行机制决定其服务能理体系。农村卫生院内部运行机制决定其服务能力。只有坚定不移地改革农村卫生院的内部运行力。只有坚定不移地改革农村卫生院的内部运行机制，才能使乡镇卫生院充满活力。机制，才能使乡镇卫生院充满活力。 （一）农村卫生院内部运行机制改革的背景（一）农村卫生院内部运行机制改革的背景 199819

31、98年全国农村卫生院职工人均日诊疗人次为年全国农村卫生院职工人均日诊疗人次为3.63.6。8 8省省9 9县县201201所卫生院抽样调查的资料表明：职工人均诊所卫生院抽样调查的资料表明：职工人均诊疗人次为疗人次为3.53.5，全国农村卫生院实际开放的，全国农村卫生院实际开放的62.662.6万张床万张床位，使用率仅为位，使用率仅为36.5%36.5%，19981998年全国农村卫生院收支缺年全国农村卫生院收支缺额为额为8 8亿元（含国家补助在内），亿元（含国家补助在内），资源闲置、生存发展资源闲置、生存发展能力缺乏的现状表明了农村卫生院活力严重不足。导致能力缺乏的现状表明了农村卫生院活力严重

32、不足。导致活力不足的原因是大锅饭、铁饭碗的状态没有从根本上活力不足的原因是大锅饭、铁饭碗的状态没有从根本上革除革除，更深层的原因则是卫生院的产权没有明晰，社会更深层的原因则是卫生院的产权没有明晰，社会职能没有界定职能没有界定，由此而导致了各类关系模糊不清，发展，由此而导致了各类关系模糊不清，发展下去必然导致卫生院的混乱与瘫痪。下去必然导致卫生院的混乱与瘫痪。 （二）农村卫生院内部运行机制的两个（二）农村卫生院内部运行机制的两个基本起点基本起点 1 1认清乡镇卫生院的社会职责认清乡镇卫生院的社会职责 乡镇卫生院乡镇卫生院的社会职责是向社区居民提供具有综合性、福利性、的社会职责是向社区居民提供具有

33、综合性、福利性、基础性卫生服务的机构，它的社会价值在于提高社区基础性卫生服务的机构，它的社会价值在于提高社区居民的健康水平。更明确地说，社会之所以要在乡镇居民的健康水平。更明确地说，社会之所以要在乡镇辖区内办一所卫生院，是为了给这一社区内的居民提辖区内办一所卫生院，是为了给这一社区内的居民提供医疗保健服务，而不是仅仅为了给十几个人提供就供医疗保健服务，而不是仅仅为了给十几个人提供就业、提供饭碗。如果说它客观上给一部分人提供了就业、提供饭碗。如果说它客观上给一部分人提供了就业机会，那只能是业机会，那只能是“末末”，“本本”应该是为社区居民应该是为社区居民提 供 综 合 性 、 福 利 性 、 基

34、 础 性 的 卫 生 服 务 。提 供 综 合 性 、 福 利 性 、 基 础 性 的 卫 生 服 务 。“本本”“”“末末”是不能倒置的。如果本末倒置，就会导是不能倒置的。如果本末倒置，就会导致卫生院内部运行机制的扭曲畸变，这种扭曲畸变的致卫生院内部运行机制的扭曲畸变，这种扭曲畸变的运行机制，必然使卫生院失去了它的社会意义运行机制，必然使卫生院失去了它的社会意义. . 2 2认清乡镇卫生院活力认清乡镇卫生院活力 增强活力是乡镇卫增强活力是乡镇卫生院改革的重要任务，认清活力的准确含义应该是推生院改革的重要任务，认清活力的准确含义应该是推进这场改革的起点。对于农村卫生院来说进这场改革的起点。对于

35、农村卫生院来说“活力活力”至至少应包括以下两点：少应包括以下两点：自我生存与发展的能力自我生存与发展的能力；向社区向社区居民提供综合性、福利性、基础性卫生服务的能力居民提供综合性、福利性、基础性卫生服务的能力。只有同时具备以上两方面的能力，才是乡镇卫生院活只有同时具备以上两方面的能力，才是乡镇卫生院活力的完整含义。在通常情况下，前者能够引起关注，力的完整含义。在通常情况下，前者能够引起关注，后者则往往会被忽略，而忽略后者则极容易使乡镇卫后者则往往会被忽略，而忽略后者则极容易使乡镇卫生院偏离正确的发展轨道和方向。生院偏离正确的发展轨道和方向。 （三）农村卫生院内部运行机制改革的（三）农村卫生院内

36、部运行机制改革的基本要点基本要点 1.1.以责权利相对应为基础的院长负责制以责权利相对应为基础的院长负责制 院长院长负责制的核心是负责制的核心是“负责负责”。而对谁负责，负什么样。而对谁负责，负什么样责，怎样才能促进其负责，以及如何评价其负责程责，怎样才能促进其负责，以及如何评价其负责程度，则是院长负责制运行的关键环节。度，则是院长负责制运行的关键环节。 1 1）负责的对象：乡镇卫生院院长应对卫生院）负责的对象：乡镇卫生院院长应对卫生院资产的所有者资产的所有者社区居民负责社区居民负责. .但社区居民不可能但社区居民不可能对院长的责任进行监督评价和奖惩，只能委托社区对院长的责任进行监督评价和奖惩

37、，只能委托社区事务管理者事务管理者地方人民政府，地方人民政府在选地方人民政府，地方人民政府在选任卫生院长并明确其责任后全权委托。任卫生院长并明确其责任后全权委托。 其一，卫生院长直接负责对象是其任命机关其一，卫生院长直接负责对象是其任命机关地方人民政府，卫生地方人民政府，卫生院长对社区居民的负责，是通过履行地方人民政府规定的任期目标而体现院长对社区居民的负责，是通过履行地方人民政府规定的任期目标而体现的；的； 其二，执业者是卫生院长实现其任期目标的基础，而不是院长应予负其二，执业者是卫生院长实现其任期目标的基础，而不是院长应予负责的对象。当然，卫生院长向执业者支付相应的劳动报酬是保证执业者履责

38、的对象。当然，卫生院长向执业者支付相应的劳动报酬是保证执业者履行责任的必要手段，但绝不可以认为卫生院长的负责对象仅仅是院内执业行责任的必要手段，但绝不可以认为卫生院长的负责对象仅仅是院内执业者。者。 2 2）责任的内容：乡镇卫生院基本职责是）责任的内容：乡镇卫生院基本职责是生产卫生服务，它只需要对它所生产的卫生服务生产卫生服务，它只需要对它所生产的卫生服务的质量、数量、品种负责，确保能满足社会的需的质量、数量、品种负责，确保能满足社会的需求。卫生院本身不是卫生福利的提供者，它本来求。卫生院本身不是卫生福利的提供者，它本来不需要对卫生福利的分配负责，它在生产卫生服不需要对卫生福利的分配负责，它在

39、生产卫生服务过程中所消耗的活劳动和物化劳动毫无疑问必务过程中所消耗的活劳动和物化劳动毫无疑问必须得到补偿。救死扶伤，反映的是服务的属性，须得到补偿。救死扶伤，反映的是服务的属性，而不是交换的属性。而不是交换的属性。 2 2以劳动契约关系为基础的用工制度以劳动契约关系为基础的用工制度 卫卫生院与执业者的关系，应该建立在劳动契约基础上生院与执业者的关系，应该建立在劳动契约基础上即执业者向卫生院提供符合要求的技术劳务，卫生即执业者向卫生院提供符合要求的技术劳务，卫生院向执业者支付相对应的报酬。按照技术劳务市场院向执业者支付相对应的报酬。按照技术劳务市场的一般准则，提供必须是对等的，提供的双方必须的一

40、般准则，提供必须是对等的，提供的双方必须是自愿的，这一切都必须以契约的关系确认。只有是自愿的，这一切都必须以契约的关系确认。只有这样，卫生院的大锅饭、铁饭碗弊端才能革除，才这样，卫生院的大锅饭、铁饭碗弊端才能革除，才可能形成真正意义上活力。可能形成真正意义上活力。 用工制度改革可分为用工制度改革可分为人事制度改革和分配制人事制度改革和分配制度改革度改革两个方面：两个方面： 1 1）人事制度改革：乡镇卫生院人事制度改革）人事制度改革：乡镇卫生院人事制度改革着重要解决着重要解决三个问题三个问题。其一是。其一是控制人员总数控制人员总数；其二；其二是是改善人员素质改善人员素质；其三是要；其三是要建立对

41、员工的管理机制建立对员工的管理机制。具体措施是完成三个步骤，实现双层控制具体措施是完成三个步骤，实现双层控制. . 三个步骤是指定编定岗、竞聘上岗、分流转岗。三个步骤是指定编定岗、竞聘上岗、分流转岗。 定编定岗定编定岗是指确定卫生院是指确定卫生院上岗人员总数以及上岗人员总数以及内部岗位设置内部岗位设置。总数的确定要考虑工作量和经济收。总数的确定要考虑工作量和经济收入两个因素。工作量分为可能工作量和实现工作量入两个因素。工作量分为可能工作量和实现工作量两类，两类，“可能工作量可能工作量”是从需方的角度测定既定的是从需方的角度测定既定的社区范围内可能拥有的卫生服务量，可根据乡镇自社区范围内可能拥有

42、的卫生服务量，可根据乡镇自然人口数、地理位置、交通状况以及社区居民人均然人口数、地理位置、交通状况以及社区居民人均收入等因素进行评价。收入等因素进行评价。 竞聘上岗竞聘上岗是指对是指对拟上岗的人员进行理论考试和实践考核拟上岗的人员进行理论考试和实践考核，依据考试，依据考试考核的结果，在编制数的控制线下由卫生院院长择优聘用。需要特别提考核的结果，在编制数的控制线下由卫生院院长择优聘用。需要特别提出的是在竞聘上岗的基础上应不失时机地推行全员聘用制，由卫生院院出的是在竞聘上岗的基础上应不失时机地推行全员聘用制，由卫生院院长与上岗人员签定聘用合同，明确聘用期，规定聘用期内双方的权力和长与上岗人员签定聘

43、用合同，明确聘用期，规定聘用期内双方的权力和义务，逐步按照市场经济中的劳动契约原则构建人事制度。义务，逐步按照市场经济中的劳动契约原则构建人事制度。 分流转岗分流转岗是指对是指对未被聘用的人员做相应的安排未被聘用的人员做相应的安排。可根据不同的情况。可根据不同的情况实行内部退养、下村卫生室、停薪留职等方式处理，对于临时人员和聘实行内部退养、下村卫生室、停薪留职等方式处理，对于临时人员和聘用人员，则应实行解聘。有些地方实行了一次性的买断工龄，只要在法用人员，则应实行解聘。有些地方实行了一次性的买断工龄，只要在法律程序上完善，也是一种值得选择的方式。律程序上完善，也是一种值得选择的方式。 双层控制

44、双层控制是指卫生院长和卫生局从不同是指卫生院长和卫生局从不同层次，以不同方式对卫生院进人在数量、资格层次，以不同方式对卫生院进人在数量、资格等方面建立起有效的控制。等方面建立起有效的控制。 卫生院院长可以根据卫生院的人员编制、卫生院院长可以根据卫生院的人员编制、岗位需要选定应聘对象报卫生局审定，卫生局岗位需要选定应聘对象报卫生局审定，卫生局在核定该卫生院编制情况以及拟聘人员的资格在核定该卫生院编制情况以及拟聘人员的资格后再确定是否允许聘用。后再确定是否允许聘用。 这两层控制都是需要的。卫生院院长的控制体现出这两层控制都是需要的。卫生院院长的控制体现出自主管理自主管理，但由，但由于主观因素或客观

45、因素的作用，卫生院院长并不是始终都能很有效地把于主观因素或客观因素的作用，卫生院院长并不是始终都能很有效地把住进人关，如果仅仅依靠卫生院院长个人的作用，卫生院就有出现人员住进人关，如果仅仅依靠卫生院院长个人的作用，卫生院就有出现人员失控的可能，因此在卫生院院长自主控制的基础上还必须依靠卫生局从失控的可能，因此在卫生院院长自主控制的基础上还必须依靠卫生局从另一个层次上对卫生院进人把关，建立起另一个层次上对卫生院进人把关，建立起主管控制主管控制。只有形成双层控制，。只有形成双层控制，才能才能“逐步建立起宏观调控有力、微观运行富有生机的新机制逐步建立起宏观调控有力、微观运行富有生机的新机制”。 2

46、2）分配制度改革方案：）分配制度改革方案：分配制度分配制度改革主要改革主要是针对现行的工资制度，着重要解决两个关系，即是针对现行的工资制度，着重要解决两个关系，即分分配与积累的关系以及公平与效率的关系配与积累的关系以及公平与效率的关系。 在确定分配与积累关系时应在确定分配与积累关系时应确立以收定支的原确立以收定支的原则则。应确保卫生院的公有资产保值、增值，在此基础。应确保卫生院的公有资产保值、增值，在此基础上确定卫生院职工的分配总额。为了避免挖积累、保上确定卫生院职工的分配总额。为了避免挖积累、保分配现象，可以对员工分配现象，可以对员工实行二次分配实行二次分配，即一部分按月，即一部分按月支付，

47、另一部分待年底根据决算的情况再确定分配的支付，另一部分待年底根据决算的情况再确定分配的额度。要使分配与积累保持恰当的比例。额度。要使分配与积累保持恰当的比例。 在确定公平与效率关系上应确立在确定公平与效率关系上应确立以劳定酬的以劳定酬的原则原则。要注重依据员工的劳动实绩，逐步取消固定。要注重依据员工的劳动实绩，逐步取消固定工资制。目前绝大多数卫生院都实行工资制。目前绝大多数卫生院都实行固定工资和浮固定工资和浮动工资相结合动工资相结合的办法，有大固定、小浮动或小固定、的办法，有大固定、小浮动或小固定、大浮动两种类型，也有一些卫生院实行全固定或全大浮动两种类型，也有一些卫生院实行全固定或全浮动。从

48、实际运行效果看，全固定不利于提高员工浮动。从实际运行效果看，全固定不利于提高员工的工作积极性，容易产生惰性；全浮动则很难兼顾的工作积极性，容易产生惰性；全浮动则很难兼顾一些历史因素，并且往往超越了员工的心理承受力，一些历史因素，并且往往超越了员工的心理承受力，容易激化矛盾。比较适宜的分配模式还是固定工资容易激化矛盾。比较适宜的分配模式还是固定工资与浮动工资相结合，与浮动工资相结合，以固定工资体现公平，浮动工以固定工资体现公平，浮动工资体现效率资体现效率。 分配制度改革必须要与人事制度改革同步进行，分配制度改革必须要与人事制度改革同步进行，并且并且要以人事制度改革为基础要以人事制度改革为基础。当

49、卫生院入不付出时。当卫生院入不付出时, ,仅仅靠压缩对员工的分配、以至于员工的基本生活水平仅仅靠压缩对员工的分配、以至于员工的基本生活水平也难以维持，必然要挫伤其积极性，引发消极怠工，在也难以维持，必然要挫伤其积极性，引发消极怠工，在这种情况下就要考虑裁员，如果人事制度不改革，这种情况下就要考虑裁员，如果人事制度不改革，“铁铁饭碗饭碗”的体制不废除，也就谈不上裁员，这样在分配问的体制不废除，也就谈不上裁员，这样在分配问题上就必然陷入题上就必然陷入两难选择两难选择：或者是挖积累维持分配，：或者是挖积累维持分配，“吃吃”掉卫生院的公有资产，或者是保积累、压分配，掉卫生院的公有资产，或者是保积累、压

50、分配，卫生院处于低效率，死气沉沉。因此只有积极地推进人卫生院处于低效率，死气沉沉。因此只有积极地推进人事制度改革、分配制度的改革才真正有存在空间事制度改革、分配制度的改革才真正有存在空间. . 3 3以消费导向型为基础的经营管理模式以消费导向型为基础的经营管理模式 长期以来，卫生院是沿用长期以来，卫生院是沿用生产导向型生产导向型的经营管的经营管理模式理模式. .乡镇卫生院的服务特点是乡镇卫生院的服务特点是等客上门等客上门，有什么有什么卖什么卖什么，而采用，而采用消费导向型消费导向型，则必须同时要注意送，则必须同时要注意送货上门（开展社区服务和家庭服务），货上门（开展社区服务和家庭服务），需什么

51、卖什需什么卖什么么。只有建立起消费导向型的经营管理模式，乡镇。只有建立起消费导向型的经营管理模式，乡镇卫生院的资源才能够在满足社区居民各种类型和各卫生院的资源才能够在满足社区居民各种类型和各种层次的卫生服务需求过程中充分实现其价值。种层次的卫生服务需求过程中充分实现其价值。 四、农村卫生服务机构的功能定位四、农村卫生服务机构的功能定位 （一）农村卫生服务机构功能定位的概念和意义（一）农村卫生服务机构功能定位的概念和意义 1 1农村卫生服务机构功能定位的基本概念农村卫生服务机构功能定位的基本概念 农村卫生服务机构按纵向层次分类有农村卫生服务机构按纵向层次分类有县级、中心级、县级、中心级、乡镇级、

52、村级乡镇级、村级；按分类服务项目分类有；按分类服务项目分类有医疗、防疫、医疗、防疫、保健保健；按产权结构分类有；按产权结构分类有国有、集体所有、私人所国有、集体所有、私人所有有。这些不同类型的卫生机构在社会职能上有着各。这些不同类型的卫生机构在社会职能上有着各自不同的侧重点。自不同的侧重点。农村卫生服务机构功能定位农村卫生服务机构功能定位就是就是卫生主管机关按照社会的需要，根据不同卫生机构卫生主管机关按照社会的需要，根据不同卫生机构的特点，确定其服务项目和范围，并由此决定着不的特点，确定其服务项目和范围，并由此决定着不同类型卫生机构的发展方向。同类型卫生机构的发展方向。 2 2农村卫生机构功能

53、定位的主要意义农村卫生机构功能定位的主要意义 使使有限的卫生资源得到合理配置、充分利用；使各类有限的卫生资源得到合理配置、充分利用；使各类卫生服务都有确定的提供主体，特别是那些无法依卫生服务都有确定的提供主体，特别是那些无法依靠市场机制建立起来的公共卫生服务、准公共卫生靠市场机制建立起来的公共卫生服务、准公共卫生服务，也有确定的卫生机构负责提供。服务，也有确定的卫生机构负责提供。 3 3根据不同的功能定位，政府采取不同的经根据不同的功能定位，政府采取不同的经济政策济政策, ,对承担公共卫生服务机构，政府将给予对承担公共卫生服务机构，政府将给予全额全额补助补助, ,对承担准公共卫生服务和基本医疗

54、服务的，政对承担准公共卫生服务和基本医疗服务的，政府将给予府将给予部分补助部分补助；对只承担医疗服务的民营机构，；对只承担医疗服务的民营机构，政府政府不予补助不予补助，并将视其营利程度决定是否征收税，并将视其营利程度决定是否征收税费。费。 （二）农村卫生机构功能定位的原则和内容（二）农村卫生机构功能定位的原则和内容 1 1农村卫生机构的功能定位原则农村卫生机构的功能定位原则 1 1）需求兼顾原则）需求兼顾原则： 对不同类型、不同层次的需求对不同类型、不同层次的需求都要充分兼顾，防止偏废。特别是那些无法向服务都要充分兼顾，防止偏废。特别是那些无法向服务对象直接获得经济回报的卫生服务，必需通过功能

55、对象直接获得经济回报的卫生服务，必需通过功能定位，明确提供主体。定位，明确提供主体。 2 2）依法监督原则）依法监督原则： 对超过核定的服务项目可以依对超过核定的服务项目可以依据相关法律法规对其进行行政处罚。依法监督是功据相关法律法规对其进行行政处罚。依法监督是功能定位不可缺少的手段。能定位不可缺少的手段。 3 3）分类管理原则）分类管理原则：在功能定位的基础上必需对承：在功能定位的基础上必需对承担不同职能的卫生机构实行分类管理。担不同职能的卫生机构实行分类管理。 2 2农村卫生机构功能定位的主要内容农村卫生机构功能定位的主要内容 1 1）县级卫生机构）县级卫生机构 （1 1）县医院：全县医疗

56、中心，）县医院：全县医疗中心， （2 2）县防疫站：全县的疾病控制和卫生执法监督）县防疫站：全县的疾病控制和卫生执法监督的的 中心中心 （3 3）县妇幼保健所）县妇幼保健所( (站站) ) （4 4）县卫生进修学校：）县卫生进修学校： （5 5）县中医院：）县中医院： 2 2）中心卫生院）中心卫生院：中心卫生院应该承担三方：中心卫生院应该承担三方面的职能，其一是全面负责所在乡镇的基本医疗服面的职能，其一是全面负责所在乡镇的基本医疗服务、防疫保健服务、公共卫生服务以及相应的卫生务、防疫保健服务、公共卫生服务以及相应的卫生行政管理；其二是成为相邻乡镇的医疗中心，尽可行政管理；其二是成为相邻乡镇的医

57、疗中心，尽可能使农村居民生了大病能够就近获得治疗；其三是能使农村居民生了大病能够就近获得治疗；其三是受县卫生主管机关的委托，对周边乡镇的卫生院的受县卫生主管机关的委托，对周边乡镇的卫生院的管理进行辅导和督察，在确实需要的时候对乡镇卫管理进行辅导和督察，在确实需要的时候对乡镇卫生院实行接管。生院实行接管。 3 3）乡镇卫生院：）乡镇卫生院：乡镇卫生院应该承担三方面的职能，其一是承乡镇卫生院应该承担三方面的职能，其一是承担全乡镇的基本卫生服务，包括医疗、防疫、保健以及其他各项公共担全乡镇的基本卫生服务，包括医疗、防疫、保健以及其他各项公共卫生服务；其二是运用乡村卫生服务管理一体化的模式对村级卫生服

58、卫生服务；其二是运用乡村卫生服务管理一体化的模式对村级卫生服务进行管理；其三是积极参与农村合作医疗制度的运作，配合卫生行务进行管理；其三是积极参与农村合作医疗制度的运作，配合卫生行政监督执法。政监督执法。 4 4）村卫生室：）村卫生室：村卫生室主要承担村民小伤小病的就地治疗，协村卫生室主要承担村民小伤小病的就地治疗，协助乡镇卫生院做好村民的防疫、保健、公共卫生服务，配合开展农村助乡镇卫生院做好村民的防疫、保健、公共卫生服务，配合开展农村社区卫生服务社区卫生服务 五、乡村卫生服务管理一体化五、乡村卫生服务管理一体化 （一）乡村卫生服务管理一体化的背景和概念（一）乡村卫生服务管理一体化的背景和概念

59、 1 1背景背景 7070年代末，随着农村经济体制的变年代末，随着农村经济体制的变革，原先以集体经济为依托的村卫生室相继演变成以革，原先以集体经济为依托的村卫生室相继演变成以营利为目的的私人诊所。这种私人诊所在农村没有确营利为目的的私人诊所。这种私人诊所在农村没有确定的机构对其经营情况进行监管。定的机构对其经营情况进行监管。村级卫生服务质量村级卫生服务质量急剧恶化，庸医劣药在农村泛滥成灾，农村居民的医急剧恶化，庸医劣药在农村泛滥成灾，农村居民的医疗安全和用药安全受到严重威胁，疗安全和用药安全受到严重威胁，加强对村级卫生服加强对村级卫生服务的管理和监督已经成为极其紧迫的社会问题。务的管理和监督已

60、经成为极其紧迫的社会问题。 2 2概念概念 乡村卫生服务管理一体化是县级卫乡村卫生服务管理一体化是县级卫生行政主管机关在乡镇人民政府的支持配合下，依据生行政主管机关在乡镇人民政府的支持配合下，依据区域卫生规划的精神和行业准入制度的原则构建起来区域卫生规划的精神和行业准入制度的原则构建起来的农村卫生服务体系。乡村卫生服务管理一体化的的农村卫生服务体系。乡村卫生服务管理一体化的基基本策略本策略是在加强对乡镇卫生院改革与管理的同时，是在加强对乡镇卫生院改革与管理的同时，建建立起乡镇卫生院对村级卫生组织的有效管理立起乡镇卫生院对村级卫生组织的有效管理。乡村卫。乡村卫生服务管理一体化的预期目标是优化卫生