社区慢病人保健与管理

1、 河北联合大学省级精品课程河北联合大学省级精品课程 社区护理学社区护理学 课程负责人：陈长香课程负责人：陈长香 社区慢病病人社区慢病病人 保健与管理保健与管理主讲人：赵雅宁主讲人：赵雅宁教学目标教学目标n掌握: 慢性病的概念及主要危险因素； 社区慢性病的保健和护理。n熟悉: 慢性病对患者、患者家庭和社会 的影响。n了解: 慢性病目前的发展趋势 Concept of chronic illnessConcept of chronic illnessn平均期望寿命延长、老龄人口增加n疾病谱和生活方式改变 n急性传染病和感染性疾病的发生率和死亡率降低 高血压：高血压：1.61.6亿亿糖尿病：糖尿病：

2、20002000万万血脂异常：血脂异常：1.61.6亿亿超重：超重：2.02.0亿亿肥胖：肥胖：60006000万万脑卒中每年新发脑卒中每年新发150150万万冠心病每年新发冠心病每年新发7575万万恶性肿瘤每年新发恶性肿瘤每年新发180-200180-200万万 n3个个中国人有中国人有1个个死于心血管疾病；死于心血管疾病；n4个个中国人有中国人有1个个死于恶性肿瘤；死于恶性肿瘤；n每每2秒钟秒钟有有1个人个人死于心肌梗塞；死于心肌梗塞；n城市城市20岁以上人口患糖尿病占岁以上人口患糖尿病占6.4；n城市城市肺癌肺癌剧增，成为癌症第一位死因。剧增，成为癌症第一位死因。 现在我国现在我国151

3、5岁岁6464岁的劳动人口中间，慢性岁的劳动人口中间，慢性病的发生率已经达到病的发生率已经达到5252，死亡已经占了死亡已经占了3030. .慢性病包括哪些疾病？n心脑血管病（如高血压、冠心病、脑卒中）n恶性肿瘤n代谢性异常（如糖尿病、血脂异常）n精神异常和精神病n慢性气管炎和肺气肿n吸烟酗酒吸烟酗酒 不健康的饮食不健康的饮食 少活动少活动 环境污染物环境污染物 长期心理压力长期心理压力心脑血管疾病心脑血管疾病 肥胖、糖尿病肥胖、糖尿病 肿瘤肿瘤 慢性肺疾患等慢性肺疾患等长期长期累积累积多多 因因多多 果果潜伏期长潜伏期长 病程长病程长 医疗费用大医疗费用大 缺乏有特效的治愈手段缺乏有特效的治

4、愈手段 病情逐渐发展，临床治疗主要病情逐渐发展，临床治疗主要是控制疾病发展或缓解症状，是控制疾病发展或缓解症状，无法治愈或根治。无法治愈或根治。需要长期性的治疗与管理。很需要长期性的治疗与管理。很多慢性病患者晚期出现并发症多慢性病患者晚期出现并发症后留有不同程度的残障后留有不同程度的残障 。 目前，临床上无特效的治疗方目前，临床上无特效的治疗方法亦无确实有效的特异性预防法亦无确实有效的特异性预防手段如预防的疫苗等。手段如预防的疫苗等。 (一一)按起病情况按起病情况 急发性：起病突然，但病理变化已有相当时间。急发性：起病突然，但病理变化已有相当时间。渐发性：缓慢起病，临床症状出现一段时间后才能确

5、诊。渐发性：缓慢起病，临床症状出现一段时间后才能确诊。（二）按对人产生的影响程度（二）按对人产生的影响程度致命性：进行性进展，且具有生命危险。致命性：进行性进展，且具有生命危险。可能威胁生命：结果难以预料。可能威胁生命：结果难以预料。非致命性：进展较慢，对机体无致命危险。非致命性：进展较慢，对机体无致命危险。8%10%60%其他因素其他因素饮食、运动、吸烟等饮食、运动、吸烟等慢病主要病因慢病主要病因讨论：讨论：还有哪些不良生活方式是会导致慢性病发生？还有哪些不良生活方式是会导致慢性病发生？n空气污染n噪音n水污染健全的社会组织健全的社会组织社会普及教育的程度社会普及教育的程度医疗保健体系医疗保

6、健体系自然环境自然环境社会环境社会环境n个人：升学、就业、恋爱、梦想、奋斗、价值n家庭：经济、代沟、婚丧、赡养、亲子和夫妻关系n工作：压力、进度、绩效、晋升、下岗、退休n人际：应酬、竞争、攻击、嫉妒、礼节、烟酒、宴请 1.对生理及自理能力的影响对生理及自理能力的影响n多种致病原因-营养不良n抵抗力低下-易感染n影响排泄功能-便秘、失禁、尿潴留n长期卧床-压疮、坠积性肺炎、血栓形成等各种并发症n不同程度的压力n忧郁感、无力感n失落感、失控感n隔离感n依赖增强及行为幼稚n情绪不稳定n改变工作性质、缩短工作时间、改变工作责任等n适应良好-继续工作n顺利者及成功人士容易产生悲观厌世的感觉n影响参与社交

7、活动-社交隔离n慢性病容-隐蔽自己的疾病及残缺n导致性格孤僻、情绪低落、失去信心慢性病慢性病 八八损害重损害重要器官要器官劳动能力劳动能力 生活质量生活质量影影 响响1、社会经济负担、社会经济负担 2、对医保完善和福、对医保完善和福 利保障需求迫切利保障需求迫切加加 重重 九九社区慢性病病人的自我健康管理社区慢性病病人的自我健康管理n在服务时间上，要求长期而连续；n在服务地点上，要求以家庭和社区为主；n在服务层面上，要求生物心理社会全方位；n在服务内容上，护理、教育、咨询重于医疗；n在服务方式上，要求护患双方共同参与，强调病人主动和自觉的控制，而不是机械地遵医嘱服用某些药物。慢性病病人对社区卫

8、生服务的需求?社区慢性病病人的自我健康管理社区慢性病病人的自我健康管理 -不了解或不理解药物种类 -不能坚持服药 -不能按时服药 -误服、漏服 -不能自主用药口服药一般在服药时和服药后多喝水。口服药一般在服药时和服药后多喝水。保证药物在体内维持时间和有效的血药浓度，必须注意保证药物在体内维持时间和有效的血药浓度，必须注意合理的用药时间间隔。合理的用药时间间隔。根据不同目标选择运动类型根据不同目标选择运动类型 侧重身体柔韧性的运动锻炼侧重身体柔韧性的运动锻炼 如体操、太极拳等如体操、太极拳等 侧重增强肌力的锻炼侧重增强肌力的锻炼 如杠铃、仰卧起坐等如杠铃、仰卧起坐等 增强机体耐力的锻炼增强机体耐

9、力的锻炼 如慢跑、快走、游泳等如慢跑、快走、游泳等 心律异常：心律异常：休息，记录休息，记录心前区不适：心前区不适：就诊，休息就诊，休息头痛、眩晕、失神、冷汗：头痛、眩晕、失神、冷汗：血压血压运动后疲劳：运动后疲劳：调整活动量调整活动量n备医院专家出诊时间表、电话n根据情况自主选择就诊时间n医院确诊的可选择社区医院继续治疗n诊疗中向医生介绍病情、用药情况某护士通过调查了解某社区：某护士通过调查了解某社区：人群心脑血管疾病人群心脑血管疾病患病率高、死亡率高，社区人群心脑血管疾病死患病率高、死亡率高，社区人群心脑血管疾病死亡率居死因之首。中老年高血压、心脏病、脑卒亡率居死因之首。中老年高血压、心脏

10、病、脑卒中患病顺位分别占中患病顺位分别占2 2、3 3、7 7位，血压位，血压140/90 mmHg140/90 mmHg以上者占以上者占25.2%25.2%；社区人群饮食和营养方式不合理。社区人群饮食和营养方式不合理。社区人均自报日食盐摄入量为社区人均自报日食盐摄入量为8.558.55克，高于克，高于WHOWHO推推荐的食盐日摄量荐的食盐日摄量4 46 6克的标准，其中饱和脂肪与克的标准，其中饱和脂肪与不饱和脂肪的比例为不饱和脂肪的比例为1 11.181.18，脂肪摄入量占总热，脂肪摄入量占总热量摄入的量摄入的36.65%36.65%。社区资料社区资料讨论：作为社区护士如何对社区人群有关高血

11、压的健康指导？你准备采用的方式？类别类别收缩压收缩压（mmHg）舒张压舒张压（mmHg）理想血压理想血压12080正常高限值正常高限值1201398089高血压高血压14090 1级（轻度）级（轻度）1401599099 2级（中度）级（中度）160179100109 3级（重度）级（重度）180110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压14090掌握掌握 高血压的危险分层高血压的危险分层洪昭光谈心血管病防治洪昭光谈心血管病防治20022002年年1010月第一版月第一版 38383939页页防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心20062

12、006年年1 1月月1616日（日（） 致残率高n我国每年新发中风患者200万n其中2/3致死或致残n现有中风患者700万32%32%37%37%22%22%9%9%0 020204040血压正常血压正常1 1级高血压级高血压 2 2级高血压级高血压 3 3级高血压级高血压 致死率高n每年死于高血压和心血管病的患者占总死 亡人数的41%祸从天降！刘先生突发脑溢血忽视高血压！李女士心肌大面积梗死高血压患者的健康管理高血压患者的健康管理 一级预防一级预防 自我监测血压的正确方法自我监测血压的正确方法什么是高血压，高血压的危害什么是高血压，高血压的危害建立健康生活方式建立健康生活方式健健康康教教育育

13、一一般般人人群群提高自我保健能力，定期监测血压提高自我保健能力，定期监测血压掌握掌握 二级预防二级预防 高高 危危人人 群群高高血压血压人人 群群管管理理对象对象掌握掌握二级预防二级预防高血压的危险因素，有针对性的高血压的危险因素，有针对性的行为纠正和生活方式指导行为纠正和生活方式指导 什么是高血压，高血压的危害什么是高血压，高血压的危害健康生活方式，定期监测血压健康生活方式，定期监测血压进行危险因素筛查进行危险因素筛查 高高危危人人群群定期血压监测定期血压监测 进行健康教育进行健康教育 提倡家庭提倡家庭自自测测血压血压，推荐推荐使使用用上臂式电子上臂式电子血压计，正常血压计，正常上限参考值：

14、上限参考值：135/85mmHg135/85mmHg二级预防二级预防建立健康档案，病人分层管理建立健康档案，病人分层管理 高高血血压压人人群群定定 期期 随随 访访进进 行行 健健 康康 教教 育育 其他其他CVDCVD危险因素危险因素和病史和病史血压（血压（mmHgmmHg）1 1级级Sbp140-159Sbp140-159Dbp90-99Dbp90-992 2级级Sbp160-179Sbp160-179Dbp100-109Dbp100-1093 3级级Sbp180Sbp180Dbp110Dbp110 无其它无其它CVDCVD危险因素危险因素低危低危非药物疗法非药物疗法观察数月观察数月中危中

15、危非药物非药物（+ +药物）药物）高危高危药物药物+ +非药物非药物 1-2 1-2个个CVDCVD危险因素危险因素中危中危非药物疗法非药物疗法观察数周观察数周中危中危非药物非药物（+ +药物）药物）很高危很高危药物药物+ +非药物非药物 3 3个危险因素个危险因素 或存在靶器官损害或存在靶器官损害 或糖尿病或糖尿病高危高危药物药物+ +非药物非药物高危高危药物药物+ +非药物非药物很高危很高危药物药物+ +非药物非药物 并存相关合并症并存相关合并症 很高危很高危药物药物+ +非药物非药物很高危很高危药物药物+ +非药物非药物很高危很高危药物药物+ +非药物非药物高血高血压压病人分病人分层层管

16、理管理 项目项目重点管理重点管理一般管理一般管理简单管理简单管理建立健康档案建立健康档案立即立即立即立即立即立即管理间隔管理间隔1 1次次/ /月月1 1次次/ /季季1 1次次/ /年年管理方式管理方式电话和见面电话和见面电话电话发放宣传材料发放宣传材料指导非药物治指导非药物治疗疗每次就诊和随每次就诊和随访交流访交流每次就诊和随每次就诊和随访交流访交流每次就诊和随每次就诊和随访交流访交流药物治疗随访药物治疗随访每次就诊和随每次就诊和随访交流访交流每次就诊和随每次就诊和随访交流访交流每次就诊和随每次就诊和随访交流访交流血压血压每次就诊每次就诊每次就诊每次就诊每次就诊每次就诊家庭自测血压家庭自测

17、血压每天每天每周每周每周每周建议病人至少每年检查建议病人至少每年检查1 1次次血脂、血糖、肾功能、血常规、尿常血脂、血糖、肾功能、血常规、尿常规，心电图规，心电图可选择可选择高血高血压压病人分病人分层层管理管理 高血高血压压管理目管理目标标 健健 康康 教教 育育 内内 容容 高高血血压压人人群群n什么是高血压，高血压的危害，高血什么是高血压，高血压的危害，高血压危险分层的意义，定期监测血压。压危险分层的意义，定期监测血压。 v高血压的危险因素，有针对性的行为纠高血压的危险因素，有针对性的行为纠正和生活方式指导。正和生活方式指导。 v非药物治疗、长期随访治疗和坚持终身非药物治疗、长期随访治疗和

18、坚持终身治疗的必要性治疗的必要性 。v正确认识高血压药物的疗效和副作用；正确认识高血压药物的疗效和副作用；加强病人药物依从性加强病人药物依从性定定 期期 随随 访访 高高血血压压人人群群n随访内容随访内容：密切监测血压及病：密切监测血压及病人的其他危险因素；监测临床人的其他危险因素；监测临床情况的改变以及观察疗效；情况的改变以及观察疗效；v随访间隔随访间隔：根据病人的总危险分层及血：根据病人的总危险分层及血压水平，由医生视具体情况而定，高危压水平，由医生视具体情况而定，高危组每组每1-31-3个月随诊一次，中危及低危组个月随诊一次，中危及低危组每每3-63-6个月随诊一次；治疗个月随诊一次；治

19、疗3 3 月后未达月后未达到降压目标，应增加随诊次数。到降压目标，应增加随诊次数。三级预防三级预防重重度度高高血血压压人人群群 抢救重度高血压病人，预防并发症，抢救重度高血压病人，预防并发症，并进行康复治疗。并进行康复治疗。 高血压患者的健康指导防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心20062006年年1 1月月1616日（日（）防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心20062006年年1 1月月1616日（日（）成人食盐推荐量：56g/天，比较盐的量! 食品名食品名 测定量测定

20、量盐盐 0.50.5小勺小勺酱油酱油 1 1小勺小勺大酱大酱, , 辣椒酱辣椒酱 0.50.5大勺大勺蛋黄酱蛋黄酱 2 2大勺大勺番茄酱番茄酱, , 人造黄油人造黄油, , 黄油黄油 2 2大勺大勺CCEPCCEP项目：项目：高胆固醇与冠心病防治知识手册高胆固醇与冠心病防治知识手册CCEPCCEP项目：项目：高胆固醇与冠心病防治知识手册高胆固醇与冠心病防治知识手册脂肪从哪里来？中国营养学会营养与保健食品分会（脂肪从哪里来？中国营养学会营养与保健食品分会（）洪昭光谈心血管病防治洪昭光谈心血管病防治20022002年年1010月第一版月第一版4949页页洪昭光谈心血管病防治洪昭光谈心血管病防治20

21、022002年年1010月第一版月第一版5252页页活动1:低盐饮食的人应避开的食物？薯薯条条橙橙鱼酱鱼酱生菜生菜鱼类鱼类鱼鱼罐罐头头火腿火腿匹匹萨萨汉汉堡堡热热狗狗酱酱菜菜山野菜山野菜 五花肉五花肉蛋蛋黄黄披披萨萨爆米花爆米花豆腐豆腐冰淇淋冰淇淋沙拉沙拉汉汉堡堡葡萄葡萄 炸炸鸡鸡腿腿豆奶豆奶 饼饼干干活动活动2 2: :低脂饮食的人应避开的饮食？低脂饮食的人应避开的饮食？防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心20062006年年1 1月月1616日（日（）詹姆斯詹姆斯里帕里帕心脏健康之路心脏健康之路20042004年年3 3月第一版月

22、第一版101101页页防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心20062006年年1 1月月1616日（日（）洪昭光谈心血管病防治洪昭光谈心血管病防治20022002年年1010月第一版月第一版 6767页页郭冀珍，介绍常用降压药联合用药的组合（郭冀珍，介绍常用降压药联合用药的组合（ ）郭冀珍，从郭冀珍，从ASCOTASCOT研究看循证医学指导降压联合用药方案（研究看循证医学指导降压联合用药方案（)n利尿剂利尿剂 轻中度高血压，尤其是老年高血压或合并心力衰竭的患者；痛风禁用、糖尿病和高脂血病慎用。双氢氯噻嗪、吲达帕胺。n受体阻滞剂受体阻滞

23、剂 轻中度高血压，尤其是静息状态时心率较快的中青年患者或合并心绞痛者 。房室传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病及外周血管病禁用，胰岛素依赖性糖尿病慎用。药物有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔。 n钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 轻中度高血压，尤其是老年高血压合并稳定性心绞痛时，房室传导阻滞或心衰禁用短效,，优先选择长效制剂，如非洛地平缓释、硝苯地平控释片、氨氯地平。侧肾动脉狭窄，肾功能严重损害（血清肌酐3mg/dL）禁用。 常用降压药物n血管张素转换酶抑制剂（血管张素转换酶抑制剂（ACEIACEI） 轻中度高血压，单用有效率达70%，左室肥厚；心肌梗塞，高血压伴或不伴心衰的心肌梗ACEI可改善预后。常用的ACEI有依那普利、培多普利。妊娠、双侧肾动脉狭窄，肾功能严重损害（血清肌酐3mg/dL）禁用。n血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（